陸喚 黃誠

分析上海市崇明區(qū)2011—2015年《國家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中登記肺結(jié)核患者的流行病學(xué)特征，為今后崇明區(qū)肺結(jié)核的防治工作提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

資料來源于《國家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》(簡稱“《專報(bào)系統(tǒng)》”)，研究對象為2011—2015年系統(tǒng)中登記現(xiàn)住址為崇明區(qū)的肺結(jié)核患者，共計(jì)878例。流動人口的定義為非本市戶籍，并在本區(qū)學(xué)習(xí)、生活或居住≥3個月的人員[1]，共計(jì)105例。各年度人口學(xué)資料來源于《上海市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

二、方法

1.研究方法：回顧性調(diào)查2011—2015年《專報(bào)系統(tǒng)》中現(xiàn)住址登記為崇明區(qū)的傳染病報(bào)告卡，將研究對象資料導(dǎo)入Excel 2010中，建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并進(jìn)行流行病學(xué)描述。采用趨勢分析比較組間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.定義和標(biāo)準(zhǔn)：活動性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核、涂陰肺結(jié)核、登記率、治愈率、因癥就診、轉(zhuǎn)診、本地人口、流動人口以《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[2]中闡述的定義和標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、流行特征

1.肺結(jié)核患者登記情況：2011—2015年累計(jì)登記肺結(jié)核患者878例，其中涂陽患者337例(初治涂陽280例，復(fù)治涂陽57例)，涂陰患者515例，未痰檢患者26例。登記發(fā)病率、涂陽登記發(fā)病率、涂陰登記發(fā)病率分別為24.94/10萬、9.57/10萬和14.63/10萬。5年來，肺結(jié)核的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.58，P=0.330)，2014年最高(26.51/10萬)，2012年最低(22.16/10萬)(表1)。

2.肺結(jié)核患者的死亡情況：2011—2015年肺結(jié)核患者累計(jì)死亡39例，登記死亡率為1.11/10萬，登記病死率為0.44/10萬，2014年登記死亡率和登記病死率均最高，分別為2.00/10萬和0.90/10萬(表2)。

3.肺結(jié)核患者的來源情況：2011—2015年累計(jì)登記活動性肺結(jié)核患者878例，患者發(fā)現(xiàn)方式構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.54，P=0.001)，患者主要來源為因癥就診678例(77.22%)、轉(zhuǎn)診185例(21.07%)和健康體檢11例(1.25%)，追蹤和其他方式較少，共4例。因癥就診患者構(gòu)成比從2011年63.87%上升至2015年87.12%，非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者從2011年33.51%下降至2015年12.27%(表3)。

二、肺結(jié)核患者的三間分布

(一)時間分布

2011—2015年崇明區(qū)每個月均有肺結(jié)核散發(fā)，發(fā)病率比較平穩(wěn)，無明顯的季節(jié)性，6—8月份發(fā)病所占的比例相對較高，1月、2月和12月相對較低。 2011—2015年1—12月,肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)(構(gòu)成比)分別為：58例(6.61%)、52例(5.92%)、75例(8.54%)、79例(9.00%)、80例(9.11%)、91例(10.36%)、87例(9.91%)、81例(9.23%)、68例(7.74%)、80例(9.11%)、71例(8.09%)和56例(6.38%)。

表1 2011—2015年上海市崇明區(qū)肺結(jié)核患者登記情況

表2 2011—2015年上海市崇明區(qū)肺結(jié)核患者死亡情況

注病死率=某時期內(nèi)因某病死亡患者數(shù)/同期患某病的患者數(shù)×100%；死亡率=某期間內(nèi)(因某病)死亡總數(shù)/同期平均人口數(shù)×100%

表3 2011—2015年上海市崇明區(qū)肺結(jié)核患者來源情況

注a:“其他”中1例為無可疑肺結(jié)核癥狀就診者

(二)人群分布

1.性別分布：2011—2015年崇明區(qū)登記的878例肺結(jié)核患者中，男662例，女216例，構(gòu)成比分別為75.40%和24.60%(表4)。

2.年齡分布： 2011—2015年崇明區(qū)肺結(jié)核患者各年齡段發(fā)病數(shù)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.84，P=0.310)。登記結(jié)核病患者中構(gòu)成比較高的年齡段是≥65歲和55～65歲，登記構(gòu)成比分別為29.84%和20.27%；其次是15～25歲，登記構(gòu)成比為15.15%(表5)。

