肺葉切除術(shù)后行胸腔閉式引流術(shù)的目的是促進(jìn)患肺復(fù)張，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。肺上葉切除手術(shù)，充分的胸腔引流更為重要。傳統(tǒng)上此類患者，常放置雙胸腔引流管，這種引流方式忽視了引流管引起的肺不張及延遲活動(dòng)等缺點(diǎn)[2-4]。電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery, VATS)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快已在肺葉切除手術(shù)中廣泛應(yīng)用。但多數(shù)胸外科醫(yī)生并沒有重視雙腔引流管的缺點(diǎn)，甚至降低了VATS的優(yōu)越性。近幾年，對(duì)肺癌術(shù)后引流問題無論是應(yīng)用方法還是觀念都有更新和發(fā)展[5]。一些研究[6-7]表明，單根多孔引流管應(yīng)用在肺上葉切除術(shù)中，其術(shù)后不良事件的發(fā)生率很低。因此，本研究收集安徽省第二人民醫(yī)院2014年3月至2017年9月83例電視胸腔鏡下肺上葉切除的患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后胸腔閉式引流的2種不同方式(單根多孔引流管與雙胸腔引流管)的術(shù)后效果，初步評(píng)價(jià)其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2014年3月至2017年9月在安徽省第二人民醫(yī)院胸心外科行胸腔鏡肺上葉切除術(shù)的患者83例。納入條件：①術(shù)前病理證實(shí)肺癌及術(shù)前懷疑肺癌，術(shù)中行楔形切除快速病理診斷為原發(fā)性肺癌；②手術(shù)方式為胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中隨機(jī)放置單根多孔胸腔引流管或者雙根胸腔引流管；③所有患者臨床資料完整。依據(jù)引流管放置方式不同分為單根多孔引流管組與雙胸腔引流管組。單管引流組44例，男性34例、女性10例，平均年齡(62.91±12.16)歲，平均體質(zhì)量(60.07±6.69)kg；雙管引流組39例，男性30例、女性9例，平均年齡(63.82±7.72)歲，平均體質(zhì)量(59.37±5.68)kg。兩組患者一般資料詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期管理 患者絕對(duì)禁煙1周以上，入院即給予呼吸功能鍛煉器(3種吸氣流速600、900、1 200 mL/s)進(jìn)行吸氣鍛煉。鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽以進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆喂δ苠憻?。術(shù)前3 d用普米克令舒、愛全樂霧化吸入，術(shù)后根據(jù)具體情況氨溴索60 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，每天2次。術(shù)后2～3 d使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，護(hù)理人員定期擠壓引流管保持引流管通暢。協(xié)助患者咳嗽排痰，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

1.2.2 手術(shù)方法 VATS手術(shù)方式為胸腔鏡下肺上葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。胸腔鏡手術(shù)均采取三孔法，即觀察孔位于腋中線第 7肋間，長(zhǎng)約1.5 cm；主操作孔位于腋前線第4肋間，長(zhǎng)3～5 cm；副操作孔位于肩胛下角線第7肋間，長(zhǎng)約 2 cm。術(shù)中隨機(jī)選擇放置單根多孔引流管或者雙根胸腔引流管，兩組都采取相同的術(shù)前、術(shù)后呼吸道管理及相同的引流管管理方式，同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.3 引流管放置長(zhǎng)度及角度 單根多孔引流管使用36號(hào)軟硅橡膠管，直徑約8 mm，末端4～5個(gè)側(cè)孔。于胸腔鏡觀察孔置入，貼側(cè)后胸壁上達(dá)胸腔頂；最后一個(gè)側(cè)孔距離壁層胸膜約2 cm，為保證置管位置良好，要求腔鏡在副操作孔觀察下完成此過程；雙胸腔引流管使用36號(hào)/28號(hào)軟硅膠管，于胸腔鏡觀察孔放置36號(hào)引流管，28號(hào)硅橡膠管(直徑約6 mm)于胸腔鏡操作孔內(nèi)側(cè)緣置入。兩組患者術(shù)后均使用相同的水封引流瓶。

1.2.4 胸腔閉式引流管拔管指征 引流量≤200 mL/d，引流液顏色呈血清樣，引流管水柱波動(dòng)小，術(shù)側(cè)呼吸音良好，胸部X線提示肺擴(kuò)張滿意，無明顯胸腔積液[7]。雙胸腔引流管組常規(guī)先拔除36號(hào)引流管，次日復(fù)查胸片無異常則拔除28號(hào)引流管，如有引流液顏色變紅或漏氣則延遲28號(hào)引流管拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 統(tǒng)計(jì)術(shù)后引流量、引流管帶管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間；于術(shù)后第2天采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分：0分無痛，1～2分偶有輕微疼痛，3～4分經(jīng)常有輕微疼痛，5～6分偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10分劇痛無法忍受。術(shù)后1個(gè)月再次進(jìn)行VAS評(píng)分，對(duì)5例術(shù)后1個(gè)月未復(fù)診的患者，通過電話隨訪獲取VAS評(píng)分。

2 結(jié)果

無死亡病例。單根多孔引流管組2例患者,雙胸腔引流管組1例患者于拔管后復(fù)查胸片示再發(fā)胸腔積液，于床邊超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，均臨床治愈出院；兩組中各有1例因引流管阻塞更換引流管，通暢引流后康復(fù)出院；兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單根多孔引流管組患者術(shù)后住院時(shí)間和胸腔引流管留置時(shí)間均較雙胸腔引流管組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單根多孔引流管組患者胸腔引流總量較雙胸腔引流管組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

