多發(fā)性骨髓瘤是以單克隆漿細(xì)胞及免疫球蛋白異常增生導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷為特征的惡性血液系統(tǒng)腫瘤，伴有M蛋白及輕鏈的過度生成，并發(fā)癥主要有多發(fā)性溶骨性損害、出血及腎臟損害，出血成為多發(fā)性骨髓瘤最常見并發(fā)癥及死亡原因，引起出血及血栓形成的重要因素為內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、纖溶和凝血系統(tǒng)異常。血管性血友病因子(von willebrand factor，VWF)是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌合成的一種糖基化蛋白，可介導(dǎo)血小板黏附受損部位及作為Ⅷ因子的載體，在內(nèi)皮細(xì)胞受損或應(yīng)激狀態(tài)下，VWF水平升高，因此VWF活性增高不僅是凝血異常獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志。VWF檢測在多發(fā)性骨髓瘤治療、預(yù)后、分期中的應(yīng)用報(bào)道較少，為此，我們通過VWF聯(lián)合凝血指標(biāo)抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)、D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)的檢測，初步探討VWF與凝血、纖溶指標(biāo)在多發(fā)性骨髓瘤中治療、預(yù)后判斷及臨床分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選病例為阜陽市人民醫(yī)院2013年1月至2017年12月初診住院患者，多發(fā)性骨髓瘤診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]，經(jīng)臨床、骨髓、流式細(xì)胞學(xué)、免疫固定電泳檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤40例為初診組，40例初診患者經(jīng)臨床治療后達(dá)到緩解26例，未緩解14例，其中男性25例，女性15例，年齡45～84歲，平均(66.1±9.7)歲。所有患者采取國際分期系統(tǒng)(international staging system ，ISS)[1]進(jìn)行臨床分期，ISSⅠ期10例，ISSⅡ期13例，ISSⅢ期17例。選取同期阜陽市人民醫(yī)院健康體檢者30例為正常對照組，排除肝腎疾病、心腦血管疾病、糖尿病及血液系統(tǒng)疾病，各項(xiàng)體檢指標(biāo)正常，其中男性18例，女性12例，年齡45～80歲，平均(65.6±9.7)歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器與試劑 德國西門子公司生產(chǎn)的D-二聚體、AT-Ⅲ及VWF試劑盒，上海希森美康生產(chǎn)的FDP試劑盒；Sysmex CA-7000全自動(dòng)血液凝固分析儀。所有患者及體檢者均空腹抽取靜脈血1.8 mL，與0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑1∶9混合，離心后取血漿，2 h內(nèi)檢測。

1.3 檢測方法 采用日本Sysmex CA-7000全自動(dòng)血液凝固分析儀檢測。D-二聚體、FDP及VWF測定采用免疫比濁法，AT-Ⅲ測定采用發(fā)色底物法，具體步驟嚴(yán)格按照相關(guān)說明書及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書操作。

2 結(jié)果

2.1 多發(fā)性骨髓瘤患者與正常對照組VWF、D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ結(jié)果比較 初診多發(fā)性骨髓瘤患者VWF、D-二聚體及FDP高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AT-Ⅲ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多發(fā)性骨髓瘤治療緩解組VWF、D-二聚體、FDP及AT-Ⅲ水平與初診組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療未緩解組D-二聚體、VWF、FDP及AT-Ⅲ水平與初診組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 多發(fā)性骨髓瘤患者與正常對照組VWF、D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ結(jié)果比較

2.2 多發(fā)性骨髓瘤初診不同臨床分期患者VWF、D-二聚體、FDP及AT-Ⅲ結(jié)果比較 ISSⅡ、Ⅲ期患者VWF、D-二聚體、FDP均高于ISSⅠ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ISSⅡ、Ⅲ期患者AT-Ⅲ低于ISSⅠ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ISSⅡ、Ⅲ期患者VWF、D-二聚體、FDP及AT-Ⅲ差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 多發(fā)性骨髓瘤初診不同分期患者VWF、D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ結(jié)果比較

