吳齊越

口腔美學(xué)區(qū)是指人微笑及大笑時(shí)所暴露的區(qū)域，包括上頜前牙、前磨牙及其對(duì)應(yīng)的牙齦、牙槽骨，尤其上前牙區(qū)是口腔美學(xué)修復(fù)關(guān)注的重點(diǎn)部位[1-2]，該區(qū)域發(fā)生的牙列缺損對(duì)美觀影響很大。目前，青年人群上頜前牙區(qū)唇側(cè)軟硬組織厚度大樣本量測(cè)量資料尚鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究選取安徽醫(yī)科大學(xué)80名學(xué)生作為研究對(duì)象，錐形束CT (Conical beam CT，CBCT)掃描并三維重建，分別標(biāo)定、測(cè)量相應(yīng)位點(diǎn)的軟硬組織厚度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并研究其相關(guān)性，為口腔修復(fù)臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 儀器設(shè)備 CBCT(合肥美亞光電技術(shù)股份有限公司，中國(guó))，專用開(kāi)口器(安華齒科器材有限公司，中國(guó))。

1.2 一般資料 選取2016～2017年安徽醫(yī)科大學(xué)在校學(xué)生80名，其中男性40人，女性40人，年齡17～23歲，平均(19.5±1.67)歲，均為漢族。本研究經(jīng)安徽省口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，志愿者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜前牙存在間隙、排列擁擠、牙齒扭轉(zhuǎn)、移位；②上頜前牙齲壞、有牙周系統(tǒng)疾??；③有正畸或/和修復(fù)治療史；④處于懷孕期或哺乳期；⑤近期或曾經(jīng)服用任何可能引起牙齦組織增生的藥物；⑥有可能干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果的全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 軟組織參數(shù)測(cè)量方法

1.3.1 CBCT掃描及圖像三維重建 受試者取站立位，支架固定頭部，使用開(kāi)口器將唇黏膜與牙齦黏膜隔離。使用美亞光電公司的SS-X9010D Pro-3D系統(tǒng)對(duì)患者的頜面部掃描，拍攝參數(shù)為：管電壓60 kV、球管輸出電流2 mA、掃描時(shí)間20 s。使用3MVision軟件對(duì)所得圖像行三維重建。上頜前牙區(qū)軟組織厚度測(cè)量分別在穿過(guò)牙體正中的矢狀截面進(jìn)行測(cè)量分析，具體方法為：在冠狀面視窗與矢狀面視窗中標(biāo)定所測(cè)量牙的牙體長(zhǎng)軸的角度及位置，使2種視圖中的牙體組織剖面均通過(guò)該牙齒的牙體長(zhǎng)軸，此時(shí)矢狀面視窗中的圖像即為所測(cè)量牙的牙體長(zhǎng)軸矢狀位圖像。測(cè)量者在分別標(biāo)定、測(cè)量各位點(diǎn)處的軟硬組織厚度，重復(fù)3次，取平均值。

1.3.2 測(cè)量點(diǎn) 上頜前牙區(qū)唇側(cè)軟組織分為兩段：牙齦區(qū)，即從牙槽嵴頂至齦緣軟組織部分；牙槽黏膜區(qū)，即從其根方2 mm范圍至牙槽嵴頂?shù)能浗M織區(qū)段。牙齦厚度，即從牙齦區(qū)軟組織表面至牙冠表面距離，簡(jiǎn)稱S；牙槽黏膜厚度，即從牙槽黏膜區(qū)軟組織外表面至牙槽骨面距離，簡(jiǎn)稱T。牙齦組織測(cè)量3個(gè)位點(diǎn)：牙槽嵴頂切線處、距齦緣根向1、2 mm處，其數(shù)值分別記作Sx，S1，S2；牙槽黏膜測(cè)量2個(gè)位點(diǎn)：距牙槽嵴頂根向1、2 mm處，其數(shù)值分別記為T1，T2，詳見(jiàn)圖1。

