李 賀，張凱華，楊家慧，張慧珊，張 明，李金澤，劉 偉

（河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院免疫教研室，河北石家莊050017）

0 引言

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1.0%～1.5%，且近年的發(fā)病率逐步升高。最初臨床表現(xiàn)為無痛性的甲狀腺結節(jié)，而一般良、惡性結節(jié)的癥狀和體征無明顯區(qū)別，極易誤診。雖然通過臨床觸診、超聲、核素顯像及細針穿刺細胞活檢等方法綜合評價，在一定程度上可以提高診斷的準確性，但能否早期確診從而使患者進行早期治療并估計預后仍是目前存在的主要問題。本文將標志物歸為三類：蛋白質類、基因類、其他，并對最新研究的幾種甲狀腺癌標志物進行闡述，旨在為甲狀腺癌的術前判斷和預后治療提供一定依據，并為靶向治療的發(fā)展提供方向。

1 蛋白質類甲狀腺癌標志物

表1 甲狀腺功能的生物標記物之間的關系和自身免疫甲狀腺癌的風險［2］

表2 甲狀腺功能之間的關系／自身免疫生物標記和甲狀腺癌的風險，存在TPOAb分層［2］

1.2 端粒酶與端粒酶反轉錄酶端粒酶（telomer?ase）是能以自身RNA為模板，催化延長端粒末端的核糖核蛋白從而維持細胞分裂時染色體穩(wěn)定性的一種反轉錄酶，其激活、表達與細胞的無限增殖密切相關。 朱國獻等［3］采用 TRAP（telomefic repeat amplica?tion protocal）法檢測了73例不同類型甲狀腺組織的端粒酶活性，發(fā)現(xiàn)良惡性組織的端粒酶活性率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。端粒酶是鑒別甲狀腺腫瘤良惡性的理想標記物，尤其是對于鑒別濾泡性腺瘤（follicular adenoma，F(xiàn)A）和甲狀腺濾泡癌（follicular carcinoma of thyroid，F(xiàn)TC）。 Khorobrykh 等［4］對甲狀腺結節(jié)進行術前細針穿刺細胞學檢查（fine?needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）來檢測端粒酶活性，亦發(fā)現(xiàn)在惡性甲狀腺組織標本中端粒酶活性顯著增高，故認為對甲狀腺組織進行術前FNAB來檢測端粒酶活性是提高甲狀腺結節(jié)術前診斷準確率的有效手段。但Nagasaka等［5］在體外實驗中發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，HTG）呈濃度依賴性地抑制端粒酶的活性，認為甲狀腺活檢標本中甲狀腺濾泡細胞中的HTG可能會影響端粒酶活性的檢測，而由HTG引起的端粒酶活性減少可能減慢腫瘤細胞（tumor cell，TC）尤其是高分化的TC的進展，降低其惡性程度。因此，在檢測活檢組織中端粒酶活性鑒別甲狀腺組織良惡性及評估預后時，需注意有無影響端粒酶活性的因素存在，對于TC患者的HTG水平是否應嚴格控制，體內HTG水平對于端粒酶活性及腫瘤預后的影響則需更進一步的探索。端粒酶反轉錄酶（human telomerase reverse tran?scfiptase，hTERT）是端粒酶的活性催化亞單位，激活hTERT可導致端粒酶的活化，進而使得腫瘤細胞可以長期生存。資料［6］表明hTERT相關蛋白的激活是TC重要的易感因素，Ito等利用免疫組化研究了166例甲狀腺腫瘤組織的hTERT表達，發(fā)現(xiàn)FTC高表達HTERT的百分比（39.2%）明顯高于 FA（9.8%），故 Ito 等認為檢測hTERT的表達有助于FTC與FA的鑒別診斷，其特異性和陽性預測值分別高達90.2%和83.3%，但其靈敏度和陰性預測值則較低，且hTERT的檢測是否適用于術前診斷的細針穿刺活檢標本尚不清楚。此外，Capezzone等［7］研究發(fā)現(xiàn)家族性 PTC患者比散發(fā)性PTC患者 hTERT mRNA的表達顯著增加（P＜0.0001），特別是在家族的后代，這說明存在 hTERT擴增的患者更需警惕家族遺傳傾向。

