劉李斌，汪夢(mèng)

（1.九江市第三人民醫(yī)院疼痛科，江西 九江 332000；2.九江市第三人民醫(yī)院重癥肝病科，江西 九江 332000）

晚期胰腺癌多數(shù)是周?chē)窠?jīng)組織浸潤(rùn)壓迫，直至侵犯腹腔的神經(jīng)叢，引起癌性疼痛。目前這種疼痛靠難以靠藥物控制，影響著患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)組織和神經(jīng)毀損是目前治療癌痛的有效補(bǔ)充手段，是晚期癌性疼痛治療的“第四階梯”。它的作用機(jī)制通過(guò)乙醇是神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、細(xì)胞凝固、死亡和射精纖維脫髓鞘作用，因此達(dá)到毀損神經(jīng)節(jié)、纖維，阻斷疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛的目的[1]。隨著這一手術(shù)方法的逐步推廣，CT引導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)臟大、小神經(jīng)毀損治療癌性疼痛得到越來(lái)越多的醫(yī)師的肯定和廣泛使用。相比于單一的藥物止痛治療來(lái)看，有鎮(zhèn)痛效果顯著、鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)、不良反應(yīng)少、無(wú)成癮性等優(yōu)點(diǎn)，減輕患者的疼痛感，幫助治療順利進(jìn)行[2]。本研究根據(jù)以上的觀點(diǎn)，對(duì)本院的48例患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院24例有腹部重度疼痛癥狀的胰腺癌患者，其中男14例，女10例，年齡50～78歲。平均年齡（62.1±7.3）歲，病程2～9年，平均病程（3.1±0.5）年。所有患者均確診為胰腺癌晚期，且腹部有強(qiáng)烈疼痛感，VRS評(píng)分測(cè)定為重度疼痛，在治療前有均有藥物治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者同意簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 選患者采用CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大、小神經(jīng)毀損治療。患者取俯臥位，檢測(cè)患者血壓、心電圖、血氧飽和度。采取措施保持患者的脊柱水平。抬高患者高腰背部，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖以及脈搏氧飽和度，采用CT掃描上腹部矢狀面定位相設(shè)定掃描曾距、層厚均為0.75 mm、掃描電流150 mA，行錐體CT薄層連續(xù)掃描，選擇最優(yōu)的穿刺的路徑。進(jìn)行消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，使用7號(hào)穿刺針，針尖對(duì)準(zhǔn)穿刺靶點(diǎn)，浸潤(rùn)，根據(jù)CT掃描調(diào)整穿刺針的方向和深度，針尖到達(dá)靶點(diǎn)后左右兩側(cè)分別注入無(wú)水乙醇5～10 ml。觀察半小時(shí)后，生命特征平穩(wěn)，無(wú)不適反應(yīng)后返回病房，術(shù)后患者俯臥位2 h后改仰臥24 h，同時(shí)檢測(cè)血壓、呼吸、心率，并吸氧、補(bǔ)液，必要時(shí)予以血管活性藥等支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3個(gè)月，于術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)患者治療效果；分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者的VAS評(píng)分；治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）[3]，完全緩解：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)≥75%；明顯緩解：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)介于50%～75%；輕度緩解：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)介于25%～50%；無(wú)效：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)≤25%。緩解有效率=完全緩解率+明顯緩解率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療1個(gè)月后，完全緩解19例，明顯緩解3例，輕度緩解2例，無(wú)效0例，疼痛緩解有效率為91.67%。

2.2 VAS評(píng)分 與術(shù)前比較，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月患者的VAS評(píng)分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后隨訪VAS評(píng)分情況（±s）

表1 術(shù)后隨訪VAS評(píng)分情況（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分7.3±1.3 2.1±2.1 7.3±1.3 3.1±2.1 7.3±1.3 4.3±2.7 t值10.314 P值＜0.05 8.331＜0.05 4.904＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 患者均出現(xiàn)不同程度的腹部或者背部燒灼痛，其中10例對(duì)癥處理，其余1～2 d后自行緩解。其中患者并未出現(xiàn)氣胸、頑固性低血壓、休克以及心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