圖1 上頜前牙區(qū)唇側(cè)軟組織測(cè)量

1.3.3 試驗(yàn)者 測(cè)量開(kāi)始前對(duì)試驗(yàn)者進(jìn)行培訓(xùn)，使之熟練掌握CBCT以及相關(guān)軟件的操作方法。

1.3.4 測(cè)量剖面 上頜前牙區(qū)軟組織厚度測(cè)量均在牙體長(zhǎng)軸矢狀位圖像上進(jìn)行。

1.4 硬組織參數(shù)測(cè)量方法

1.4.1 CBCT掃描及圖像三維重建 拍攝參數(shù)：管電壓80 kV、球管輸出電流10 mA、掃描時(shí)間20 s，其余同1.3.1。上頜前牙唇側(cè)硬組織為單一區(qū)段，即牙槽區(qū)，即從牙槽嵴頂至其根尖范圍的硬組織區(qū)段。牙槽嵴厚度，即從牙槽嵴外表面至牙根表面距離，簡(jiǎn)稱P。牙槽嵴厚度測(cè)量4個(gè)位點(diǎn)：根尖處、牙根中點(diǎn)處、距牙槽嵴頂根向1、2 mm處，分別記作P1，P2，P3，P4，詳見(jiàn)圖2。

圖2 上頜前牙區(qū)唇側(cè)硬組織測(cè)量

1.4.2 測(cè)量者和測(cè)量剖面 分別同1.3.3和1.3.4。

2 結(jié)果

2.1 上頜前牙區(qū)唇側(cè)牙齦區(qū)軟組織厚度分析 上頜前牙區(qū)左右兩側(cè)唇側(cè)軟組織牙齦區(qū)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故合并分析。上頜前牙區(qū)唇側(cè)牙齦在不同測(cè)量位點(diǎn)處的厚度存在差異(Sx>S2>S1)，不同牙位同一測(cè)量位點(diǎn)處唇側(cè)軟組織牙齦區(qū)厚度存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中切牙處唇側(cè)軟組織牙齦區(qū)厚度最厚，側(cè)切牙處最??；男性組中切牙S1、S2、Sx處，側(cè)切牙S1處和尖牙S2處均厚于女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1～4。

表1 上頜前牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙齦區(qū)不同位點(diǎn)厚度的比較

表2 中切牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙齦區(qū)不同位點(diǎn)厚度男女性比較

表3 側(cè)切牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙齦區(qū)不同位點(diǎn)厚度男女性比較

表4 尖牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙齦區(qū)不同位點(diǎn)厚度男女性比較

2.2 上頜前牙美學(xué)區(qū)唇側(cè)牙槽黏膜區(qū)軟組織厚度分析 上頜前牙區(qū)左右兩側(cè)唇側(cè)軟組織牙槽黏膜區(qū)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故合并分析。上頜前牙美學(xué)區(qū)唇側(cè)牙槽黏膜在不同測(cè)量位點(diǎn)處的厚度存在差異(T2>T1)，不同牙位同一測(cè)量位點(diǎn)處唇側(cè)軟組織牙槽黏膜區(qū)厚度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中切牙處唇側(cè)軟組織牙槽黏膜區(qū)厚度最厚，側(cè)切牙處最薄。男性中切牙T1、T2處，側(cè)切牙T2處厚度>女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5～8。

表5 上頜前牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙槽黏膜區(qū)不同位點(diǎn)厚度的比較

表6 中切牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙槽黏膜區(qū)不同位點(diǎn)厚度男女性比較

表7 側(cè)切牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙槽黏膜區(qū)不同位點(diǎn)厚度男女性比較

表8 尖牙區(qū)唇側(cè)軟組織牙槽黏膜區(qū)不同位點(diǎn)厚度男女性比較

2.3 上頜前牙區(qū)唇側(cè)硬組織厚度分析 上頜前牙區(qū)左右兩側(cè)唇側(cè)硬組織厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故在此研究中合并分析。中切牙P1、P2處厚度大于側(cè)切牙與尖牙，尖牙P3、P4處厚度>中切牙和側(cè)切牙，側(cè)切牙厚度在4處位點(diǎn)均最??；男性中切牙P1、P2、P3厚度均>女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表9～12。