1.3 基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）MMP是蛋白水解酶，在惡性腫瘤的侵襲和轉移中扮演著重要角色。根據作用底物的不同，MMP可分為膠原酶、明膠酶、基質溶解酶、膜型MMP（MT?MMP）和其他基質金屬蛋白酶類。Mizrachi等［8］通過回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)基質金屬蛋白酶1（MMP?1）在侵襲性高分化型甲狀腺癌（well differentiated thyroid carcinoma，WDTC）的表達與喉入侵、腫瘤多灶性、局部及遠處轉移均有相關性，可作為WDTC的一個預后和是否需要更積極手術治療的指標。Cavalheiro等［8］通過免疫組化染色發(fā)現(xiàn)基質金屬蛋白酶 2（MMP?2）、基質金屬蛋白酶9（MMP?9）在轉移性甲狀腺腫瘤細胞（thyroid tumor cell，PTC）較無遠處轉移的PTC中有過度表達，表明其可作為PTC遠處轉移診斷的標志。國內文獻［10］亦有類似報道 MTI?MMP是一個與腫瘤患者的預后效果有關的酶，Cavalheiro等對原發(fā)甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）腫瘤組織進行MT1?MMP的免疫組化染色，結果發(fā)現(xiàn)染色細胞的比例及染色強度與患者首次手術后治愈生存率存在關聯(lián)，據此得出MT1?MMP在原發(fā)MTC標本的免疫染色對于MTC患者預后的預測是一個新的補充指標。

1.4 Ki?67Ki?67 是人類增殖細胞核中普遍存在的標記性抗原，被廣泛用作判斷腫瘤細胞增殖活性的指標。Pujani等［11］對100例甲狀腺腫瘤進行研究，評估Ki?67在甲狀腺良惡性腫瘤，尤其是FA與FTC鑒別中的作用。結果顯示Ki?67標記指數（labeling index，LI）從良性甲狀腺結節(jié)到惡性甲狀腺腫瘤呈逐漸上升趨勢，且 Ki?67 LI在結節(jié)性甲狀腺腫瘤與PTC、FA與FTC之間，差異有統(tǒng)計學意義。提示Ki?67在區(qū)分甲狀腺良惡性腫瘤尤其是鑒別FA與FTC中具有參考價值。Ito等［6］對371例PTC進行免疫組化染色，評價Ki?67 LI與PTC生物學行為間的關系，研究發(fā)現(xiàn)Ki?67 LI與PTC患者的年齡、甲狀腺外侵犯及遠處轉移相關，且與LI低的患者相比，LI高的患者無病生存率（disease?free survival rate，DFS）及病因特異性生存率（etiological specific survival rate，CSS）均降低，故認為評估Ki?67在原發(fā)灶的LI可以預測PTC患者的DFS和CSS。Sofiadis等［12］也認為術前FNAB結合評估Ki?67 LI能夠提高傳統(tǒng)的甲狀腺結節(jié)的細胞學分析診斷準確率，并有助于TC的預后信息評估。因此，作為一種增殖相關標記物，Ki?67在鑒別甲狀腺良惡性腫瘤中有較高的價值，有利于提高臨床甲狀腺結節(jié)診斷的準確率；而在TC尤其是PTC的預后評估中Ki?67亦具有預測價值，對于免疫組化結果提示Ki?67 LI較高的甲狀腺腫瘤患者，其發(fā)生外侵犯及遠處轉移的風險指數更高，更容易進展，預后也更差。但也有學者提出雖然Ki?67在甲狀腺惡性腫瘤中增殖活性升高，但升高幅度不顯著，在實際使用中尚存在一定局限性［9，11］。

2 基因檢測標志物

2.1 CD147CD147為細胞外基質金屬酶誘導因子（extracellular matrix metalloproteinase inducer，EMM?PRIN），在腫瘤進展、侵襲和轉移中也發(fā)揮至關重要的作用。Aratake等［14］應用免疫組化染色測定了CD147在不同分化程度的細針穿刺PTC標本中的表達譜，結果表明，隨著腫瘤形態(tài)從分化良好PTC至未分化PTC的變換，CD147表達強度逐漸增強。故認為CD147的表達與TC的分化程度顯著相關，可作為評估TC分化的一個新標準，也證實使用細針穿刺標本測定CD147表達的可行性。同時國內學者亦研究［10］發(fā)現(xiàn)CD147在腫瘤包膜不完整的PTC中的免疫組化表達水平明顯高于包膜完整者，在有淋巴結轉移患者中表達水平明顯高于無淋巴結轉移者（P＜0.05）。可見，MMP及其誘導因子指標的檢測在輔助TC的診斷、判斷有無遠處轉移、手術評估及預后評估方面均有較高的應用價值。尤其對于存在隱匿淋巴結轉移（即臨床未觸及腫大淋巴結）的PTC類型，在術前FNAB 聯(lián)合檢測 MMP?1、MMP?2、MMP?9 及 CD147 的表達，可在術前預測腫瘤轉移浸潤情況，為臨床手術術式的選擇及術后的進一步治療提供依據。