3.職業(yè)分布：2011—2015年登記肺結(jié)核患者中職業(yè)分布前三位的是農(nóng)民[245例(27.90%)]、離退休人員[185例(21.07%)]和其他[180例(20.50%)]，合計(jì)占患者總數(shù)的69.47%(表6)。

三、肺結(jié)核患者戶籍與流動人口發(fā)病率比較

2011—2015年流動人口和戶籍人口肺結(jié)患者登記發(fā)病率分別為13.57/10萬，28.15/10萬。戶籍人口的發(fā)病率略高于流動人口。5年流動人口和戶籍人口肺結(jié)核發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.44，P<0.01)(表7)。

表4 2011—2015年上海市崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的性別分布

表5 2011—2015年上海市崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者在各年齡組的分布

表6 2011—2015年上海市崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的職業(yè)分布情況

注a:其他指自由職業(yè)者、散居兒童等

四、 肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸情況

2011—2015年登記肺結(jié)核，涂陽337例，涂陰541例，均對患者進(jìn)行了督導(dǎo)管理。涂陽肺結(jié)核患者共治愈297例，涂陽患者登記治愈率為88.13%。治療失敗者3例，失敗率為0.89%。涂陽患者病死率為6.82%。轉(zhuǎn)入耐多藥治療5例。涂陰肺結(jié)核患者共541例，完成療程496例，涂陰患者登記治療成功率91.68%。治療失敗3例，失敗率為0.55%。死亡16例，涂陰患者病死率為2.96%，丟失1例，診斷變更8例。

討 論

一、2011—2015年崇明區(qū)肺結(jié)核患者登記發(fā)病情況

2011—2015年崇明區(qū)肺結(jié)核的登記發(fā)病率為24.94/10萬，略低于上海市的31.99/10萬[3]。2015年崇明區(qū)肺結(jié)核登記發(fā)病率為23.41/10萬，低于2015年WHO估算中國肺結(jié)核發(fā)病率(68.00/10萬)[4]。肺結(jié)核防治效果稍顯成效，原因可能是自2001年國務(wù)院制定《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010)》以來，國家加大了防治力度，至2005年DOTS 覆蓋率達(dá)到100%有關(guān)[5]。但是涂陰患者和未痰檢的患者登記發(fā)病率分別為14.63/10萬和0.74/10萬，仍處于較高水平；涂陰肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)的構(gòu)成比明顯高于涂陽肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)構(gòu)成比[6]。這種結(jié)果，原因可能是多方面的，有研究表明涂陰肺結(jié)核的診斷不僅與患者病史、年齡、性別、胸片質(zhì)量、患者疾病的病理變化及就診時間有關(guān)，還與專家的經(jīng)驗(yàn)、讀片的技能，以及專家之間的個體差異有關(guān)[7]。國內(nèi)研究表明，涂陰肺結(jié)核過診率可達(dá)20.78%[8]。因此，應(yīng)該增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室診斷水平，嚴(yán)格執(zhí)行涂陰肺結(jié)核的診斷程序，加強(qiáng)涂陰患者治療管理和研究。

二、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的來源情況

崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的來源以“因癥就診”為主，占77.22%；此結(jié)果與朱士玉等[9]研究金山區(qū)肺結(jié)核患者來源結(jié)果一致。說明崇明區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)依賴于患者主動就診，也說明患者對結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院相對熟悉，能在出現(xiàn)癥狀時第一時間到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診療。另外，也說明公眾對于肺結(jié)核防治知識的知曉率有所提高，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)宣傳力度，及時發(fā)現(xiàn)患者，從根源上減少肺結(jié)核的傳播。

三、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者發(fā)病時間分布

崇明區(qū)每個月均有散發(fā)的肺結(jié)核患者，發(fā)病率比較平穩(wěn)，無明顯的季節(jié)性，6—8月份發(fā)病率相對較高，1月、2月和12月發(fā)病率相對較低。本研究結(jié)果與全國結(jié)核病發(fā)病的季節(jié)性特征一致[10]。一般大多數(shù)國家發(fā)病高峰出現(xiàn)在春季和夏季，這也許是冬季發(fā)生結(jié)核感染的風(fēng)險大，感染后6個月內(nèi)呈現(xiàn)出一個發(fā)病高峰所致[11]。為提高肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率，減少肺結(jié)核的傳播，應(yīng)在結(jié)核病預(yù)測高峰期前對重點(diǎn)人群采取相應(yīng)的控制措施[12]。

