郎中亮

慢性創(chuàng)面亦稱難愈性創(chuàng)面，目前無統(tǒng)一定義，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同超過4～6周仍未愈合的創(chuàng)面為慢性創(chuàng)面[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國家2%～3%的衛(wèi)生保健預(yù)算被用于治療該病[2]。慢性創(chuàng)面一般病程較長且無自愈傾向，病因及臨床表現(xiàn)多樣化，治療不規(guī)范，以致創(chuàng)面常伴有感染，更加難以愈合。慢性創(chuàng)面治療的主要目標(biāo)是在最短的時(shí)間內(nèi)使創(chuàng)面愈合，且副作用最少。對于存在感染的慢性創(chuàng)面而言，有效的抗菌藥物不僅可以控制感染，而且可以減輕患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)是公認(rèn)的較好的創(chuàng)面局部輔助治療方式，其主要目的是為進(jìn)一步組織修復(fù)做好創(chuàng)面準(zhǔn)備[2]。目前，多項(xiàng)研究[3-5]表明，持續(xù)灌洗聯(lián)合VSD能更好的促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本研究探討了慢性創(chuàng)面感染的病原學(xué)分布特點(diǎn)及局部持續(xù)灌注VSD治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月至2017年3月就診于安徽省立醫(yī)院燒傷整形外科58例慢性創(chuàng)面患者的臨床資料。所有患者均存在難以自行愈合的創(chuàng)面，且病程均超過30 d。其中，男性34例，女性24例，年齡26～78歲，平均(46.93±16.64)歲；創(chuàng)面分布：下肢45例，軀干7例，上肢5例，頭頸1例；病因：創(chuàng)傷25例，糖尿病等自身疾病14例，壓瘡7例，燒傷6例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院時(shí)測量并記錄創(chuàng)面面積，無菌試管留取創(chuàng)面分泌物、膿液或組織送本院檢驗(yàn)科行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析，過程參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]。采用梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)結(jié)合K-B紙片法進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏實(shí)驗(yàn)紙片由英國Oxoid公司及北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司提供。耐藥性診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2013年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會推薦的方案[7]。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌 ATCC 25922，銅綠假單胞菌 ATCC 27853，肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，金黃色葡萄球菌 ATCC 25923，肺炎鏈球菌 ATCC 49619，流感嗜血桿菌 ATCC 49247，糞腸球菌 ATCC 29212。積極治療原發(fā)及基礎(chǔ)疾病、全身營養(yǎng)支持改善創(chuàng)面微循環(huán)、創(chuàng)面常規(guī)清洗換藥等處理，對于明確存在感染的患者，依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療。

1.2.2 持續(xù)灌洗VSD 患者麻醉后行創(chuàng)面清潔，去除感染壞死組織，徹底止血，用過氧化氫溶液、稀釋碘伏溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小修剪VSD材料(武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn))以覆蓋創(chuàng)面，用生物半透膜將VSD材料完全封閉，三通管連接各個(gè)管道。出口管接持續(xù)負(fù)壓引流裝置，灌洗管以生理鹽水持續(xù)沖洗，每天用量2 000～4 000 mL，沖洗液中可以加入生長因子(如堿性成纖維細(xì)胞生長因子)。術(shù)后密切觀察負(fù)壓效果以及活動(dòng)性出血、漏氣、堵管等情況，并予以相應(yīng)處理。第7～10天拆除VSD裝置，并再次留取分泌物或組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或患者不能耐受，提前拆除引流裝置，依據(jù)創(chuàng)面床及創(chuàng)面感染的情況行二期修復(fù)治療或再次VSD治療直至創(chuàng)面清潔。