2.2 CD15和HBME?1PTC是最常見的甲狀腺癌變。在一般類型甲狀腺癌患者中，對乳頭狀癌的細胞學檢測并不困難，細針吸出術是一種有效的術前檢測手段。然而在區(qū)分乳頭狀甲狀腺癌的濾泡變異體時，由于與其他濾泡損害的相似性和典型中心特征的不完全性，這種特征通常并不有效。因此，我們調查了在乳頭狀甲狀腺癌細胞變異體的細胞樣本中乳頭狀癌標記物的免疫組化表達，并分析了它們的效用［15］。通過對來自甲狀腺乳頭癌的50個細胞樣本進行切片免疫學分析檢查，得到HBME?1和CD15的免疫反應性，包括13例變異乳頭狀甲狀腺癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma，F(xiàn)VPTC）。乳頭狀甲狀腺癌細胞變異體HBME?1的敏感性和特異性是92和89，它們各自的CD15表達分別為23和100?？偠灾琀BME?1在細胞學樣本中是乳頭狀癌的一個敏感性標記，包括普通類型和乳頭狀癌細胞變異體兩種類型［13］。 因 此，在 細 針 抽 吸 （ fine?needle aspiration，F(xiàn)NA）細胞學中使用HBME?1的免疫細胞化學會導致FVPTC的假陰性診斷率的下降。盡管在敏感性方面CD15對于診斷乳頭狀癌細胞變異體不是那么準確，但它在甲狀腺癌變的定義性診斷方面將會提供很好的準確度，包括檢測過HBME?1后對于乳頭狀癌細胞的診斷作用［15－16］。

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2.3 TRβ研究［17］顯示，幾種類型的人類癌癥和體細胞突變的甲狀腺激素受體β（thyroid hormone receptor β，TRβ）之間有密切聯(lián)系，TRβ 表達減少是由于THRB基因的表觀遺傳失活和／或刪除。這些觀察表明，TRβ可能有腫瘤抑制作用。然而，TRβ可以抑制腫瘤發(fā)生的機制尚不清楚。我們使用了人類甲狀腺濾泡癌細胞（ftc?133 和 ftc?236 細胞）來闡明THRB基因的功能表達如何影響腫瘤發(fā)生。研究中使THRB基因在FTC細胞中穩(wěn)定表達，并且評估TRβ對癌癥細胞增殖、遷移，細胞研究和異種移植腫瘤的生長模型的影響。FTC?133細胞表達了TRβ，與沒有TRβ的控制細胞 FTC相比，通過抑制 AKT?mTOR?p70 S6K途徑可以減少癌癥細胞增殖和阻礙腫瘤細胞的遷移。ftc?133和 ftc?236細胞中表達的TRβ導致異種移植模型中腫瘤生長減少。重要的是，與沒有TRβ的FTC細胞相比，TRβ的FTC腫瘤細胞中新血管形成被顯著抑制。血管形成的減少是由于在FTC細胞表達TRβ從而使血管內皮生長因子下調。這些發(fā)現(xiàn)表明TRβ作為腫瘤抑制基因通過在FTC細胞中下調AKT?mTOR?p70 S6K途徑和減少血管內皮生長因子的表達而發(fā)揮作用的。目前的結果提出了這樣一種可能性：TRβ可以被認為是一個甲狀腺癌的潛在的治療目標［17－18］。

2.4 PDE5研究［19］表明在正常組織中存在PDE的轉錄表達，通過對PDE5基因和蛋白分別在兩個不同階段的PTC的PCR分析和蛋白質印跡法（Western blot）檢測，發(fā)現(xiàn)在腫瘤與非腫瘤組織中PDE5A水平較高。此外，所有腫瘤組織中高水平表達PDE5甲狀腺球蛋白［19］。研究表明，特異性利用PDE5抑制劑可能對于PTC的治療有一定效果。

