余躍偉，劉忠國(guó)，邱必成

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門第三醫(yī)院骨科，福建 廈門 361100）

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的成人骨折之一，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折占所有鎖骨骨折的12%～21%[1]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折目前主要采用Neer分型[2]，NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，因其合并喙鎖韌帶斷裂，多為不穩(wěn)定骨折，非手術(shù)治療導(dǎo)致骨不連的發(fā)生率高達(dá)30%～40%[3]。因此，大部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4-5]對(duì)于此型骨折多主張手術(shù)治療，手術(shù)治療雖然能夠獲得較高的愈合率和較滿意的功能恢復(fù)，但在具體手術(shù)方式存在比較大的爭(zhēng)議。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較普及，但其并發(fā)癥也較多[6]，特別是術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰下撞擊、肩關(guān)節(jié)外展受限，嚴(yán)重影響患肢術(shù)后功能的恢復(fù)。本院在鈦纜捆扎重建喙鎖韌帶治療RookwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[7]的基礎(chǔ)上于2014年9月～2016年9月采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定結(jié)合喙鎖間鈦纜捆扎固定治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者16例，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例均為NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其中男11例，女5例；年齡21～58歲，平均36.2歲；右側(cè)14例，左側(cè)2例，均有單側(cè)。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7 d。受傷原因：車禍傷10例，摔傷5例，運(yùn)動(dòng)傷1例。入院時(shí)患者均訴患側(cè)肩部疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，健側(cè)肢體拖住患肢肘部，體檢發(fā)現(xiàn)患肩鎖骨外端壓痛，有“琴鍵感”，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，肩關(guān)節(jié)前后位X線片顯示鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折近端向上移位（見圖1），符合NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的影像學(xué)表現(xiàn)。

圖1 NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折Figure 1 NeerⅡb distal clavicle fracture

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或患側(cè)臂叢加頸叢麻醉，仰臥位，患肩肩胛骨區(qū)墊高，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。沿鎖骨遠(yuǎn)端作弧形切口，長(zhǎng)約5 cm，顯露鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端，清理骨折斷端的血凝塊及卡壓至骨折斷端的軟組織。取喙突尖縱行長(zhǎng)約2 cm切口，顯露喙突，用自制過線器自喙突內(nèi)側(cè)（緊貼喙突）繞過喙突基底部后，從喙突外側(cè)出來，置入5號(hào)愛惜邦線，退出過線器并將愛惜邦線繞過喙突，利用愛惜邦線將鈦纜繞過喙突，用同樣的方法把鈦纜的一端經(jīng)皮下繞過鎖骨前方，另一端橈骨鎖骨后方。直視下復(fù)位骨折斷端，必要時(shí)可用克氏針臨時(shí)固定，骨折斷端復(fù)位滿意后置入鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，將鈦纜兩端穿入鎖扣，收緊鈦纜，C臂透視下見鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端對(duì)位對(duì)線滿意，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)未見骨折斷端穩(wěn)定，鎖定線纜鎖扣，剪斷鈦纜尾端，沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即開始功能鍛煉，包括主動(dòng)活動(dòng)肘、腕關(guān)節(jié)和被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，在疼痛允許的情況下可主動(dòng)上舉、外展肩關(guān)節(jié)，骨折愈合前避免劇烈運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～2年，平均12個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間50～70 min，術(shù)后復(fù)查X線示骨折塊復(fù)位滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線示骨折愈合，喙鎖間隙正常，末次隨訪檢查，根據(jù)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率100%，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展受限。

3 討論

NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的骨折線位于錐狀韌帶與斜方韌帶之間，錐狀韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶與骨折近端的連續(xù)性喪失，為不穩(wěn)定性骨折。骨折近端失去錐狀韌帶的向下拉力后，受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，骨折遠(yuǎn)端受上肢重力的牽引向下移位，使得兩骨折端分離，保守治療效果不理想，常常會(huì)導(dǎo)致骨不連和畸形愈合的發(fā)生，因此常需手術(shù)治療。大部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于此型骨折多主張手術(shù)治療，手術(shù)治療雖然能夠獲得較高的愈合率和較滿意的功能恢復(fù)，但在具體手術(shù)方式存在比較大的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的治療方法有：克氏針固定、克氏針加鋼絲張力帶固定、螺絲釘固定、鋼絲捆綁固定、喙突螺釘固定等，臨床療效各異。目前仍無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，如何找到一種簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)且并發(fā)癥少的治療方法，是臨床工作中面臨的難題。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較普及，但其并發(fā)癥也較多，如術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，肩峰下骨溶解，鎖骨鉤部和肩關(guān)節(jié)軟骨面直接接觸導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩袖損傷，術(shù)后脫鉤、鎖骨應(yīng)力骨折等，尤其是術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響患肢功能的恢復(fù)。

