余躍偉，劉忠國，邱必成

（福建中醫(yī)藥大學附屬廈門第三醫(yī)院骨科，福建 廈門 361100）

鎖骨遠端骨折是臨床上常見的成人骨折之一，其中鎖骨遠端骨折占所有鎖骨骨折的12%～21%[1]。鎖骨遠端骨折目前主要采用Neer分型[2]，NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，因其合并喙鎖韌帶斷裂，多為不穩(wěn)定骨折，非手術治療導致骨不連的發(fā)生率高達30%～40%[3]。因此，大部分國內外學者[4-5]對于此型骨折多主張手術治療，手術治療雖然能夠獲得較高的愈合率和較滿意的功能恢復，但在具體手術方式存在比較大的爭議。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折比較普及，但其并發(fā)癥也較多[6]，特別是術后肩關節(jié)疼痛、肩峰下撞擊、肩關節(jié)外展受限，嚴重影響患肢術后功能的恢復。本院在鈦纜捆扎重建喙鎖韌帶治療RookwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位[7]的基礎上于2014年9月～2016年9月采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板固定結合喙鎖間鈦纜捆扎固定治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者16例，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例均為NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，其中男11例，女5例；年齡21～58歲，平均36.2歲；右側14例，左側2例，均有單側。受傷至手術時間為3～7 d。受傷原因：車禍傷10例，摔傷5例，運動傷1例。入院時患者均訴患側肩部疼痛，活動時疼痛加劇，健側肢體拖住患肢肘部，體檢發(fā)現(xiàn)患肩鎖骨外端壓痛，有“琴鍵感”，可觸及骨擦感及異?；顒樱珀P節(jié)前后位X線片顯示鎖骨遠端粉碎性骨折，骨折近端向上移位（見圖1），符合NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的影像學表現(xiàn)。

圖1 NeerⅡb型鎖骨遠端骨折Figure 1 NeerⅡb distal clavicle fracture

1.2 手術方法 采用全身麻醉或患側臂叢加頸叢麻醉，仰臥位，患肩肩胛骨區(qū)墊高，頭偏向健側，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。沿鎖骨遠端作弧形切口，長約5 cm，顯露鎖骨遠端骨折斷端，清理骨折斷端的血凝塊及卡壓至骨折斷端的軟組織。取喙突尖縱行長約2 cm切口，顯露喙突，用自制過線器自喙突內側（緊貼喙突）繞過喙突基底部后，從喙突外側出來，置入5號愛惜邦線，退出過線器并將愛惜邦線繞過喙突，利用愛惜邦線將鈦纜繞過喙突，用同樣的方法把鈦纜的一端經皮下繞過鎖骨前方，另一端橈骨鎖骨后方。直視下復位骨折斷端，必要時可用克氏針臨時固定，骨折斷端復位滿意后置入鎖骨遠端解剖鎖定鋼板，將鈦纜兩端穿入鎖扣，收緊鈦纜，C臂透視下見鎖骨遠端骨折斷端對位對線滿意，被動活動肩關節(jié)未見骨折斷端穩(wěn)定，鎖定線纜鎖扣，剪斷鈦纜尾端，沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理 術后立即開始功能鍛煉，包括主動活動肘、腕關節(jié)和被動活動肩關節(jié)，在疼痛允許的情況下可主動上舉、外展肩關節(jié)，骨折愈合前避免劇烈運動及肩關節(jié)負重，術后6個月行肩關節(jié)功能評估。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，時間為6個月～2年，平均12個月，平均手術時間50～70 min，術后復查X線示骨折塊復位滿意，術后3個月復查X線示骨折愈合，喙鎖間隙正常，末次隨訪檢查，根據(jù)Constant-Murley評分標準進行療效評定，肩關節(jié)功能優(yōu)良率100%，所有患者均未出現(xiàn)術后傷口感染，肩關節(jié)疼痛，肩關節(jié)外展受限。

3 討論

NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的骨折線位于錐狀韌帶與斜方韌帶之間，錐狀韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶與骨折近端的連續(xù)性喪失，為不穩(wěn)定性骨折。骨折近端失去錐狀韌帶的向下拉力后，受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，骨折遠端受上肢重力的牽引向下移位，使得兩骨折端分離，保守治療效果不理想，常常會導致骨不連和畸形愈合的發(fā)生，因此常需手術治療。大部分國內外學者對于此型骨折多主張手術治療，手術治療雖然能夠獲得較高的愈合率和較滿意的功能恢復，但在具體手術方式存在比較大的爭議。傳統(tǒng)的治療方法有：克氏針固定、克氏針加鋼絲張力帶固定、螺絲釘固定、鋼絲捆綁固定、喙突螺釘固定等，臨床療效各異。目前仍無公認的金標準，如何找到一種簡單、有效、經濟且并發(fā)癥少的治療方法，是臨床工作中面臨的難題。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折比較普及，但其并發(fā)癥也較多，如術后肩關節(jié)疼痛，肩峰下骨溶解，鎖骨鉤部和肩關節(jié)軟骨面直接接觸導致關節(jié)活動受限，肩袖損傷，術后脫鉤、鎖骨應力骨折等，尤其是術后肩關節(jié)疼痛嚴重影響患肢功能的恢復。