1.2.3 二期修復(fù) 拆除VSD后，僅留有小面積創(chuàng)面的患者，行常規(guī)換藥等處理，待其自行愈合；創(chuàng)面較大且不能自行愈合的患者，予以植皮或皮瓣修復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①感染患者的病原菌分布及藥敏結(jié)果。②持續(xù)灌洗VSD治療效果：創(chuàng)面感染控制情況；治療次數(shù)；創(chuàng)面清潔時(shí)間，即從治療開始到創(chuàng)面無菌并達(dá)到可以植皮等進(jìn)一步修復(fù)條件的時(shí)間；前后創(chuàng)面面積對比；二期創(chuàng)面修復(fù)情況；并發(fā)癥情況。創(chuàng)面修復(fù)效果評判標(biāo)準(zhǔn)[8]：優(yōu)，創(chuàng)面完全愈合，無滲出物及明顯炎癥反應(yīng)；良，創(chuàng)面大部分愈合，滲出物少，無明顯炎癥反應(yīng)；中，創(chuàng)面消除約50%，滲出物多，存在炎癥反應(yīng)；差，創(chuàng)面未改善或遺留50%以上創(chuàng)面，滲出物多，或感染加重；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 慢性創(chuàng)面感染的病原菌分布及藥敏情況 58例患者共培養(yǎng)出68株病原菌，其中，4例患者細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，創(chuàng)面感染率為93.10%；8例為2種菌種混合感染，3例為3種菌種混合感染，未見4種及以上菌種混合感染。68株病原菌中，革蘭氏陽性菌28株(41.18%)，革蘭氏陰性菌40株(58.82%)，未培養(yǎng)出真菌。金黃色葡萄球菌感染率高達(dá)25.00%，其次為銅綠假單胞菌(20.59%)、大腸埃希菌(13.24%)。革蘭氏陽性菌對利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、替加環(huán)素、萬古霉素的耐藥率較低。革蘭氏陰性菌對氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低。詳見表1～3。

2.2 持續(xù)灌洗VSD治療效果評價(jià) 58例患者中，有55例患者接受了持續(xù)灌洗VSD治療，2例細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者直接予以手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面達(dá)到痊愈，1例未治療自動(dòng)出院。接受持續(xù)灌洗VSD治療后的患者，感染癥狀得到控制且最終細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。接受1、2、3、4次治療的例數(shù)分別為36、13、4、2例。創(chuàng)面清潔時(shí)間6～43 d，平均(14.40±8.93)d。治療前后創(chuàng)面面積縮小差值平均為(8.91±3.17)cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.845，P=0.001)。堵管、漏氣等并發(fā)癥較少，無提前拆除引流裝置的患者。17例患者治療后經(jīng)數(shù)次換藥達(dá)一期愈合；25例經(jīng)植皮完全修復(fù)創(chuàng)面；12例經(jīng)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面；1例經(jīng)游離皮瓣移植修復(fù)的患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死，經(jīng)截肢治療后痊愈。創(chuàng)面修復(fù)效果評價(jià)：優(yōu)37例，良17例，差1例，優(yōu)良率98.18%。

表1 慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面病原菌構(gòu)成比分析

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3 典型病例 患者，女性，65歲，因車禍傷左上肢截肢術(shù)后皮膚壞死遺留較大創(chuàng)面入住我科。糖尿病病史5年。查體：左上肢殘端可見一約15 cm×20 cm的創(chuàng)面，肉芽組織老化，滲液多，周圍皮緣存在壞死感染，伴有異味，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。入院時(shí)化驗(yàn)提示，患者存在低蛋白血癥(清蛋白25 g/L)，積極予以控制血糖、抗感染、糾正低蛋白血癥等對癥治療。排除手術(shù)禁忌后，全麻下行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)+持續(xù)灌洗VSD術(shù)，術(shù)后每天予以4 000 mL生理鹽水沖洗，1周后拆除VSD，見創(chuàng)面滲液明顯減少，長出新鮮肉芽，細(xì)菌培養(yǎng)同前。再次予以持續(xù)灌洗VSD治療，1周后拆除，見創(chuàng)面無明顯感染癥狀，無明顯分泌物，創(chuàng)面面積較之前縮小，細(xì)菌培養(yǎng)為無菌生長，創(chuàng)面床具備二期手術(shù)修復(fù)治療條件，創(chuàng)面清潔時(shí)間為20 d。二期植皮術(shù)后，創(chuàng)面完全愈合，修復(fù)效果評價(jià)為優(yōu)。詳見圖1。