3 其他特殊標志物

3.1 IMP3IMP3是胰島素樣生長因子Ⅱ類Mrna結合蛋白家族中的成員，在許多器官的癌變以及惡性黑色素瘤和一些肉瘤的診斷中具有提示性意義。有假設說它也許是惡變的標記物［20］。一些前沿的研究結果表明IMP3在區(qū)分良惡性甲狀腺腫瘤方面具有潛在使用價值。研究人員發(fā)現(xiàn)92例甲狀腺損害中，包括22例結節(jié)性增生，14例濾泡腺癌，9例濾泡癌，37例乳頭狀瘤（15例濾泡變異體），3例高分化癌?未分化癌，4例低分化癌和未分化癌［21］。免疫組化方面，IMP3在細胞質中的表達是通過半定量染色以及在每個試驗中獲得的免疫組化數據的程度和強度來評價的。大于2的數據被認為是染色呈陽性。數據表明IMP3在區(qū)分增生性損害和腫瘤性損害方面是有效的，但不能將良性腫瘤與惡性腫瘤區(qū)分出來［21］。

3.2 Trop?1Trop?1 是保守增長的刺激分子是腫瘤發(fā)展早期階段的標志。Trop?1證明了保守與平行結構和啟動子區(qū)域基因表達模式（其在小腸和結腸高表達；在前列腺癌低表達，在甲狀腺、唾液腺、乳腺癌、腎、肺、肝、脾，皮膚和胃均是低表達，在心、肌肉和大腦均沒有表達）。不同組織的祖細胞都表達Trop?1。因此，在腫瘤發(fā)展的各個階段分析了體外和體內Trop?1 的表達和功能作用。 研究［22］結果顯示，Trop?1表達在腫瘤發(fā)展的早期階段，有顯著的表達。

3.3 降鈣素降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，是MTC較敏感且特異的腫瘤標記物。目前臨床多采用的血清基礎水平降鈣素的測定是比較肯定的對MTC高度特異性的診斷方法，但在甲狀腺結節(jié)患者中常規(guī)進行五肽胃泌素興奮后的降鈣素水平測定尚存在爭議。Herrmann等［23］對1007例甲狀腺結節(jié)進行血清基礎水平降鈣素的測定，對其中降鈣素水平≥10 pg／mL而＜100 pg／mL的患者進行五肽胃泌素興奮試驗，結果發(fā)現(xiàn)進行興奮試驗后降鈣素水平升高的患者中有0.2%被組織學確診為MTC，故認為結合檢測血清基礎水平降鈣素和五肽胃泌素興奮試驗有利于提高MTC早期診斷的敏感度。此外，Bugalho等［24］評估了血清降鈣素測定與FNAB在MTC術前診斷的價值，發(fā)現(xiàn)前者較后者敏感性更高。降鈣素水平還與腫瘤負荷存在一定相關性，可用于監(jiān)測MTC術后患者體內的腫瘤負荷情況。因此，血清降鈣素水平不僅可作為MTC術前較靈敏特異的診斷指標，還可作為監(jiān)控 MTC術后有無復發(fā)的指標。但也有報道［25］提到MTC患者術前血清降鈣素水平正常，免疫組化標記卻提示彌漫強陽性染色，降鈣素在患者血清和腫瘤組織間的表達水平存在較大的差異，故在沒有足夠證據的情況下，測定血清降鈣素水平的同時仍需選擇更多明確的指標來提高MTC診斷及預后的準確率。此外，與TC發(fā)生發(fā)展相關的其他腫瘤標記物還有很多，如結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）、轉鐵蛋白受體（cluster of differ?entiation 71，CD71）、間皮瘤相關抗體（the mesothelial cell?associated antibody，HBME?1）、金屬硫蛋白（met?allothionein，MT）、細胞周期蛋白（cyclin）D1等。

4 結語

近幾年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸上升，且趨向年輕化，甲狀腺結節(jié)良惡性的判斷尤為重要，早發(fā)現(xiàn)早治療對獲得更好的預后效果具有重要意義。甲狀腺癌標志物的發(fā)展為這一目標提供了可能，這些標志物在區(qū)分甲狀腺良惡性病變、術前預測甲狀腺腫瘤轉移浸潤情況、判斷甲狀腺癌預后等方面均有重要作用。另外，目前甲狀腺癌的惡性分層和復發(fā)風險分層對于甲狀腺癌患者的治療和預后有重大意義，通過統(tǒng)計和檢測標志物在不同惡性度的甲狀腺癌中的表達水平也可幫助臨床診斷以及評估復發(fā)風險。

這些標志物的發(fā)現(xiàn)為甲狀腺疾病的治療提供了新思路，相信在不遠的未來，通過對這些標志物的進一步研究，將會尋找到更多更好的方法，取得歷史性的新突破。

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