下咽癌為頭頸部少見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率3%～5%，具有起病隱匿、早期癥狀不典型等特點(diǎn)，70%～80%的患者確診時(shí)已至進(jìn)展期。下咽癌5年生存率20%～40%，預(yù)后較差[1-3]。近年來(lái)，新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院資料顯示，其收治的下咽癌患者有逐年上升趨勢(shì)。本研究回顧性分析2007年3月至2017年3月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院194例下咽癌患者的臨床資料，旨在為下咽癌的治療提供依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月至2017年3月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院194例下咽癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下咽癌診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)后病理組織檢查確診為下咽癌者；②初次診治，治療期間無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③有完整臨床資料和隨訪資料者；④無(wú)手術(shù)禁忌者中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并心、腦、肝、腎等器質(zhì)性病變者；③相關(guān)資料不全者。194例患者中，男性185例，女性9例；年齡37～80歲，平均年齡(57.85±7.58)歲；<51歲41例(21.13%)，51～60歲78例(40.21%)，61～70歲52例(26.80%)，>70歲23例(11.86%)。其中，有長(zhǎng)期吸煙史(吸煙總時(shí)長(zhǎng)≥10年，吸煙數(shù)目>10支/天)者175例(90.21%)，長(zhǎng)期酗酒史(飲酒總時(shí)長(zhǎng)≥10年，飲酒量≥250 mL/d)者120例(61.86%)。194例患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確診為下咽癌時(shí)間0.6～60個(gè)月，中位時(shí)間5個(gè)月。其中，首發(fā)癥狀以咽痛(45.88%)、吞咽難受(25.26%)、咽異物不適(23.71%)和聲音嘶啞(22.68%)為主，部分患者伴有痰血咯血(6.70%)、呼吸不暢(4.12%)、咳嗽(2.06%)和誤咽嗆咳(1.55%)，41例患者(21.13%)因頸部腫塊就診。其中，有8例患者發(fā)生第二原發(fā)癌，其中5例為中段食管癌，3例為下段食管癌。

1.2 治療方法 所有患者均采用根治性手術(shù)治療，包括切除原發(fā)癌灶、清掃頸部淋巴結(jié)、修復(fù)咽喉部缺損。其中，116例患者行下咽部分切除術(shù)，44例患者行全喉+部分下咽切除術(shù)，31例患者行胃或空腸下咽修補(bǔ)術(shù)，144例患者行頸部淋巴結(jié)清掃，130例患者術(shù)后接受放療治療，原發(fā)癌灶放療劑量(63.84±7.68)Gy，頸部放療劑量(53.54±29.54)Gy。

1.3 觀察指標(biāo) 將所有患者一般資料(如性別、年齡、病程、煙酒史、家庭情況、配偶情況等)、病理資料(如下咽癌臨床分析、分化程度、TNM分期、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)治療方式、術(shù)后放療治療與否等)、隨訪資料[如隨訪時(shí)長(zhǎng)、總生存期、無(wú)瘤生存期、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、局部并發(fā)癥、再次手術(shù)與否，患者1、3、5年總生存率(overall survival，OS)、疾病特異生存率(disease specific survival，DSS)、無(wú)病生存率(disease free survival，DFS)和中位生存時(shí)間等]錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，建立下咽癌數(shù)據(jù)庫(kù)，分析患者的臨床特征、手術(shù)療效和隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 194例下咽癌患者臨床特點(diǎn)分析 不同解剖亞區(qū)下咽癌患者男女比例、N分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而臨床分期、分化程度、TNM分期、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同解剖亞區(qū)下咽癌患者臨床特點(diǎn)分析[例(%)]

2.2 194例下咽癌患者手術(shù)方式及療效分析 行全喉+部分下咽切除44例(22.7%)，下咽部分切除116例(59.8%)，胃或空腸下咽修補(bǔ)術(shù)34例(17.5%)，術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61例(31.4%)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)42例(21.7%)，不同解剖亞區(qū)下咽癌患者手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=113.736，P<0.001)。其中，后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，環(huán)后區(qū)患者與梨狀窩區(qū)患者(χ2=5.393，P=0.020)、咽后壁區(qū)患者(χ2=3.965，P=0.046)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，術(shù)后局部復(fù)發(fā)不同下咽癌解剖亞區(qū)(χ2=3.023，P=0.221)、不同手術(shù)方式(χ2=1.361，P=0.506)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 194例下咽癌患者手術(shù)方式及療效分析[例(%)]

2.3 隨訪情況 患者隨訪截止至2017年3月，失訪12例，失訪率6.2%，失訪者作為截尾數(shù)據(jù)參與生存分析，隨訪時(shí)間6～120個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，隨訪期間無(wú)瘤生存72例(37.1%)，局部并發(fā)癥42例(21.7%)；其中，再次手術(shù)12例(6.2%)，死亡80例(42.2%)。194例患者生存期2～120個(gè)月，預(yù)期生存期中位數(shù)43.5個(gè)月，5年OS為41.8%、DSS為44.9%、DFS為37.1%。詳見(jiàn)表3。

表3 194例下咽癌患者OS、DSS和DFS情況

2.4 影響下咽癌患者5年生存率的單因素分析 解剖亞區(qū)、腫瘤臨床分期、T分期、N分期、腫瘤大小、術(shù)后放療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和第二原發(fā)癌是影響下咽癌患者5年生存率。詳見(jiàn)表4。

表4 影響下咽癌患者5年生存率的單因素分析(例)

表4續(xù)

