白 萍， 許 雯， 秦尤文， 李 莉

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院檢驗科，上海 200080）

對1例骨髓中原始細(xì)胞比例為10%的急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 病史

患者，女性，66歲。因胸悶、氣促1個月，發(fā)現(xiàn)貧血2周入院。體格檢查：體溫37 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓17/11 kPa，神清，貧血貌，心肺無殊，胸骨輕度壓痛，肝脾肋下未及明顯腫大。

1.2 實驗室檢查

白細(xì)胞計數(shù)53.44×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)1.81×1012/L，血紅蛋白58 g/L，血小板計數(shù)12×109/L。血漿纖維蛋白原1.54 g/L，其余凝血常規(guī)項目正常。乳酸脫氫酶653 U/L，堿性磷酸酶23 U/L，其余項目正常。尿、糞常規(guī)均正常。

1.3 特殊檢查

1.3.1 形態(tài)學(xué)檢查 外周血白細(xì)胞分類：原始細(xì)胞6%，早幼粒細(xì)胞2%，中幼粒細(xì)胞39%，晚幼粒細(xì)胞13%，桿狀核細(xì)胞6%，分葉核細(xì)胞12%，嗜酸性細(xì)胞3%，嗜堿性細(xì)胞2%，淋巴細(xì)胞14%，單核細(xì)胞3%。骨髓涂片檢查：骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，粒細(xì)胞系統(tǒng)增生極度活躍，比例明顯增高，占89%，其中原始細(xì)胞占10%，其余階段細(xì)胞均極度增生，嗜酸性細(xì)胞多見，嗜堿性細(xì)胞可見，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生受抑制，巨核細(xì)胞數(shù)量減少，血小板明顯少見，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分為4分/100N，骨髓涂片提示為慢性粒細(xì)胞白血病加速期可能性大的骨髓象。見圖1。

1.3.2 流式細(xì)胞儀免疫分型 CD45/側(cè)向散射（side scatter，SS）散點(diǎn)圖中細(xì)胞分布情況：CD45/SS散點(diǎn)圖中見部分CD45異常表達(dá)細(xì)胞群。B區(qū)域為淋巴細(xì)胞群，約占0.7%。C區(qū)域為單核細(xì)胞群，約占0.2%。D區(qū)域為粒細(xì)胞群，約占88.1%。E區(qū)域中細(xì)胞群CD45弱表達(dá)，SS較低，約占6.0%，見圖2。CD11b+41.3%，CD117+51.4%，CD13+51.2%，CD33+93.5%，CD34+60.2%，CD56+86.8%，HLA-DR+72.7%，CD34+CD33+65.8%，CD34+CD13+38.8%，CD34+DR+58.6%，CD34+CD117+57.4%，CD34+CD56+58.9%。

1.3.3 染色體 R顯帶核型分析未見分裂相。BCR-ABL融合基因定量檢測：BCR-ABL融合基因拷貝數(shù)低于檢測限，內(nèi)參拷貝數(shù)為418 480.4，BCR-ABL融合基因/內(nèi)參低于檢測限。白血病相關(guān)融合基因檢測：AML1-ETO融合基因陽性，其余基因均為陰性。見圖3。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查最終確診為AML（AML1-ETO融合基因陽性），經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

