手術部位感染(surgical site infection，SSI)是指手術后發(fā)生的涉及手術切口的皮膚、皮下組織、深部軟組織(深筋膜和肌肉)以及與手術有關的器官或腔隙的感染[1]，其范圍遠大于傳統(tǒng)的創(chuàng)口感染[2]。近年來，隨著無菌技術的發(fā)展以及抗菌藥物的規(guī)范使用，SSI的發(fā)生率降低，但由于受感染源變異、細菌產生耐藥性和手術難度的增加等因素的影響，SSI的控制仍存在困難。如何有效降低SSI發(fā)生率，是臨床一線工作者亟待解決的問題。本研究對肝膽外科及普外科SSI現(xiàn)狀及危險因素進行分析，以期為臨床防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年1月至2016年12月于重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科接受外科手術的1 698例患者為研究對象，男性973例，年齡18～76歲，平均(46.4±21.3)歲；女性725例，年齡21～74歲，平均(44.3±20.8)歲。根據是否有SSI，將研究對象分為SSI組(66例)和非SSI組(1 632例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：根據2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[3]確診的患者。排除標準：手術部位發(fā)生感染，并伴隨其他部位感染者。

1.3 調查方法及觀察指標 查閱病歷，分別記錄患者性別、年齡、是否有糖尿病或其他基礎疾病、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、切口分類、手術時間、是否輸血、術前是否合理預防性用藥等，分別采用單因素、多因素回歸分析等方法探討各因素的風險程度。

1.4 判定標準 參考ASA分級標準[4]：I級為健康，除局部病變外，無全身性疾??；II級為有輕度或中度的全身疾病，如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人；III級為有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力；IV級為有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力；V級為病情危重，又屬緊急搶救手術，生命難以維持的瀕死患者。手術切口分為I類(清潔切口)、II類(可能污染切口)、III類(污染切口)[5]。

2 結果

2.1 兩組患者平均年齡和手術時間比較 SSI組平均年齡(62.1±13.7)歲，平均手術時間(186.4±86.3)min，高于非SSI組的(42.7±18.5)歲和(132.7±66.7)min，差異均有統(tǒng)計學意義(t=5.138、9.194，P均<0.001)。

2.2 SSI感染率單因素分析 糖尿病患者高于無糖尿病患者；有基礎疾病患者高于其他無基礎疾病患者；ASA分級III級>II級>IV級>I級；切口分類Ⅲ類>Ⅱ類>Ⅰ類；不合理術前預防性用藥患者高于術前合理預防性用藥患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但手術時機、性別、輸血與否之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.3 SSI感染率多因素logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素代入多因素logistic回歸方程，各影響因素為自變量，SSI感染率為因變量進行賦值，代入回歸方程。變量賦值情況見表2。結果顯示，糖尿病、ASA分級和手術切口分類是SSI發(fā)生的獨立危險因素。詳見表3。

表1 SSI感染率情況比較(例)

表2 各影響因素變量賦值表

3 討論

SSI是一種常見的醫(yī)院感染，受外科醫(yī)生的高度重視[6]。SSI受多種因素影響，且不同機構受病例篩選標準、數據標準、地域衛(wèi)生條件等SSI感染率不盡相同。早期SSI僅是切口部位感染，絕大多數患者臨床癥狀輕微；晚期SSI則可能出現(xiàn)與手術有關的器官或腔隙感染，最終致患者全身性感染和器官功能衰竭。年齡、住院時間的長短、傷口的范圍、手術規(guī)范程度等因素均能影響SSI的發(fā)生。有研究[7-8]顯示，15歲以下或60歲以上的患者發(fā)生SSI的概率較高，可能原因是這兩個年齡層的患者自身免疫功能不健全或抵抗力下降。因此，針對這些易感人群，應執(zhí)行嚴格的消毒隔離制度，盡量避免可能引起感染的不必要操作。

表3 多因素logistic回歸分析結果

此外，本研究結果還顯示，糖尿病患者的SSI感染率高于無糖尿病患者。該結果提示，不管是否需要進行胰島素治療，糖尿病患者發(fā)生SSI的風險均增加，筆者分析其原因主要有以下4個方面：①糖尿病患者白細胞功能比正常人差，中性粒細胞游走、殺菌等能力下降；②糖尿病患者蛋白質合成能力下降，但蛋白質消耗能力增強，免疫球蛋白等因此降低，自身免疫功能降低；③血液中糖濃度增加會導致細菌不斷生長；④糖尿病患者多數并發(fā)血管類疾病，血流速度較緩慢，血氧供應不足給厭氧菌的繁殖提供了有利條件，且白細胞難以發(fā)揮作用[9-10]。因此，控制血糖對降低SSI的發(fā)生至關重要。

SSI的發(fā)生主要有2個方面因素：一方面是操作人員技術手法，手術操作技巧不夠嫻熟，導致手術時間延長，傷口長時間暴露，動作不輕柔牽拉組織造成損傷且壞死組織清除不徹底，沒有徹底止血，縫合出現(xiàn)死腔，操作工具電流過大傷害組織等[11]；另一方面，手術操作人員沒有嚴格按照無菌操作的要求，沒有明確消毒隔離制度，切除空腔臟器和局部手術中沒有做到保護隔離，醫(yī)療器械消毒不仔細等。所以，應加強醫(yī)務人員的管理，嚴格執(zhí)行無菌操作制度。根據美國CDC的4個等級分類，隨著污染程度的增加，SSI感染率也會隨之增加[12]。本研究結果也顯示，切口分類與SSI發(fā)生密切相關。筆者分析，我國SSI發(fā)生原因可能與手術環(huán)境消毒工作不到位、醫(yī)療器械攜帶病菌侵入等有關。其中，II類和III類主要是胃、腸、腹腔存在膿性滲出物等造成切口感染[13]。因此，進行這類手術時要做好切口保護，術前應對消化道和腹腔做好清潔隔離工作。

手術前后預防性使用抗菌藥物對降低SSI有一定作用，I類清潔切口使用單劑量抗菌藥物就能起效，II類和III類切口需聯(lián)合使用多劑量抗菌藥物[14]，清潔切口預防性使用抗菌藥物并不能降低SSI的發(fā)生。

綜上所述，外科SSI的發(fā)生與糖尿病、ASA分級和手術切口分類等多種因素有關，針對這些因素給予早期干預是防治SSI的關鍵舉措。

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