王曉寧 何天倫 耿夢(mèng)杰 宋渝丹 趙飛 何廣學(xué)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，主要引起肺部的病變，但也可感染其他部位。結(jié)核病的傳播主要是通過肺結(jié)核患者咳嗽或打噴嚏等噴出飛沫核傳染給其他人。目前，結(jié)核病仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病之一，每年感染結(jié)核分枝桿菌者中有5%～15%將成為結(jié)核病患者，而中國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)核病的研究表明，醫(yī)務(wù)人員是結(jié)核分枝桿菌感染的主要人群之一[2-8]。為此，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制策略，并建議從組織管理控制、環(huán)境和工程控制、個(gè)人防護(hù)三方面進(jìn)行[9]。隨后，我國(guó)于2010年和2012年分別發(fā)布了《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》[10]和《中國(guó)結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》[11]，以指導(dǎo)全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核感染控制工作；并制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制評(píng)價(jià)表》，用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)感染控制措施的實(shí)施。本研究在進(jìn)一步了解我國(guó)各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)管理措施的實(shí)施現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，應(yīng)用主成分分析方法找出管理措施的主成分指標(biāo)，形成綜合評(píng)價(jià)模型，以方便我國(guó)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制工作的評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步制定感染控制措施提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場(chǎng)和對(duì)象

根據(jù)各省結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作現(xiàn)狀、人力資源情況、課題合作意愿、東中西部經(jīng)濟(jì)條件等，于2013年2—10月在全國(guó)東、中、西部地區(qū)采用目的抽樣和典型抽樣相結(jié)合的方式，在每個(gè)地區(qū)抽取4個(gè)省，共12省；每個(gè)省抽取3個(gè)市，共36個(gè)市；每個(gè)市抽取4個(gè)縣，共144個(gè)縣。在每個(gè)省抽取至少1個(gè)省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，在每個(gè)市抽取至少1個(gè)市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，在每個(gè)縣抽取至少1個(gè)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，共抽取212家結(jié)防機(jī)構(gòu)，其中13家省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，47家市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和152家縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)；調(diào)查機(jī)構(gòu)的類別以隸屬疾病預(yù)防控制中心的結(jié)防所、定點(diǎn)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和獨(dú)立結(jié)防所較多，分別為104家、36家、40家和26家；對(duì)其結(jié)核病門診、實(shí)驗(yàn)室的結(jié)核感染控制中管理措施的實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

二、調(diào)查內(nèi)容和方法

使用中國(guó)疾病預(yù)防控制中心設(shè)計(jì)的《結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制調(diào)查表》，采用現(xiàn)場(chǎng)觀察和現(xiàn)場(chǎng)詢問的方法收集各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染控制管理措施的實(shí)施情況，包括早發(fā)現(xiàn)早診治措施、隔離措施、宣傳教育等方面。

三、數(shù)據(jù)整理和分析

由經(jīng)過培訓(xùn)的錄入員使用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入。使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、主成分分析。χ2檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染管理措施的實(shí)施情況

所有被調(diào)查機(jī)構(gòu)在結(jié)核病門診均在提供結(jié)核感染控制宣傳資料、為就診者在就診前進(jìn)行常規(guī)咳嗽篩查和實(shí)驗(yàn)室優(yōu)先收治疑似傳染性肺結(jié)核患者標(biāo)本這三個(gè)措施方面實(shí)施率較高，被調(diào)查機(jī)構(gòu)總的實(shí)施率分別為88.2%、85.4%和84.9%。在咳嗽患者排隊(duì)就診時(shí)門診有單獨(dú)的候診區(qū)和門診放置帶蓋痰盂措施方面，被調(diào)查機(jī)構(gòu)總的實(shí)施率僅為54.2%和47.6%。在門診將結(jié)核病患者與其他患者分開的措施方面，省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的實(shí)施機(jī)構(gòu)數(shù)分別占各級(jí)機(jī)構(gòu)總數(shù)的100.0%、87.2%和69.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.226，P=0.006)(表1)。

二、結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染管理措施指標(biāo)的主成分分析

對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染控制工作中管理措施的14項(xiàng)主要指標(biāo)進(jìn)行主成分分析，結(jié)果顯示，各指標(biāo)之間均為正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)性不強(qiáng)(表2)。根據(jù)累計(jì)貢獻(xiàn)率≥70%的原則提取出7個(gè)主成分來代表大部分指標(biāo)的信息。因子1特征值為3.563，方差貢獻(xiàn)率為25.452%；其次為因子2的特征值為1.642，方差貢獻(xiàn)率為11.729%；因子3特征值為1.241，方差貢獻(xiàn)率為8.867%，前3個(gè)因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為46.048%(表3)。