2.5 影響下咽癌患者5年生存率的Cox多因素分析 Cox多因素分析結(jié)果顯示，T分期(OR=2.254，P<0.001)、N分期(OR=1.878，P=0.002)和第二原發(fā)癌(OR=2.153，P=0.012)是影響下咽癌患者5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表5。

表5 影響下咽癌患者5年生存率的Cox多因素分析

3 討論

在我國(guó)，下咽癌占全部癌癥發(fā)病率的0.1%，具有發(fā)病隱匿、癥狀不典型，易發(fā)生黏膜下潛行浸潤(rùn)、早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，患者5年生存率20%～40%[5-6]。Hoffman等[7]分析1997年美國(guó)2 939例下咽癌患者的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，患者多有高齡、男性、長(zhǎng)期吸煙和長(zhǎng)期酗酒特征，有37.5%的患者早期無(wú)明顯癥狀，30.5%的患者早期出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸不暢、頸部腫塊等癥狀。Sewnaik等[8]分析荷蘭893例下咽癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，高齡、男性是下咽癌高發(fā)人群特點(diǎn)。曹軼倓等[9]分析我國(guó)上海地區(qū)386例下咽癌患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，男性、51～60歲、長(zhǎng)期煙酒史的患者為下咽癌多發(fā)者。本研究中，男女比例20.6∶1，年齡51～60歲，有90.21%的患者有長(zhǎng)期吸煙史，61.86%的患者有長(zhǎng)期酗酒史，患者早期癥狀主要表現(xiàn)為咽痛(45.9%)、吞咽困難(25.3%)、咽異物不適(23.7%)和聲音嘶啞(22.7%)；其中，21.1%的患者因頸部腫塊就診，與文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道一致。老年男性多有吸煙、飲酒史，而臨床報(bào)道，長(zhǎng)期吸煙和飲酒為喉咽癌獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值分別為3.52[10]和8.53[11]，兩者協(xié)同可增加罹患頭頸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。患者早期癥狀又多不典型，故臨床行咽喉癌篩查時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)有長(zhǎng)期煙酒史的老年男性篩查。

腫瘤特征學(xué)方面，本研究78.4%的患者為梨莊窩型下咽癌，咽后壁和環(huán)后區(qū)型比例相對(duì)較少(17.0%和4.6%)，臨床分期多為Ⅲ、Ⅳ期(27.8%、61.9%)，分化程度多為高分化(59.8%)，T分期多為T2～4期(分別為21.7%、45.4%、24.7%)，N分期多為N1～3期(74.2%)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率74.2%，提示下咽癌具有黏膜下浸潤(rùn)程度深、腫瘤累積范圍廣、分化程度高、存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。本研究中，不同解剖亞區(qū)患者經(jīng)手術(shù)治療后，環(huán)后區(qū)型患者術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于梨狀窩型和咽后壁型，可能與環(huán)狀軟骨后區(qū)下咽癌腫瘤起源與其他兩種不同，腫瘤遷延范圍廣，病灶清除不徹底有關(guān)。本研究環(huán)后區(qū)型下咽癌患者僅9例，發(fā)病率較低，相關(guān)臨床報(bào)道較為少見(jiàn)，有關(guān)其腫瘤學(xué)特征，還需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。下咽癌患者需根據(jù)其腫瘤學(xué)特征，慎重選擇原發(fā)癌灶切除和頸部淋巴結(jié)清掃方式，術(shù)后放療對(duì)預(yù)防癌灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，具有重要意義。本研究130例患者術(shù)后接受放療治療，5年總生存率41.8%，略高于臨床報(bào)道[13]的20%～40%，說(shuō)明術(shù)后放療可降低下咽癌癌灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，T分期、N分期和第二原發(fā)癌是影響下咽癌患者5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。T分期是評(píng)估原發(fā)腫瘤大小和浸潤(rùn)范圍的指標(biāo)，T分期越高，癌灶直徑越大，浸潤(rùn)范圍越高，到T4期時(shí)，癌灶已浸潤(rùn)到鄰近器官[14]，故T分期越高，手術(shù)切除范圍越廣，創(chuàng)傷越大，術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高。而臨床針對(duì)T1～2期下咽癌患者，臨床多采取保留喉功能的根治術(shù)，部分T3患者經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后也可行此術(shù)式，但針對(duì)T4患者，因浸潤(rùn)范圍廣，則需接受全喉切除術(shù)治療，故T3～4分期是影響下咽癌手術(shù)患者5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lee等[15]報(bào)道，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分級(jí)，是決定下咽癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，N分級(jí)越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍越廣，手術(shù)徹底清掃癌灶難度越大，術(shù)后越容易發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后。徐偉等[16]報(bào)道，下咽癌患者5年生存率，與N分期的增加成反比，其中，淋巴結(jié)直徑≥6 cm的患者，術(shù)后2～48個(gè)月內(nèi)死亡。故咽喉淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。下咽癌術(shù)后第二原發(fā)癌也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，有8例患者發(fā)生第二原發(fā)癌，其中5例為中段食管癌，3例為下段食管癌，主要與下咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，而第二原發(fā)癌的發(fā)生，可直接影響預(yù)后，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]，故針對(duì)下咽癌患者術(shù)后隨訪時(shí)，需注重對(duì)食管的早期診斷和治療，以利于患者預(yù)后。

綜上所述，下咽癌多發(fā)于中老年男性，腫瘤浸潤(rùn)性增殖，惡性程度高，術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，T分期、N分期和第二原發(fā)癌是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床需依據(jù)腫瘤分期選擇治療方案，術(shù)后輔助放療可降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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