疼痛是晚期胰腺癌患者普遍突出的臨床癥狀，病變器官包膜張力增加或受壓、器官周?chē)窠?jīng)炎和纖維化、或者腫瘤直接對(duì)周?chē)窠?jīng)的浸潤(rùn)等都可刺激感覺(jué)神經(jīng)纖維而導(dǎo)致疼痛，使患者在生存期處于痛苦中，給患者及家屬帶來(lái)了極大痛苦?；颊咭惨蛱弁?，而使各個(gè)重要的器官處于不利的狀態(tài)，加速了患者的死亡。采取在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸腔入路行內(nèi)臟大、小神經(jīng)的毀損術(shù)，可以迅速減輕患者的疼痛，并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，相關(guān)的并發(fā)癥低，明顯提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期，最大程度維護(hù)了患者的尊嚴(yán)[4]。目前國(guó)內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了這個(gè)手術(shù)，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都是采用腹腔神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)治療胰腺癌疼痛，但因晚期胰腺癌大多數(shù)因腫瘤的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，而將內(nèi)臟大、小神經(jīng)包裹使無(wú)水酒精無(wú)法與內(nèi)臟大、小神經(jīng)充分接觸，使神經(jīng)不能徹底毀損。本研究將著重對(duì)晚期胰腺癌的疼痛治療模式進(jìn)行有益的探索和實(shí)踐。

CT引導(dǎo)下的內(nèi)臟大、小神經(jīng)毀損術(shù)中，CT引導(dǎo)下有利于最佳角度的計(jì)算，在CT監(jiān)測(cè)下將針尖位置調(diào)整至腹腔動(dòng)脈開(kāi)口下方。借助對(duì)T11～L2范圍內(nèi)進(jìn)行X線掃描，精確毀損內(nèi)臟大、小神經(jīng)，既保護(hù)了內(nèi)臟的安全，又有效緩解患者的疼痛事情。這一術(shù)式的應(yīng)用能夠迅速減輕患者的疼痛，并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，相關(guān)的并發(fā)癥低，明顯的提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期，最大程度的維護(hù)了患者的尊嚴(yán)[5]。目前這種治療方法還廣泛的應(yīng)用于常規(guī)療法無(wú)效的轉(zhuǎn)移癌痛、慢性腹痛患者，臨床療效也得到的大家的認(rèn)可[6]。從手術(shù)過(guò)程來(lái)看，CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大、小神經(jīng)毀損治療取得有效療效的關(guān)鍵在于：①穿刺位置要精準(zhǔn)，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行進(jìn)針深度和角度的計(jì)算，并進(jìn)行模擬，最終調(diào)整最佳針尖部位。②采用高濃度無(wú)水酒精，使神經(jīng)元發(fā)生壞死，達(dá)到止痛效果。③阻滯劑的彌散狀況和止痛效果有直接關(guān)系[7]。

在本次研究中，患者采用CT引導(dǎo)下的內(nèi)臟大、小神經(jīng)毀損術(shù)后，疼痛緩解率有效率達(dá)到了91.67%。可以看出，采用CT引導(dǎo)下的內(nèi)臟大、小神經(jīng)毀損的治療方法可以明顯緩解患者的疼痛感，減輕患者的痛苦。另一方面，有10例患者出現(xiàn)腹部或背部燒灼感，對(duì)癥處理后自行緩解，且無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，證實(shí)這一術(shù)式具有較高的安全性。與蔣武等[8]的研究結(jié)果類似。

綜上所述，采用CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大、小神經(jīng)毀損治療具有比常規(guī)藥物治療更加顯著疼痛緩解效果，安全性較高，值得在臨床上廣泛使用。

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