因子1(F1)主成分在X4(咳嗽患者與其他患者分開)、X2(門診結(jié)核病可疑者優(yōu)先就診)、X6(咳嗽患者排隊(duì)就診時(shí)門診有單獨(dú)的候診區(qū))的因子載荷較大，故可反映門診的早診早治、隔離措施的影響，這些措施之間都呈正相關(guān)，即相互促進(jìn)，稱為門診對(duì)就診者的隔離和優(yōu)先就診綜合因子；因子2(F2)主成分在X5(門診將結(jié)核病患者與其他患者分開)、X12(門診給就診者提供紙巾或醫(yī)用外科口罩)的因子載荷較大，故可反映門診對(duì)患者進(jìn)行隔離措施的影響，稱為門診對(duì)患者早隔離措施因子；因子3(F3)在X7(就診者在門診佩戴醫(yī)用外科口罩)的因子載荷較大，故可稱為就診者自我隔離措施因子；因子4(F4)主要反映X9(結(jié)核感染控制的健康教育活動(dòng))的影響，可稱為門診健康教育宣傳措施因子；因子5(F5)主要反映X3(實(shí)驗(yàn)室優(yōu)先收治疑似傳染性肺結(jié)核患者標(biāo)本)的影響，稱為實(shí)驗(yàn)室對(duì)傳染性患者優(yōu)先收取標(biāo)本因子；因子6(F6)主要反映X14(門診放置帶蓋痰盂)的影響，稱為門診放置帶蓋痰盂因子；因子7(F7)主要反映X8(門診在遠(yuǎn)離工作區(qū)有指定的收集痰標(biāo)本的區(qū)域)的影響，稱為門診有指定留痰區(qū)域因子(表4)。這7個(gè)主成分因子的表達(dá)式分別為：

表1 各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)中結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染控制管理措施的實(shí)施情況

注括號(hào)外數(shù)值為“實(shí)施門診或?qū)嶒?yàn)室管理控制措施的機(jī)構(gòu)數(shù)(家)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“各級(jí)機(jī)構(gòu)的(總)實(shí)施率(%)”

表2 各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染管理措施各指標(biāo)間的相關(guān)系數(shù)

表3 各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染管理措施的各主成分的特征值

F1=0.518X1+0.586X2+0.519X3+0.611X4+0.519X5+0.572X6+0.420X7+0.504X8+0.320X9+0.556X10+0.569X11+0.445X12+0.468X13+0.359X14

F2=0.071X1-0.192X2-0.122X3-0.488X4-0.556X5-0.352X6+0.480X7-0.122X8+0.163X9+0.459X10+0.156X11+0.541X12+0.339X13-0.022X14

F3=-0.256X1-0.028X2-0.282X3+0.181X4+0.098X5+0.190X6+0.554X7-0.003X8-0.198X9-0.326X10-0.320X11+0.476X12-0.283X13+0.393X14

F4=-0.193X1-0.148X2-0.198X3+0.044X4+0.174X5+0.007X6-0.011X7+0.028X8+0.749X9-0.205X10-0.350X11-0.109X12+0.524X13+0.102X14

F5=-0.123X1+0.560X2+0.616X3-0.187X4-0.148X5-0.103X6+0.136X7-0.144X8+0.127X9-0.280X10-0.310X11+0.106X12-0.018X13-0.181X14

F6=0.506X1-0.046X2+0.130X3+0.025X4-0.282X5-0.171X6-0.164X7-0.069X8+0.160X9-0.096X10-0.136X11-0.086X12-0.185X13+0.653X14

F7=-0.019X1-0.042X2+0.022X3-0.260X4-0.243X5+0.134X6-0.069X7+0.792X8-0.072X9-0.181X10-0.062X11+0.006X12+0.036X13+0.003X14

表4 各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染管理控制措施各主成分因子載荷矩陣

根據(jù)7個(gè)主成分F1、F2、F3、F4、F5、F6和F7與其方差貢獻(xiàn)率，可以構(gòu)建出結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染控制的管理措施綜合評(píng)價(jià)模型Z，Z是主成分F1、F2、F3、F4、F5、F6和F7的線性組合，即：Z=0.2545F1+0.1173F2+0.0887F3+0.0823F4+0.0750F5+0.0670F6+0.0588F7。

討 論

國(guó)內(nèi)已開展了一些關(guān)于結(jié)防機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的結(jié)核病感染控制實(shí)施現(xiàn)狀的研究[13-16]，但調(diào)查樣本較小，而本研究是國(guó)內(nèi)一次大樣本的關(guān)于各類、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染控制的管理措施實(shí)施情況的研究。此外，由于國(guó)內(nèi)各地結(jié)防模式的不同，本研究的研究對(duì)象包含各種模式下的結(jié)防機(jī)構(gòu)，包括疾病預(yù)防控制中心內(nèi)設(shè)的結(jié)防所、獨(dú)立結(jié)防所、結(jié)核病醫(yī)院、專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院等。

