胎膜早破(premature rupture of fetal membrane,PROM)為胎膜在孕婦臨產(chǎn)前發(fā)生的自然破裂，發(fā)生率約占分娩總數(shù)10%左右，PROM主要包括足月和未足月胎膜早破，前者指滿37周至臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，而后者孕周未滿37周[1-2]。胎膜破裂后可引起宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，因此分析PROM孕婦殘余羊水量對(duì)母嬰結(jié)局的影響有重要意義[3]。本研究納入PROM孕婦140例，分析不同殘余羊水量對(duì)其母嬰結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年2月至2017年2月亳州市人民醫(yī)院收治的PROM孕婦140例，均符合《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)陰道液涂片檢測(cè)觀察到大量羊齒狀結(jié)晶，破膜后借助床邊超聲檢查羊水指數(shù)(aminiotic fluid index,AFI)，有條件者監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危及繼發(fā)性感染；②單胎妊娠，頭位，母嬰資料齊全，胎兒娩出后均觀察心率變化，監(jiān)測(cè)胎兒情況；③孕期檢查無羊水異常病史；④孕婦知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎位異?；蛉朐簳r(shí)有明確剖宮產(chǎn)指征；②合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病或其他內(nèi)科嚴(yán)重疾??；③雙胎妊娠。依據(jù)AFI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]將其分為P1組(羊水正常，AFI為8～25 cm，60例)、P2組(羊水偏少，AFI為5～8 cm，40例)、P3組(羊水過少，AFI<5 cm，40例)，3組對(duì)象年齡、孕次、孕周等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 AFI監(jiān)測(cè)方法 胎膜早破后床邊B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)殘余羊水量，以臍水平線與腹白線為標(biāo)志，子宮直角分為4個(gè)象限，測(cè)量各象限最大羊水池垂直徑線，總和即為AFI。

1.2.2 入院后處理 入院后均予以常規(guī)處理，絕對(duì)臥床休息，密切觀察羊水性狀、胎動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)胎心。足月PROM孕婦在破膜12 h內(nèi)予以抗菌藥物抗感染，破膜24 h未臨產(chǎn)者予以縮宮素引產(chǎn)，科學(xué)選擇分娩方式。終止妊娠指征[6]：出現(xiàn)臨床感染征象；胎兒窘迫；宮口開大≥4 cm；孕周≥34周；AFI≤2 cm；羊水過少持續(xù)10 d以上。未足月PROM孕婦在胎膜早破時(shí)予以抗菌藥物，應(yīng)用宮縮抑制藥物抑制宮縮。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較P1、P2、P3組孕婦妊娠結(jié)局(分娩方式、宮內(nèi)感染率)、新生兒結(jié)局[出生后1 min內(nèi)Apgar評(píng)分、胎兒窘迫、新生兒疾病(新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、先天性感染、新生兒貧血、新生兒黃疸等)、羊水糞染]，其中宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、羊水糞染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]；②比較羊水不正常(偏少或過少)孕婦中足月孕婦、未足月孕婦AFI與母嬰結(jié)局；③采用logistic回歸分析法分析影響未足月PROM孕婦宮內(nèi)感染、新生兒疾病發(fā)生率的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

表2 3組孕婦結(jié)局比較[例(%)]

2.2 3組新生兒結(jié)局比較 3組新生兒Apgar評(píng)分及胎兒窘迫、新生兒疾病、羊水糞染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；P3組新生兒Apgar評(píng)分低于P1組、P2組(t=12.162、6.881，P<0.05)，P3組胎兒窘迫、新生兒疾病、羊水糞染發(fā)生率高于P1組(χ2=17.175、21.861、22.222，P<0.017);P1、P2組Apgar評(píng)分、新生兒疾病、羊水糞染發(fā)生率比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.571，P<0.05；χ2=5.881、6.560，P<0.017)，胎兒窘迫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.167，P=0.041>0.017);P2組、P3組胎兒窘迫、新生兒疾病、羊水糞染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.012、4.943、4.266，P>0.017)。詳見表3。

表3 3組新生兒結(jié)局比較

2.3 足月組、未足月組AFI及母嬰結(jié)局比較 本研究中羊水不正常PROM孕婦80例，其中足月50例，未足月30例。未足月組AFI低于足月組，孕婦剖宮產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率、新生兒疾病發(fā)生率高于足月組(P<0.05)。詳見表4。