3 討論

肺上葉切除術(shù)后殘余胸腔的快速閉合取決于胸腔的充分引流、殘肺組織的膨脹、術(shù)側(cè)膈肌的上抬、縱隔的相對(duì)移位和胸壁的下陷[9]。胸腔閉式引流是術(shù)后胸腔積氣積液的常規(guī)處理方式。傳統(tǒng)上放置雙胸腔引流管能達(dá)到充分引流的目的，其效果安全有效，被國(guó)際上大多數(shù)胸外科醫(yī)師使用。隨著臨床醫(yī)師對(duì)引流方式認(rèn)識(shí)的深入，雙胸腔引流管的缺點(diǎn)逐漸被重視。雙胸腔引流管對(duì)胸膜刺激大，易引起胸部疼痛，不利于患者術(shù)后咳痰及余肺的擴(kuò)張，也不利于患者翻身及康復(fù)活動(dòng)[2]。此外，放置上引流管時(shí)，特別是在第1肋間置管，易損傷臨近的鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈等，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)雙管引流也加大的護(hù)理難度及發(fā)生脫管等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[11]

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

近年來，有部分學(xué)者嘗試將單胸腔引流管應(yīng)用于肺上葉切除術(shù)術(shù)后引流，認(rèn)為其術(shù)后并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生概率低[2-3]。因此，上葉肺癌的患者行肺上葉切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用單胸腔引流管還是雙胸腔引流管存有一定爭(zhēng)議。Bertholet等[12]對(duì)133例肺葉切除術(shù)后的患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為應(yīng)用單根胸腔引流管不增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。本次研究中，納入的兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。Okur等[7]對(duì)100例實(shí)施肺葉切除患者隨機(jī)分為胸腔單引流管組和雙引流管組，結(jié)果表明單引流管組胸腔引流量顯著少于雙引流管組。本研究引流量單根多孔引流管組少于雙胸腔引流管組，筆者分析，這與單根多孔引流管較雙胸腔引流管對(duì)胸膜的刺激減少，術(shù)后帶管時(shí)間減短有關(guān)。Pawelczyk等[6]對(duì)183例肺葉切除術(shù)后止痛劑及抗炎藥物應(yīng)用時(shí)間單引流組短于雙引流組。本研究也發(fā)現(xiàn)單根多孔引流管有助于減輕患者術(shù)后疼痛。筆者認(rèn)為單根多孔引流管的引流效果與良好的置管位置密切相關(guān)，引流管過深、過淺或走形異常均會(huì)影響引流效果，同時(shí)增加皮下氣腫、滲液、滲血等引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能。但下列情況者宜選用雙引流管：①肺裂發(fā)育不全，術(shù)中需用自動(dòng)縫合器處理；②術(shù)前接受放療；③胸腔廣泛粘連；④余肺正壓通氣后不能充滿胸腔，存在一個(gè)顯著死腔；⑤腫瘤侵犯胸壁，并行胸壁切除者；⑥術(shù)前有凝血功能障礙、服用過抗血小板或者香豆素類藥物；⑦有肝、腎疾病或者心力衰竭先前伴或不伴胸腔積液者[13]。

綜上，對(duì)于VATS肺上葉切除術(shù)后胸腔閉式引流的患者，單根多孔引流管對(duì)胸膜的刺激小,有助于減輕患者術(shù)后痛苦，同時(shí)患者術(shù)后引流少，住院時(shí)間縮短。單根多孔引流管的臨床應(yīng)用效果優(yōu)于雙胸腔引流管，但應(yīng)根據(jù)患者的具體條件，決定合適的方案。本研究為單中心研究，結(jié)果可能存在偏差，需大樣本多中心的研究結(jié)果加以驗(yàn)證。

[1] 周洪霞，楊梅，廖虎，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)后16F尿管胸腔引流可行性的前瞻性隊(duì)列研究[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016,23(4):334-340.

[2] 韓兆杰,宋志芳,蘇建華,等.單胸腔引流管在肺癌術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2014,21(1):17-20.

[3] COUGHLIN S M,EMMERTON-COUGHLIN H M,MALTHANER R.Management of chest tubes after pulmonary resection:a systematic review and meta-analysis[J].Can J Surg,2012,55(4):264-270.

[4] TANAKA M,SAGAWA M,USUDA K,et al.Postoperative drainage with one chest tube is appropriate for pulmonary lobectomy:a randomized trial[J].Tohoku J Exp Med,2014,232(1):55-61.

[5] 時(shí)輝，梅龍勇，車國(guó)衛(wèi)．肺癌術(shù)后胸腔閉式引流術(shù)應(yīng)用的新觀念[J]．中國(guó)肺癌雜志，2010，13( 11) :999-1003．

[6] PAWELCZYK K,MARCINIAK M,KACPRZAK G,et al.One or two drains after lobectomy：a comparison of both methods in the immediate postoperative period[J].Thorac Cardiovasc Surg,2007,55(5):313-316.

[7] OKUR E,BAYSUNGUR V,TEZEL C,et al.Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(1):32-36.

[8] 孫玉鶚.手術(shù)學(xué)全集·胸外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:362．

[9] 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)集[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:280.

[10]陳克能，雷道鑫．經(jīng)第一肋間穿刺引流胸腔的解剖學(xué)可能性及臨床意義[J]．中華胸心血管外科雜志，1997，13(2)：88-90.

[11]徐敏．胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13(6)：1019-1021.

[12]BERTHOLET J W,JOOSTEN J J,KEEMERS-GELS M E,et al.Chest tube management following pulmonary lobectomy:change of protocol results in fewer air leaks[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(1):28-31.

[13]ROCCO G,ROMANO V,ACCARDO R,et al.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambulatory setting[J].Ann Thorac Surg,2010,89(5):1625-1627.