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是造血系統(tǒng)惡性腫瘤，出血及血栓是多發(fā)性骨髓瘤患者最常見并發(fā)癥及致死因素。多發(fā)性骨髓瘤引起出血及血栓有以下機(jī)制：①單克隆M蛋白選擇性抑制多種凝血因子活性，引起凝血障礙；②血管壁受損，釋放促凝物質(zhì)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)或出血；③瘤細(xì)胞浸潤肝脾等臟器，引起凝血因子合成減少，瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移并浸潤組織器官，引起組織破壞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損后其表面的組織因子可大量釋放入血，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)從而引起凝血機(jī)制紊亂；④多發(fā)性骨髓瘤產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白與血液中的紅細(xì)胞黏附，增加血液黏度，易引發(fā)血栓[2]。

AT-Ⅲ是體內(nèi)主要的生理性抗凝物質(zhì)，它能滅活70%～80%的凝血酶和有活性的凝血因子，抑制血小板功能，是血漿中抑制凝血的關(guān)鍵物質(zhì)。本研究中，初診多發(fā)性骨髓瘤患者AT-Ⅲ治療前與對照組相比明顯降低，緩解后恢復(fù)正常，并且AT-Ⅲ在多發(fā)性骨髓瘤不同疾病分期時(shí)也有差異，說明多發(fā)性骨髓瘤患者治療前及未緩解時(shí)機(jī)體處于高凝狀態(tài)，患者體內(nèi)的凝血及抗凝機(jī)制已被打破。由此可見，AT-Ⅲ可作為預(yù)測多發(fā)性骨髓瘤患者機(jī)體高凝狀態(tài)、預(yù)后及疾病分期判斷的一個(gè)輔助診斷指標(biāo)[3]。

FDP是機(jī)體在原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的纖溶酶作用下，降解纖維蛋白原或纖維蛋白單體產(chǎn)生的分解產(chǎn)物的總稱，F(xiàn)DP水平升高提示纖溶活性增強(qiáng)，F(xiàn)DP動(dòng)態(tài)監(jiān)測可以作為機(jī)體從高凝向纖溶亢進(jìn)轉(zhuǎn)化的可靠指標(biāo)。D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解作用產(chǎn)生的最終產(chǎn)物，是一個(gè)血栓形成標(biāo)志物，對多發(fā)性骨髓瘤患者血栓的發(fā)生有預(yù)測意義[4]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，多發(fā)性骨髓瘤患者血漿D-二聚體含量的升高是由于患者體內(nèi)癌細(xì)胞釋放出大量的促凝物質(zhì)，導(dǎo)致凝血酶增加從而降解纖維蛋白增多。近年來研究[6]認(rèn)為，惡性腫瘤凝血功能紊亂與腫瘤轉(zhuǎn)移與發(fā)展有關(guān)，本研究表明，多發(fā)性骨髓瘤患者在初診時(shí)血漿FDP、D-二聚體升高明顯，說明多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)病時(shí)即有凝血機(jī)制的紊亂，存在高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)，容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，化療達(dá)到緩解時(shí)，血漿FDP、D-二聚體恢復(fù)正常，因此，血漿FDP、D-二聚體水平與多發(fā)性骨髓瘤患者體內(nèi)的凝血機(jī)能狀況相關(guān)，也可以反映多發(fā)性骨髓瘤患者的病情進(jìn)展過程，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。