多項(xiàng)研究表明，醫(yī)務(wù)人員是結(jié)核分枝桿菌感染的高發(fā)人群[17-19],實(shí)施結(jié)核感染控制工作能有效防止結(jié)核病傳播[20]。結(jié)核感染預(yù)防控制主要由組織管理和3種控制措施組成，其中，3種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)。管理措施是感染預(yù)防控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)措施順利開展的基礎(chǔ)和前提，包括患者隔離、痰盂設(shè)置和宣傳教育措施等方面[10-11]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)防機(jī)構(gòu)在這些措施上的落實(shí)還存在不足，尤其是在門診放置帶蓋痰盂、為咳嗽患者就診時(shí)提供單獨(dú)候診區(qū)、將咳嗽患者與其他人分開等措施方面，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致[15]。研究顯示，易感人群一次性吸入含有3個(gè)結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠顆粒就有可能感染[21]。而對(duì)患者的早隔離，是保護(hù)易感人群的重要措施，可以避免患者向易感人群播散病菌，降低他人感染的風(fēng)險(xiǎn)。巴西一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)結(jié)核病患者采取隔離和健康教育等措施以后，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率明顯下降[22]。本研究顯示，64.6%的被調(diào)查機(jī)構(gòu)中就診者在門診注意咳嗽禮儀，67.9%的被調(diào)查機(jī)構(gòu)中就診者在門診佩戴醫(yī)用外科口罩，與成君等[14]的研究結(jié)果相似；提示就診者在門診對(duì)于自我防護(hù)及保護(hù)他人的意識(shí)還不夠，結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳教育，以及加強(qiáng)管理。

各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診或?qū)嶒?yàn)室結(jié)核感染管理措施的實(shí)施情況比較，僅在門診將結(jié)核病患者與其他患者分開的措施上，三級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的實(shí)施率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明三級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的管理措施均存在不足[15]，可能原因?yàn)椋阂皇墙Y(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核感染控制的重視程度不夠，重治療輕預(yù)防的思想沒有轉(zhuǎn)變，加之醫(yī)務(wù)人員本身自我保護(hù)的意識(shí)淡??；二是各級(jí)機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制措施的實(shí)施缺少有效的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制[14]，無法有效地促進(jìn)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制措施的實(shí)施。

由于在現(xiàn)實(shí)中，很多變量之間存在信息的重復(fù)，具有一定的相關(guān)性，主成分分析利用降維的思想把各個(gè)變量之間的關(guān)系簡(jiǎn)單化，通過重新組合，使多個(gè)變量在盡力保留原始指標(biāo)最大信息的情況下，選擇出少數(shù)幾個(gè)不相關(guān)的關(guān)鍵指標(biāo)，從而消除指標(biāo)間的相互影響，提高工作效率。主成分分析的第一步需要將各指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，消除了不同指標(biāo)之間量綱和數(shù)量級(jí)對(duì)研究結(jié)果的影響[23-24]，從而更好地反映各標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)的影響；第二步根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)矩陣求出協(xié)方差或相關(guān)矩陣；第三步求出協(xié)方差矩陣的特征值和特征向量，根據(jù)前K個(gè)主成分的累計(jì)貢獻(xiàn)率提取信息；第四步結(jié)合專業(yè)知識(shí)給予確定的主成分以適當(dāng)?shù)慕忉?。本研究結(jié)果根據(jù)累計(jì)貢獻(xiàn)率≥70%的原則將14個(gè)指標(biāo)綜合為7個(gè)主成分，這些主成分代表了原始指標(biāo)74.4%的信息，避免了信息的重疊帶來的虛假性。本研究中7個(gè)主成分雖可簡(jiǎn)化地反映了結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染的管理措施實(shí)施情況，但由于本研究14個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性比較弱，弱化了主成分的降維效果[25]， 選取的指標(biāo)為原來指標(biāo)的1/2。根據(jù)7個(gè)主成分及其方差貢獻(xiàn)率構(gòu)造出評(píng)價(jià)模型，這有利于我們?cè)诠ぷ髦袑?duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室結(jié)核感染控制中的管理措施做出較為綜合的評(píng)價(jià)，Z值越大，說明該機(jī)構(gòu)的結(jié)核病門診和實(shí)驗(yàn)室感染控制中管理措施實(shí)施的越好。對(duì)于因子3中X5(門診將結(jié)核病患者與其他患者分開)和X12(門診給就診者提供紙巾或醫(yī)用外科口罩)的影響力最大，X5為負(fù)，X12為正，說明門診將結(jié)核病患者與其他患者分開，并不能促進(jìn)門診給就診者提供紙巾或醫(yī)用外科口罩，可能與結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核感染控制認(rèn)知的錯(cuò)誤理解有一定關(guān)系。

綜上所述，本次調(diào)查的各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核感染管理措施，加大對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度，定期開展結(jié)核感染控制評(píng)價(jià)，以便針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)加大控制力度，進(jìn)一步制定合理高效的結(jié)核感染控制措施，減少醫(yī)務(wù)人員的感染率與發(fā)病率。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016.Geneva: World Health Organization,2016.