表9 上頜前牙美學(xué)區(qū)唇側(cè)硬組織不同位點(diǎn)厚度的比較

表10 中切牙區(qū)唇側(cè)硬組織不同位點(diǎn)厚度男女性比較

表11 側(cè)切牙區(qū)唇側(cè)硬組織不同位點(diǎn)厚度男女性比較

表12 尖牙區(qū)唇側(cè)硬組織不同位點(diǎn)厚度男女性比較

2.4 上頜前牙區(qū)唇側(cè)相同位點(diǎn)軟硬組織厚度的比較分析 上頜尖牙區(qū)唇側(cè)相同位點(diǎn)軟硬組織厚度具有相關(guān)性(r=0.344、0.225,P=0.044、0.002)。

3 討論

上頜前牙區(qū)是口腔美學(xué)修復(fù)關(guān)注的重點(diǎn)部位，該區(qū)域發(fā)生的牙列缺損對(duì)美觀影響很大。目前，口腔修復(fù)已從單純恢復(fù)患者的咬合功能轉(zhuǎn)化到功能與美學(xué)相結(jié)合，獲取上頜前牙軟硬組織厚度、分析其特征及二者關(guān)系，對(duì)于美學(xué)區(qū)個(gè)性化修復(fù)方案的制定及預(yù)后判斷，具有較大價(jià)值。

CBCT對(duì)顱面部掃描始于上世紀(jì)90年代末[3]，現(xiàn)已成為口腔臨床檢查的常規(guī)方法，被大量應(yīng)用于頜面外科及口腔種植的術(shù)前診斷、設(shè)計(jì)及預(yù)后評(píng)估。相較于傳統(tǒng)的螺旋CT，CBCT具有輻射小、硬組織分辨率高及成本低的優(yōu)點(diǎn)[4-5]。目前，臨床上用于測(cè)量牙齦厚度的方法主要有牙周探診法、直接測(cè)量法和CBCT掃描法，前兩者因主觀干擾及組織侵入性的原因應(yīng)用受限，CBCT法越來(lái)越多被用來(lái)對(duì)軟組織的檢測(cè)[6]。

上頜前牙區(qū)唇側(cè)軟組織分為牙齦區(qū)與牙槽黏膜區(qū)，該區(qū)域牙齦軟組織的分布具有一定的特點(diǎn)和規(guī)律，是臨床美學(xué)修復(fù)較為敏感的指標(biāo)之一。本研究對(duì)80名學(xué)生上頜前牙美學(xué)區(qū)進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示：牙齦厚度從牙槽嵴頂向齦緣方向逐漸變薄，牙槽嵴頂處最厚，距齦緣根方1 mm處最薄。其中，牙齦區(qū)上頜中切牙測(cè)量值為0.84～1.44 mm，側(cè)切牙為0.78～1.27 mm，尖牙為0.79～1.30 mm：牙槽黏膜區(qū)上頜中切牙測(cè)量值為0.62～0.74 mm，側(cè)切牙為0.54～0.73 mm，尖牙為0.51～0.60 mm，其結(jié)果與Fu等[5]、Chou等[7]研究相近。另外，結(jié)果還顯示男性相應(yīng)部位的黏膜厚度大于女性，牙槽黏膜區(qū)厚度從牙槽嵴頂方向至根中處逐漸變厚，這與Kim等[8]研究結(jié)果一致。臨床上，常以齦緣下2 mm處的牙齦厚度來(lái)區(qū)分薄齦生物型和厚齦生物型。有以1.5 mm來(lái)界定牙齦的厚薄，也有以1 mm為標(biāo)準(zhǔn)[9]。按上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究顯示：男性中切牙、側(cè)切牙、尖牙厚齦生物型比例分別為85%、55%、32.5%，厚齦生物型總體比例為57.5%；女性中切牙、側(cè)切牙、尖牙厚齦生物型比例分別為85%、55%、32.5%，厚齦生物型總體比例為59.2%；全樣本厚齦生物型比例為58.3%。此結(jié)果與程筱番等[10]研究結(jié)果類似。牙齦生物型與臨床的牙周治療、傳統(tǒng)修復(fù)、正畸及種植義齒均關(guān)系密切。薄齦生物型在牙周及種植手術(shù)中，表現(xiàn)為容易退縮、吸收和預(yù)后不穩(wěn)定，而厚齦生物型則相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)刺激的耐受性強(qiáng)，但其瘢痕化較為明顯。因此，對(duì)美學(xué)區(qū)前牙軟組織厚度的測(cè)定，分析健康人群牙齦生物型分布規(guī)律，對(duì)口腔臨床工作具有指導(dǎo)意義。