VWF是一種存在于血漿、內(nèi)皮細(xì)胞表面和血小板α顆粒的糖蛋白，由血管內(nèi)皮細(xì)胞及巨核細(xì)胞合成和分泌，VWF作為特異性血管內(nèi)皮功能的一項(xiàng)指標(biāo)，血漿中的VWF水平可反應(yīng)高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度并作為治療及判斷預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)之一[7-8]。本研究顯示，多發(fā)性骨髓瘤患者治療前血漿中VWF明顯升高，緩解后降低，可能是瘤細(xì)胞侵犯血管壁，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放大量的VWF因子，同時(shí)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)清除VWF的能力降低。隨著多發(fā)性骨髓瘤患者治療后完全緩解，VWF恢復(fù)正常，說明VWF與疾病的預(yù)后明顯相關(guān)，與文獻(xiàn)[9-10]資料相符。有研究[11]認(rèn)為，VWF介導(dǎo)的血小板-瘤細(xì)胞間的黏附是引起腫瘤血栓形成并增加腫瘤細(xì)胞黏附和浸潤至內(nèi)皮下的關(guān)鍵因素;英國學(xué)者[12]提出了血栓與腫瘤轉(zhuǎn)移間相互關(guān)聯(lián)的觀點(diǎn)，并在腫瘤患者的血栓中發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞，證實(shí)腫瘤細(xì)胞可以通過血栓完成轉(zhuǎn)移;并且有研究[13]發(fā)現(xiàn)D-二聚體、FDP也與腫瘤分期與轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。本研究顯示，隨著臨床分期的增加，VWF、D-二聚體、FDP水平明顯增高，而AT-Ⅲ明顯降低，提示VWF、D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ水平的變化，可以預(yù)測多發(fā)性骨髓瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移和腫瘤負(fù)荷。

綜上所述，F(xiàn)DP、D-二聚體、VWF在多發(fā)性骨髓瘤治療前明顯升高，而AT-Ⅲ治療前明顯降低，隨著疾病的緩解，又都恢復(fù)正常，并且這些指標(biāo)與多發(fā)性骨髓瘤的分期有關(guān)，因此通過檢測這些凝血及纖溶指標(biāo)的變化，對疾病的血栓形成、嚴(yán)重程度及疾病的轉(zhuǎn)歸有重要價(jià)值?？赏ㄟ^及時(shí)糾正凝血功能的異常，有效減少臨床出血癥狀的發(fā)生，動(dòng)態(tài)觀察以上指標(biāo)的變化為病情觀察及療效評估提供重要依據(jù)。

[1] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 3版.北京:科學(xué)出版社, 2007:232-234.

[2] 楊艷,楊林花.多發(fā)性骨髓瘤血栓形成機(jī)制的研究現(xiàn)狀[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35(5):581-584.

[3] 李萍,歐陽建,周榮富,等.惡性血液病患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體、抗凝血酶的變化[J].血栓與止血學(xué),2010,16(1):24-26.

[4] 劉增艷,張國強(qiáng),于文征,等.多發(fā)性骨髓瘤患者高凝狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2015,23(1):142-145.

[5] 周藝燕,王冰斌.腫瘤患者血漿D-二聚體、FDP、抗凝血酶-Ⅲ活性的測定及臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志,2016,4(15):35-36.

[6] 惠紅霞,石超,王洋.多發(fā)性骨髓瘤患者血漿抗凝血酶-Ⅲ蛋白C和D-二聚體的變化[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(20):3137-3138.

[7] 張?zhí)m勝,陳冬波,張世強(qiáng),等.肺癌患者化療前后血漿D-二聚體和VWF測定的臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008,16(12):2103-2104.

[8] 王曉軍,朱衛(wèi)民,田培軍,等.急性白血病AT-Ⅲ、VWF、DD及VEGF的檢測及臨床意義[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,28(12):115-118.

[9] 楊杰,鄧東紅,程鵬,等.急性白血病病人凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、血管性血友病因子、D-二聚體的檢測及臨床意義[J].血栓與止血學(xué),2011,17(2):1657-1658.

[10]李必英.血漿D-二聚體、血管性血友病因子抗原、纖維蛋白原檢測在惡性血液病診斷中的臨床價(jià)值[J].臨床合理用藥,2016, 9(30):109-110.

[11]林曉燕,周建鋒,張鵬.血管性血友病因子抗原、D-二聚體在多發(fā)性骨髓瘤中的意義[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2015,15(9):1129-1131.

[12]DONATI M B.Thrombosis and cancer:Trousseau syndrome revisited[J]. Best Pract Res ClinHaematol ,2009, 22(1):3-8.

[13]李緒清,肖蘭,徐先敏,等.上皮性卵巢癌患者外周血血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白降解產(chǎn)物及D-二聚體的變化與臨床意義[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,38(3):288-290.