表3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后情況

3 討論

感染是慢性創(chuàng)面最常見的并發(fā)癥，其阻礙創(chuàng)面愈合，延長治療時(shí)間，消耗醫(yī)療資源，給患者帶來生理及心理上的雙重痛苦[9]。慢性創(chuàng)面感染發(fā)生率極高[10]，本研究高達(dá)93.10%。相關(guān)研究[1，10-11]表明，創(chuàng)面細(xì)菌感染中革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌；革蘭氏陰性菌主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；真菌相對較少。從菌株檢出率來看，主要的致病菌是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。更為重要的是，有很多病期較長的患者多伴有多種細(xì)菌感染，這給治療帶來挑戰(zhàn)。由于治療的不規(guī)范，如長時(shí)間系統(tǒng)或局部使用廣譜抗菌藥物，很多細(xì)菌出現(xiàn)耐藥[12]，從本研究結(jié)果來看，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對很多抗菌藥物呈普遍耐藥趨勢。慢性創(chuàng)面感染細(xì)菌分布較為復(fù)雜，且很多細(xì)菌存在普遍耐藥性，臨床用藥需根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適抗菌藥物。

在局部治療中，VSD已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)，具有減少創(chuàng)面內(nèi)的菌群數(shù)目、加速創(chuàng)面血流、促進(jìn)肉芽組織生長等功效[2，13]。嚴(yán)重感染的創(chuàng)面往往伴有滲出多、滲出物黏稠，容易導(dǎo)致VSD負(fù)壓吸引管阻塞；而且單純VSD治療時(shí)，80%的創(chuàng)面滲出物是通過敷料被引流出去，所以創(chuàng)面敷料一直是處在不清潔的狀態(tài)，這可能會降低其治療效果[3]。在原有VSD基礎(chǔ)上，加入溶液輸入管，采取容積控制技術(shù)在特定的時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行灌洗液的循環(huán)沖洗，即為持續(xù)灌洗VSD。該技術(shù)不僅可以將創(chuàng)面壞死物質(zhì)或引流物及時(shí)沖洗出來，減少堵管的發(fā)生，而且創(chuàng)面滲出物及敷料被持續(xù)沖洗及負(fù)壓吸引，創(chuàng)面一直保持清潔狀態(tài)[3，9]，在灌洗液中加入生長因子可以加速創(chuàng)面的愈合[14]。持續(xù)灌洗可一直保持創(chuàng)面敷料的濕潤狀態(tài)，避免了傳統(tǒng)VSD治療早期(48 h后)即會出現(xiàn)材料干結(jié)變硬的問題[4]，延長了VSD的使用時(shí)間。本研究中，所有接受持續(xù)灌洗VSD治療的55例慢性創(chuàng)面患者，感染均得到有效控制，創(chuàng)面面積明顯縮小(P<0.05)，最終創(chuàng)面都自行愈合或經(jīng)二期手術(shù)修復(fù)愈合，僅1例游離皮瓣修復(fù)患者出現(xiàn)了皮瓣壞死。在整個(gè)治療過程中，沒有發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面進(jìn)一步惡化或者再發(fā)感染的病例，治療效果優(yōu)良率達(dá)98.18%。

總之，慢性難愈性感染創(chuàng)面的治療需要綜合多方面因素，感染的病原菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，應(yīng)盡量使用對病原菌敏感的窄譜抗菌藥物進(jìn)行治療，避免濫用廣譜抗菌藥物。局部治療中，持續(xù)灌洗VSD可有效控制感染，縮小創(chuàng)面面積，促進(jìn)肉芽組織生長，降低堵管等并發(fā)癥，延長VSD使用時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，值得在臨床上推廣使用。

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