IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是指腎小球系膜區(qū)以IgA或 IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球疾病。近幾年，國內(nèi)外均有報道[1-2]IgAN患者伴高尿酸血癥的發(fā)病率高，且血清尿酸水平對其病理生理及預后均有影響，伴有高尿酸血癥的IgAN可加速進展為終末期腎病。蛋白尿是IgAN患者預后不良的指標之一，降低蛋白尿水平對緩解IgAN的病情有著十分重要的作用[3]。本研究擬分析IgAN高尿酸血癥患者尿中蛋白譜變化情況，為臨床判斷IgAN病情提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1～12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科進行腎臟活檢的 82例 IgAN患者的臨床資料，其中男性36例，女性46例，年齡16～61歲，平均(38.14±9.95)歲。將男性血尿酸>420mol/L、女性>350mol/L定義為高尿酸血癥，所有患者均經(jīng)腎臟穿刺活檢病理確診為IgAN。排除標準：①繼發(fā)性IgAN，如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、肝硬化、移植后腎病、強直性脊柱炎等；②合并其他腎臟疾病，如糖尿病腎病、肥胖相關(guān)性腎病、急性間質(zhì)性腎炎或其他可能影響腎臟病理生理的系統(tǒng)性疾?。虎蹜?yīng)用過可能影響尿酸代謝藥物，如利尿劑、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等。高尿酸血癥組36例，男性16例，女性20例，平均(38.17±9.73)歲；正常尿酸組46例，男性20例，女性26例，平均(38.13±10.23)歲，兩組患者年齡、性別等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。

1.2 儀器與方法 入院后，查肝腎功能(美國全自動蛋白定量分析儀)，肌酐(BioSystems A25全自動生化分析儀進行檢測)，24 h 尿蛋白定量(免疫透射比濁法)。尿蛋白譜包括總蛋白(total protein，U-TP)、清蛋白(albumin ，Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin ，TRF)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase， NAG)、視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein， RBP)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、α1微球蛋白(α1-microglobulin， α1-MG)、β2微球蛋白(β2-microglobulin， β2-MG)、胱抑素C(cystatin C，CYC)、肌酐(urinary creatinine,Ucr)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)。尿總蛋白采用焦焙酚紅法，尿Ucr檢測采用肌氨酸氧化酶法，其余采用比濁法，試劑盒由重慶博士泰公司提供。

2 結(jié)果

2.1 實驗室指標比較 高尿酸血癥組患者的尿素氮水平高于正常尿酸組，腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)低于正常尿酸組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者血Ucr、24 h尿蛋白、24 h尿Ucr比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者實驗室指標比較

2.2 尿蛋白譜比較 高尿酸血癥組患者尿Alb/Ucr、U-TP/Ucr均高于正常尿酸組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；U-TP、TRF、RBP、NAG、IgG、Alb、α1-MG、β2-MG、Ucr、CYC和FDP與正常尿酸組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2 。

表2 兩組患者尿蛋白譜比較

2.3 相關(guān)性分析 24 h尿蛋白定量與尿Alb/Ucr、U-TP/Ucr、U-TP、TRF、RBP、NAG、Alb、IgG、α1-MG及β2-MG呈正相關(guān)。詳見表3。

表3 尿蛋白譜與24 h尿蛋白定量相關(guān)性分析

3 討論

IgAN起病后，10年內(nèi)15%～20%進展為終末期腎病，20年內(nèi)可達30%～40%[4]。Li等[5]對607例慢性腎功能衰竭患者活檢材料的研究發(fā)現(xiàn)，IgAN為慢性腎功能衰竭最常見原因，因此對于IgAN的早期診斷及治療尤為重要。本研究中，IgAN伴有高尿酸血癥的發(fā)生率為 43.9% ，較聶萍等[6]報道的高，但與田耘等[7]報道相似。筆者所在醫(yī)院對于原發(fā)性/繼發(fā)性腎小球疾病、腎間質(zhì)性病變或血尿、蛋白尿待查等排除相關(guān)禁忌均可接受腎臟穿刺活檢，故此次結(jié)果可能與腎穿總例數(shù)及穿刺指征有關(guān)。

有研究[6，8]發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是影響IgAN預后的危險因素之一，高尿酸血癥可以造成IgAN腎小球、腎小管間質(zhì)、小動脈的病理損傷，并且可能參與了以腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、小動脈硬化為主的病理改變。 IgAN伴有高尿酸血癥的患者，不良預后較正常尿酸患者高1.4倍[9]。根據(jù)不同地區(qū)普通人群的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，雖然IgAN高尿酸血癥的患病率存在差異，但高尿酸血癥已經(jīng)被證實與eGFR下降及慢性腎臟病的發(fā)生相關(guān)[10]。由于慢性腎臟病患者eGFR下降過程中，尿酸排泄受限會致血尿酸水平升高。有研究[11]顯示，血尿酸水平每升高60 μmol /L時，發(fā)生慢性腎臟病風險就會增加71%，腎功能進行性惡化發(fā)生的風險會增加14%， 而當血尿酸升高大于536 μmol /L 時，新發(fā)腎臟疾病的風險就會在此基礎(chǔ)上增加3倍以上。因此，高尿酸血癥被看作是腎功能下降的標志。本研究中，高尿酸血癥組和正常尿酸組患者實驗室相關(guān)指標存在明顯差異，其中高尿酸血癥組患者的eGFR低于正常尿酸組(P<0.05)，尿素氮高于正常尿酸組(P<0.05)，說明高尿酸血癥組中腎功能損害的患者明顯多于正常血尿酸組，提示血尿酸水平與腎臟及腎功能的損害有著密切的關(guān)系。