四、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的人群分布

崇明區(qū)2011—2015年登記肺結(jié)核患者以戶籍人口為主，戶籍人口的發(fā)病率略高于流動人口；此結(jié)果與郭俊濤等[13]的研究結(jié)果不一致，其在研究中指出：上海市戶籍人口活動性肺結(jié)核患病率已處于較低水平，而流動人口的活動性肺結(jié)核的患病率明顯高于上海市戶籍人口。這可能與崇明區(qū)特有的“生態(tài)島”規(guī)劃有關(guān)。

表7 2011—2015年上海市崇明區(qū)流動人口與戶籍人口登記肺結(jié)核患者的發(fā)病率

肺結(jié)核男性發(fā)病率高于女性，與2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的報(bào)告結(jié)果[14]一致。原因可能為：(1)男性的醫(yī)療決策和(或)求醫(yī)觀念受收入損失、金融壁壘及恥辱感等因素影響，對結(jié)核病所帶來的危害等相關(guān)知識的認(rèn)識不足，嚴(yán)重阻礙了男性結(jié)核病患者對自身進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)防或者護(hù)理[15]。(2)男性與女性相比，結(jié)核病延誤就診的比率更高，及時進(jìn)入結(jié)核病治療途徑可能更困難[16]。因此，男性依然為結(jié)核病的高發(fā)人群。

發(fā)病年齡集中在中老年人(≥55歲)和青壯年為主(25～35歲)。老年人發(fā)病率較高與成詩明等[17]報(bào)告的結(jié)果一致。這主要是因?yàn)橹袊M(jìn)入老齡化社會，老年人群體弱，免疫力下降，常并發(fā)心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病及糖尿病、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，老年人機(jī)體內(nèi)潛伏感染被激活等[18]。青壯年發(fā)病率僅次于中老年，青壯年是家庭負(fù)擔(dān)的主要承擔(dān)者，家庭壓力較大，結(jié)核感染的機(jī)會相對較大，所以感染后容易發(fā)病[19]。

職業(yè)分布以“農(nóng)民”為主，他們大多數(shù)收入不穩(wěn)定，勞動強(qiáng)度大，往往易使抵抗力下降，導(dǎo)致內(nèi)源性潛伏感染復(fù)燃[20]。

五、2011—2015年崇明區(qū)登記肺結(jié)核患者的治療情況

治療和轉(zhuǎn)歸是結(jié)核病控制的目的，規(guī)范化治療管理是控制結(jié)核病流行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[21]。崇明區(qū)對肺結(jié)核患者一直實(shí)行全程化療督導(dǎo)管理；有研究表明，是否對患者采取全程督導(dǎo)管理方式是影響肺結(jié)核患者治愈的主要因素[22-23]?！笆濉逼陂g，崇明區(qū)涂陽肺結(jié)核患者的登記治愈率為88.13%。涂陰肺結(jié)核患者的成功治療率為91.68%，均達(dá)到了WHO技術(shù)政策要求的指標(biāo)。但仍有部分患者治療失敗、丟失或診斷變更，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)的診斷治療水平，完善患者的督導(dǎo)管理方式，保證患者全程、規(guī)范完成療程，以提高其治愈率。

綜上所述，“十二五”期間，崇明區(qū)肺結(jié)核登記發(fā)病率、登記死亡率比較平穩(wěn)。男性、老年人和青壯年為高危人群。結(jié)防機(jī)構(gòu)“因癥就診”患者逐年提高?；颊咭陨l(fā)為主，無明顯的季節(jié)性。涂陽患者治愈率和涂陰患者成功治療率都有所提高。崇明區(qū)肺結(jié)核疫情雖防治效果也略有成效，但肺結(jié)核的防控工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中老年人、青壯年和男性的肺結(jié)核疫情，擴(kuò)大宣傳力度，提高公眾對肺結(jié)核防治知識的知曉率，為崇明區(qū)“十三五”規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供保障。

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