口腔多種治療美學(xué)區(qū)前牙牙槽骨厚度作為診療前評(píng)估及方案選擇的一項(xiàng)重要指標(biāo)，直接影響美學(xué)及遠(yuǎn)期效果[11]。因此，對(duì)上頜美學(xué)區(qū)牙槽骨形態(tài)、厚度及分布規(guī)律進(jìn)行評(píng)估具有重要的臨床意義。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，上前牙美學(xué)區(qū)的唇(頰)、腭側(cè)骨板，特別是唇(頰)側(cè)骨板較為菲薄，多重因素干擾使測(cè)量結(jié)果不盡相同。本研究選取上前牙4個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，分別是根尖、根中及牙槽嵴頂根方2 mm及1 mm處，結(jié)果顯示中切牙牙槽骨厚度值為2.21～0.65 mm，側(cè)切牙為1.36～0.65 mm，尖牙為1.40～0.75 mm，上述測(cè)量值與楊剛等[13]研究基本一致。另外，結(jié)果還顯示，上前牙以根中為分界，其牙槽骨厚度向牙槽嵴頂方逐漸變薄，而向根尖則逐漸變厚，且男性牙槽骨厚度大于女性，這與El等[14]研究結(jié)果一致。本次測(cè)量結(jié)果顯示：男性前牙根尖處骨壁厚度不足1 mm者占40%，其余3處位點(diǎn)不足1 mm者占85.8%，其中根中處骨壁缺如者占10%；女性前牙根尖處骨壁厚度不足1 mm者占40%，其余3處位點(diǎn)不足1 mm者占89.2%，其中根中處骨壁缺如者占5.83%，與相關(guān)報(bào)道[15]結(jié)果相近，表明上頜前牙唇側(cè)骨壁多較菲薄，且根中部最薄，至根尖區(qū)多數(shù)已增厚。提示在行上頜前牙區(qū)種植手術(shù)時(shí)，出于唇側(cè)骨量的考慮，種植體可微偏向腭側(cè)，不排除進(jìn)行骨增量手術(shù)的可能，以降低唇側(cè)骨壁吸收風(fēng)險(xiǎn)并維持良好的唇側(cè)軟硬組織輪廓，從而取得更好的美學(xué)和遠(yuǎn)期效果。

牙周組織的軟組織與硬組織是相互依存、相互影響的，軟組織的存留、變化依賴于硬組織，后者是前者的基礎(chǔ)。對(duì)于美學(xué)區(qū)前牙，若能發(fā)現(xiàn)其牙周軟硬組織之間的關(guān)系，臨床上就能為患者制定更加個(gè)性化的治療設(shè)計(jì)，對(duì)預(yù)后評(píng)估也有極大幫助。本研究結(jié)果顯示：硬組織厚度越大，覆蓋的軟組織厚度也越大。其原因可能為軟組織對(duì)其下方的硬組織具有保護(hù)作用，菲薄的牙齦對(duì)炎癥、外界刺激抵抗能力較弱，可能激發(fā)硬組織產(chǎn)生相應(yīng)變化，具體生理機(jī)制有待探討。

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