蛋白尿是加快腎臟疾病進展的危險因素，大量蛋白尿致腎小球高灌注、高濾過、高囊內(nèi)壓，最終導致腎小球硬化以及腎間質(zhì)纖維化[12]。臨床通常采用24 h尿蛋白定量來反映尿蛋白排泄狀況，但在實際工作中準確收集 24 h尿液較為困難。而尿蛋白/肌酐比值可精確評估尿蛋白排泄率，且不受飲水量影響[13]。有研究[14]表明，尿中蛋白譜可反映腎小球及腎小管損傷情況，在生理狀態(tài)下，腎小球有分子屏障和電荷屏障，只有分子量在40 kD以下的小分子蛋白才能通過腎小球濾過膜，而IgG、Alb和 TRF為大、中分子蛋白，尿中排泄增加，說明腎小球濾過膜電荷屏障遭到破壞，濾過膜上的濾過孔徑增大，此為腎小球損傷的標志。α1-MG 和 β2-MG均可自由通過腎小球，在近端小管被重吸收，可反映腎近端腎小管功能[15]。本研究中，以原發(fā)性IgAN患者為研究對象，比較高尿酸血癥組與正常尿酸組的尿蛋白譜變化，結(jié)果提示高尿酸血癥組患者尿Alb/Ucr、尿U-TP/Ucr均高于正常尿酸組，24 h尿蛋白定量與尿Alb/Ucr、U-TP/Ucr、U-TP 、TRF 、Alb、RBP、NAG、IgG、α1-MG、β2-MG呈正相關(guān)。提示高尿酸血癥組患者的尿蛋白排泄率大于正常尿酸組，高尿酸組患者的腎小球、腎小管功能受損更大，而尿蛋白是腎臟損傷的危險因素，可加快腎臟損傷，甚至進展為慢性腎衰竭，故對于早期蛋白尿，一旦發(fā)現(xiàn)，需要及時進行干預。

綜上所述，通過監(jiān)測IgAN患者的血尿酸和尿蛋白譜的變化，可對病情嚴重程度進行評估，為臨床治療及判斷病情、評價療效提供參考依據(jù)。

[1] MORIYAMA T, ITABASHI M, TAKEI T,et al . High uric acid level is a risk factor for progression of IgA nephropathy with chronic kidney disease stage G3a [J]. J Nephrol,2015,28(4):451-456.

[2] 陳勇平,梁玉楓.高尿酸血癥與IgA腎病患者預后的相關(guān)性研究[J].基層醫(yī)學論壇, 2017,21(1):63-65.

[3] NAM K H, KIE J H,LEE M J,et al.Optimal proteinuria target for renoprotection in patients with IgA nephropathy[J].PLoS One,2014,9(7):e101935.

[4] STRIPPOLI G F,MANNO C,SCHENA F P.An“evidence-based”survy of therapeutic options for IgA nephropathy:Assessment and criticism[J].Am Kidney Dis,2003,41(6):1129-1139.

[5] LI L S，LIU Z H. Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China: analysis based on 13,519 renal biopsies[J]. Kidney Int，2004,66(3):920-923.

[6] 聶萍,董長青,關(guān)巖,等.伴高尿酸血癥的IgA腎病臨床與病理分析[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2016,32(3):614-615.

[7] 田耘,卓莉,李文歌,等.149 例 IgA 腎病合并高尿酸血癥的臨床和病理特點[J].北京醫(yī)學,2012,34(4):257-259.

[8] 夏楠楠,劉章鎖.高尿酸血癥對原發(fā)性IgA腎病的影響[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(4):34-36.

[9] GOICOECHEA M, DE VINUESA S G，VERDALLES U, et al.Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(8):1388-93.

[10]CHEN N,WANG W,HUANG Y,et al.Community-based study on CKD subjects and the associated risk factors[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(7):2117-2123.

[11]HSU CY,IRIBARREN C,MCCULLOCH C E, et al.Risk factors for end-stage renal disease:25-year follow-up[J].Arch Int Med,2009, 169(4):342-350.

[12]章建娜,許菲菲,邵蓉蓉,等.以大量蛋白尿為主要表現(xiàn)的IgA腎病的臨床與病理分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(2):96-97.

[13]CHEN J H,HSU S N,HUANG T C,et al.Prognostic significance of initial serum albumin and 24 hour daily protein excretion before treatment in multiple myeloma[J].PLoS One,2015,10(6):e0128905.

[14]姜儻.尿液蛋白與腎病[J].中華醫(yī)學檢驗雜志,2002,25(5):312-313.

[15]徐丹,郭玉,陸晨,等.尿蛋白譜相關(guān)檢測在特發(fā)性膜性腎病預后中的意義[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2016,10(5):631-635.