表4 足月組、未足月組AFI及母嬰結(jié)局比較

3 討論

早產(chǎn)合并PROM為產(chǎn)科常見孕期并發(fā)癥，其致病因素有胎位異常、生殖道感染、宮頸機(jī)能不全、孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)不良、不良生活習(xí)慣等，這些誘發(fā)因素使細(xì)菌在陰道與子宮內(nèi)膜上繁殖，導(dǎo)致相應(yīng)內(nèi)膜上皮受損、脫落、變性，由于組織可自我修復(fù)及再生，使上皮細(xì)胞不斷脫落和再生，間接影響胎膜細(xì)胞增長(zhǎng)發(fā)育，加速胎膜細(xì)胞成熟、老化，出現(xiàn)PROM[8-9]。正常情況下羊膜腔內(nèi)羊水會(huì)不斷進(jìn)行液體交換，維持羊水量平衡，但胎膜破裂后，羊水量會(huì)快速流失，羊膜腔內(nèi)液體減少，殘留羊水量過少會(huì)減輕羊水緩沖作用，導(dǎo)致胎體粘連，造成胎兒擠壓及機(jī)械性損傷，加大畸形、胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)，此外羊水量過少時(shí)，宮壁會(huì)緊貼胎體，子宮收縮不協(xié)調(diào)，胎頭旋轉(zhuǎn)受阻，影響產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)孕婦抵抗力也隨羊水中細(xì)胞因子減少而下降，增加孕婦宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，影響母嬰結(jié)局[10]。

本次研究結(jié)果顯示，P1、P2、P3組孕婦分娩方式、宮內(nèi)感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P3組剖宮產(chǎn)率最高，達(dá)47.50%，而自然分娩率最低(20.00%)，同時(shí)P3組孕婦宮內(nèi)感染率明顯高于P1組，可見PROM孕婦殘余羊水量過少可導(dǎo)致其不良妊娠結(jié)局，增加剖宮產(chǎn)率及宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，這與何穎[11]通過研究得出的PROM殘余羊水量過少，將增加孕婦剖宮產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率的結(jié)論相符。

當(dāng)胎膜早破后，羊水持續(xù)丟失，羊水量丟失過多時(shí)，羊水緩沖作用減弱，子宮壁直接作用于胎兒，引起宮縮不協(xié)調(diào)，不利于自然分娩，同時(shí)完整的胎膜可保護(hù)羊膜腔，破膜后細(xì)菌隨宮頸口進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，引起宮內(nèi)感染[12]。在殘余羊水量對(duì)PROM孕婦所生新生兒結(jié)局的影響方面，本研究顯示P3組新生兒Apgar評(píng)分低于P1、P2組，而胎兒窘迫、新生兒疾病、羊水糞染發(fā)生率高于P1，P1、P2組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒疾病、羊水糞染發(fā)生率比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與童重新等[13]通過研究得出的結(jié)論(殘余羊水過少會(huì)增加早產(chǎn)兒窒息率、死亡率，潛伏期縮短，孕26～31+6周合并AFI≤2 cm，早產(chǎn)兒死亡發(fā)生率極高)相符。可能是因?yàn)镻ROM后子宮壓力作用于胎兒，引起胎兒曲背、手足畸形等，同時(shí)破膜后羊水的減少，使宮縮時(shí)胎兒臍帶受壓，局部血液循環(huán)不暢，引起新生兒窒息，子宮壁對(duì)胎兒胸壁的壓迫，也會(huì)影響胎兒肺部膨脹，導(dǎo)致肺發(fā)育不全，胎兒吸入羊水阻塞氣道，則引起吸入性肺炎等新生兒疾病，此外胎膜早破、羊水減少也使胎膜屏障失效，外界環(huán)境與羊膜腔相通，增加生殖道感染及羊水糞染風(fēng)險(xiǎn)，因此PROM后殘余羊水量過少可能影響新生兒結(jié)局[14-15]。與上述研究不同的是，本研究選取的PROM包括足月及未足月孕婦，因此本研究進(jìn)一步分析了羊水不正常孕婦中足月、未足月者的母嬰結(jié)局，結(jié)果顯示未足月組AFI低于足月組，孕婦剖宮產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率、新生兒疾病發(fā)生率高于足月組，同時(shí)logistic回歸分析結(jié)果顯示，AFI、羊水糞染為未足月PROM孕婦宮內(nèi)感染率、新生兒疾病的危險(xiǎn)因素，這與石海霞等[16]的研究結(jié)果相似，可見殘余羊水量少可能增加未足月PROM孕婦剖宮產(chǎn)率及宮內(nèi)感染與新生兒疾病風(fēng)險(xiǎn)，相比于孕周滿37周的足月PROM孕婦，未足月PROM者因孕周小，破膜時(shí)間早，早產(chǎn)兒患病率及死產(chǎn)率高，原因在于足月胎兒發(fā)育相對(duì)成熟，無病存活率高，而早期未足月胎膜早破合并羊水過少一旦發(fā)生，潛在圍產(chǎn)期感染增加，子宮、臍帶壓迫，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)殘余羊水量變化[17]。

綜上所述，PROM殘余羊水量對(duì)母嬰結(jié)局有顯著影響，尤其是未足月孕婦，殘余羊水過少會(huì)增加剖宮產(chǎn)率、宮內(nèi)感染及新生兒疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)殘余羊水量。

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