圖2 CD45/SS散點(diǎn)圖

圖3 熒光原位雜交示骨髓AML1-ETO融合基因陽性

2 討論

回顧分析本病例，法美英（French-American-British，F(xiàn)AB）形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性髓系白血病的診斷上，首先強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)在于原始細(xì)胞的比例，原始細(xì)胞占所有有核細(xì)胞的比例必須＞30%才能診斷為急性白血病，而本病例的原始細(xì)胞比例只占10%，所以從FAB的診斷思路首先會考慮骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS），但本病例骨髓細(xì)胞增生極度活躍，尤其粒細(xì)胞系統(tǒng)增生極度活躍，各階段粒細(xì)胞均增生，細(xì)胞分化較好，病態(tài)造血不是很明顯，嗜酸性細(xì)胞多見，嗜堿性細(xì)胞可見，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生減少，未見明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯減低，這些表現(xiàn)不符合MDS的形態(tài)學(xué)特征，反而細(xì)胞分布有慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myelognous leukemia，CML）特點(diǎn)[1]，與典型CML不太符合的是巨核細(xì)胞和血小板均減少，當(dāng)時考慮可能是原始細(xì)胞比例增高，疾病進(jìn)展至加速期所至（我們在工作中碰到過首診即表現(xiàn)為CML進(jìn)展到加速期的病例），所以骨髓形態(tài)學(xué)報告提示CML加速期可能性大。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分型診斷標(biāo)準(zhǔn)把AML分為4個大類：（1）伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML；（2）伴有多系病態(tài)造血AML；（3）治療相關(guān)性AML和MDS被確認(rèn)為獨(dú)特的AML亞群；（4）不做分類的AML。本病例流式細(xì)胞術(shù)結(jié)果顯示約有6.0%的細(xì)胞疑為原幼細(xì)胞，有CD34+、CD117+、CD13+等髓系相關(guān)抗原表達(dá)；分子生物學(xué)結(jié)果顯示AML1-ETO融合基因陽性。按WHO分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病例最終確診為伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML。AML1/ETO融合基因與形態(tài)學(xué)AML（FAB分型）有一定的關(guān)聯(lián)性。有研究表明，在AML1/ETO融合基因陽性的AML中，AML-M2占90%以上，其他依次分別是AML-M4、AML-M1，也可以是AML-M5等[2]，AML-M2中的大多數(shù)病例多為AML-M2b，形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為異常的中幼粒細(xì)胞比例增高，而本例病例卻不具備此形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。不同的疾病可以有相似的形態(tài)學(xué)改變，但在AML1/ETO融合基因陽性且BCR-ABL融合基因陰性的病例中，與CML有相似形態(tài)學(xué)改變的病例未見報道，這也正是本病例骨髓形態(tài)學(xué)的特殊之處。

目前，國內(nèi)檢驗界就全面采用WHO對于急性白血病的MICM分類方法，還是依然使用FAB分型，或者二者混用，仍存在一定的分歧。本病例就是1例典型的采用WHO的MICM分類方法確診的具有重現(xiàn)性遺傳學(xué)表現(xiàn)的急性白血病，與其采用FAB形態(tài)學(xué)診斷存在一定的出入。MICM是基于形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的綜合診斷體系，可以反映疾病的生物學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制。目前，隨著靶向治療的不斷開展，AML的治療越來越個性化，MICM除了提供明確診斷外，更是把預(yù)后分層提高到了一個新的高度。本病例的原始細(xì)胞只占10%，也可能隨著時間的推移患者的原始細(xì)胞會＞30%，達(dá)到FAB分型診斷急性白血病的標(biāo)準(zhǔn)，但可能會延誤治療。若以WHO的MICM分類方法，檢測到有重現(xiàn)遺傳學(xué)表現(xiàn)的患者，即使原始細(xì)胞不到20%，也可以診斷為急性白血病，這樣就可以做到及早明確診斷，盡早干預(yù)，以達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。這一病例還提示臨床醫(yī)師，血液腫瘤的最終診斷是綜合診斷，鑒于我國國情，血液病相關(guān)的醫(yī)學(xué)實驗室很多是條塊分割的，每個實驗室可能只看到檢查結(jié)果的一個點(diǎn)或一條線，所以最好等全部信息匯總后再作綜合診斷。

[1]張之南，沈悌. 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 3版. 北京：科學(xué)出版社，2007 ：134-135.

[2] 蔣俊煌，林素霞，嚴(yán)俊，等. AML1/ETO陽性急性髓系白血病的生物學(xué)特征及預(yù)后分析[J]. 白血病·淋巴瘤，2015，24（5）：298-301.