為避免鎖骨鉤鋼板帶來的并發(fā)癥，我們采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，鎖骨遠端解剖鎖定鋼板具有設計上的力學優(yōu)勢：該型鋼板為解剖型設計，其在解剖上與鎖骨遠端貼服，具有多個鎖定孔且在不同的平面對遠端骨折塊進行固定，即使對于粉碎性或較小的鎖骨遠端骨折，也可以理想固定，并提供充分的穩(wěn)定性；該型鋼板的放置不涉及肩鎖關節(jié)、肩峰及肩袖，沒有干擾和應力，既不會導致肩峰下骨的壓迫性骨溶解和撞擊，也不會撞擊肩袖造成損傷，減少術后肩關節(jié)周圍疼痛的發(fā)生率。鎖骨遠端解剖鎖定鋼板依靠設計上的優(yōu)點大大減少術后肩關節(jié)疼痛、內固定斷裂、鎖骨鉤脫鉤、肩峰撞擊和肩袖損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，是目前可供選擇的理想內置物之一。但是臨床隨訪結果仍然發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)骨折不愈合及內固定物松動、移位[8-10]。進一步分析NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的受傷機制，鎖骨遠端在前后、上下及軸向上均處于不穩(wěn)定，故必須恢復鎖骨遠端的解剖復位和各方向的穩(wěn)定性，恢復肩鎖關節(jié)的微動和穩(wěn)定結構，鎖骨遠端解剖鎖定鋼板對鎖骨遠端前后和軸向穩(wěn)定的恢復較好，缺乏對鎖骨遠端上下穩(wěn)定的恢復，故在鎖骨遠端解剖鋼板固定NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的基礎上結合喙鎖間鈦纜捆扎，以完全恢復鎖骨遠端各個方向的的穩(wěn)定性。Sajid S等[11]報道單純鎖骨遠端解剖鎖定鋼板固定鎖骨遠端骨折出現(xiàn)的骨折不愈合與喙鎖韌帶未充分修復相關。Choi等[12]和Andersen等[13]的實驗證明在應用鋼板固定鎖骨遠端骨折的同時，應用縫線等附加內固定重建斷裂的喙鎖韌帶，使骨折愈合率明顯升高。

NeerⅡb型鎖骨遠端骨折是由于錐狀韌帶斷裂，骨折近端失去了韌帶的牽拉向后上方移位，導致骨折斷端不穩(wěn)定，而這種不穩(wěn)定引起的骨折分離，可使骨不連發(fā)生率高達33%，因此常需手術復位固定治療[14]。既往的手術方法是在內固定的基礎上，通過骨折愈合來確保喙鎖韌帶的無張力瘢痕修復，以達到接近正常韌帶的強度[15]。但對于錐狀韌帶完全斷裂，甚至是喙鎖韌帶完全斷裂，需要考慮重建喙鎖間固定以確保喙鎖間的無張力狀態(tài)。傳統(tǒng)方法采用喙鎖間鋼絲捆扎固定或喙鎖螺釘固定，由于肩關節(jié)活動時，肩胛骨喙突與鎖骨全相對移位，易導致鋼絲疲勞性斷裂，而喙鎖螺釘固定限制了喙鎖與肩鎖間的徽動，不符合生物力學的要求。鎖骨鉤鋼板符合肩鎖關節(jié)的生物力學要求，既維持鎖骨遠端骨折的固定，確保喙鎖韌帶的無張力修復，又使肩鎖關節(jié)有適當?shù)奈?，有利于肩關節(jié)功能的早期恢復。但鎖骨鉤鋼板的主要缺點是術后容易出現(xiàn)肩關節(jié)活動時疼痛，導致上肢外展、上舉受限，需要暴露肩峰端，對肩鎖關節(jié)周圍結構有一定的破壞。我們采用鈦纜捆扎對喙鎖間進行固定是一種彈性固定，不影響喙鎖與肩鎖關節(jié)的微動，避免了應力遮擋效應，符合肩關節(jié)的生物力學要求，且鈦纜具有優(yōu)越的抗拉強度和抗疲勞壽命；鈦纜與人體的組織相容性好，具有無毒性，可以留在體內不用二期取出；配有專用的鈦纜收緊器，操作簡單可靠；能夠滿足早期活動的要求。在骨折獲得滿意復位和喙鎖間持久穩(wěn)定固定同時，損傷斷裂的喙鎖韌帶借助鈦纜捆扎靠近對合，通過有無張力瘢痕修復，能夠達到接近正常韌帶的強度。

鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折手術時需注意以下幾點：骨折斷端的軟組織需完全清除，但無需打開肩鎖關節(jié)囊，避免對肩鎖關節(jié)的破壞；鎖骨遠端解剖鎖定鋼板及螺釘不宜進入肩鎖關節(jié)間隙，避免術后創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎發(fā)生；導向器需從喙突內側向外側繞過喙突基地，且緊貼喙突，避免對喙突內側血管、神經的損傷；鈦纜鎖扣應鎖骨遠端解剖鎖定鋼板前下方，避免放在鋼板上方引起皮下隆起及摩擦引起的疼痛。

綜上所述，應用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合鈦纜捆扎治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折效果明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，前者既可獲得持久的穩(wěn)定固定，又能避免對肩峰及肩鎖關節(jié)的損傷引起肩關節(jié)疼痛等并發(fā)癥，使患者肩關節(jié)功能得到滿意恢復。是一種值得推廣的手術方式。

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