[2] Medical Center Occupational Health Section and Occupational and Environmental Lung Disorders Committee. Protecting health care workers from tuberculosis. J Occup Environ Med,2008,50(7):852-855.

[3] Behrman A, Buchta WG, Budnick LD, et al. Protecting health care workers from tuberculosis, 2013: ACOEM Medical Center Occupational Health Section Task Force on Tuberculosis and Health Care Workers. J Occup Environ Med,2013,55(8):985-988.

[4] Chai SJ, Mattingly DC, Varma JK. Protecting health care workers from tuberculosis in China: a review of policy and practice in China and the United States. Health Policy Plan,2013,28(1):100-109.

[5] Flego V, Lender DM, Bulat-Kardum L. Pericardial effusion as the first manifestation of occupational tuberculosis in a health care worker. Arh Hig Rada Toksikol,2014,65(4):417-422.

[6] Fox GJ, Schaaf HS, Mandalakas A, et al. Preventing the spread of multidrug-resistant tuberculosis and protecting contacts of infectious cases. Clin Microbiol Infect,2017,23(3):147-153.

[7] Verkuijl S, Middelkoop K.Protecting Our Front-liners:Occupational Tuberculosis Prevention Through Infection Control Strategies.Clin Infect Dis,2016,62 Suppl 3:S231-237.

[8] Welbel SF, French AL, Bush P, et al. Protecting health care workers from tuberculosis: a 10-year experience. Am J Infect Control,2009,37(8):668-673.

[9] World Health Organization. WHO policy on TB infection control in health-care facilities,congregate settings and households.Geneva: World Health Organization,2009.

[10] 王宇,王黎霞,成詩(shī)明，等．中國(guó)結(jié)核病感染預(yù)防控制手冊(cè)．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010．

[11] 王黎霞．中國(guó)結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012．

[12] 洪素珍. 如何有效利用主成分分析中的主成分.武漢：華中師范大學(xué), 2008.

[13] 陳娜，付軍，劉玲燕，等. 九家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)防癆雜志，2015,37(12):1197-1201

[14] 成君，趙飛，屈燕，等. 縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制措施實(shí)施現(xiàn)狀抽樣調(diào)查結(jié)果分析. 中國(guó)防癆雜志,2015,37(12):1192-1196

[15] 熊勇超,何廣學(xué),趙建忠,等. 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)況調(diào)查. 中國(guó)感染控制雜志,2012，11(4):247-251.

[16] 張煒敏,洪峰,王海東,等．四家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》情況調(diào)查．中國(guó)防癆雜志，2011，33(8)：475-479．

[17] He GX, van Denhof S, vander Werf MJ, et al. Infection control and the burden of tuberculosis infection and disease in health care workers in china: a cross-sectional study. BMC Infect Dis,2010, 10:313.

[18] He GX, Wang LX, Chai SJ, et al. Risk factors associated with tuberculosis infection among health care workers in Inner Mongolia, China. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,2012,16 (11):1485-1491.

[19] 耿夢(mèng)杰,宋渝丹,趙飛,等.國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制現(xiàn)狀的比較研究.中國(guó)防癆雜志,2013,35(8):581-586.

[20] Ziegler R, Just HM, Castell S, et al.Tuberculosis Infection Control-Recommendations of the DZK． Gesundheitswesen German，2012，74(6)：337-350．

[21] Wells W.Airborne contagion and air hygiene:an ecological study of droplet infection. Cambridge: Harvard University Press,1955.

[22] Da Costa PA, Trajman A, Mello FC. Administrative measures for preventingMycobacteriumtuberculosisinfection among healthcare workers in a teaching hospital in Rio de Janeiro, Brazil. J Hosp Infect, 2009, 72 (1):57-64.

[23] 劉平.淺談主成分分析與因子分析的異同.遼寧師專學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2004,3:4-6.

[24] 白偉華.淺談主成分分析.數(shù)碼世界, 2017,7:235.

[25] 葉雙峰.關(guān)于主成分分析做綜合評(píng)價(jià)的改進(jìn).數(shù)理統(tǒng)計(jì)與管理, 2001,20(2):52-55.