為避免鎖骨鉤鋼板帶來的并發(fā)癥，我們采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板結(jié)合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板具有設(shè)計(jì)上的力學(xué)優(yōu)勢(shì)：該型鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，其在解剖上與鎖骨遠(yuǎn)端貼服，具有多個(gè)鎖定孔且在不同的平面對(duì)遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行固定，即使對(duì)于粉碎性或較小的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，也可以理想固定，并提供充分的穩(wěn)定性；該型鋼板的放置不涉及肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰及肩袖，沒有干擾和應(yīng)力，既不會(huì)導(dǎo)致肩峰下骨的壓迫性骨溶解和撞擊，也不會(huì)撞擊肩袖造成損傷，減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍疼痛的發(fā)生率。鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板依靠設(shè)計(jì)上的優(yōu)點(diǎn)大大減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)固定斷裂、鎖骨鉤脫鉤、肩峰撞擊和肩袖損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，是目前可供選擇的理想內(nèi)置物之一。但是臨床隨訪結(jié)果仍然發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)、移位[8-10]。進(jìn)一步分析NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的受傷機(jī)制，鎖骨遠(yuǎn)端在前后、上下及軸向上均處于不穩(wěn)定，故必須恢復(fù)鎖骨遠(yuǎn)端的解剖復(fù)位和各方向的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端前后和軸向穩(wěn)定的恢復(fù)較好，缺乏對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端上下穩(wěn)定的恢復(fù)，故在鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的基礎(chǔ)上結(jié)合喙鎖間鈦纜捆扎，以完全恢復(fù)鎖骨遠(yuǎn)端各個(gè)方向的的穩(wěn)定性。Sajid S等[11]報(bào)道單純鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)的骨折不愈合與喙鎖韌帶未充分修復(fù)相關(guān)。Choi等[12]和Andersen等[13]的實(shí)驗(yàn)證明在應(yīng)用鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)，應(yīng)用縫線等附加內(nèi)固定重建斷裂的喙鎖韌帶，使骨折愈合率明顯升高。

NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是由于錐狀韌帶斷裂，骨折近端失去了韌帶的牽拉向后上方移位，導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定，而這種不穩(wěn)定引起的骨折分離，可使骨不連發(fā)生率高達(dá)33%，因此常需手術(shù)復(fù)位固定治療[14]。既往的手術(shù)方法是在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，通過骨折愈合來確保喙鎖韌帶的無張力瘢痕修復(fù)，以達(dá)到接近正常韌帶的強(qiáng)度[15]。但對(duì)于錐狀韌帶完全斷裂，甚至是喙鎖韌帶完全斷裂，需要考慮重建喙鎖間固定以確保喙鎖間的無張力狀態(tài)。傳統(tǒng)方法采用喙鎖間鋼絲捆扎固定或喙鎖螺釘固定，由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，肩胛骨喙突與鎖骨全相對(duì)移位，易導(dǎo)致鋼絲疲勞性斷裂，而喙鎖螺釘固定限制了喙鎖與肩鎖間的徽動(dòng)，不符合生物力學(xué)的要求。鎖骨鉤鋼板符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，既維持鎖骨遠(yuǎn)端骨折的固定，確保喙鎖韌帶的無張力修復(fù)，又使肩鎖關(guān)節(jié)有適當(dāng)?shù)奈?dòng)，有利于肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。但鎖骨鉤鋼板的主要缺點(diǎn)是術(shù)后容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，導(dǎo)致上肢外展、上舉受限，需要暴露肩峰端，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)有一定的破壞。我們采用鈦纜捆扎對(duì)喙鎖間進(jìn)行固定是一種彈性固定，不影響喙鎖與肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，避免了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，且鈦纜具有優(yōu)越的抗拉強(qiáng)度和抗疲勞壽命；鈦纜與人體的組織相容性好，具有無毒性，可以留在體內(nèi)不用二期取出；配有專用的鈦纜收緊器，操作簡(jiǎn)單可靠；能夠滿足早期活動(dòng)的要求。在骨折獲得滿意復(fù)位和喙鎖間持久穩(wěn)定固定同時(shí)，損傷斷裂的喙鎖韌帶借助鈦纜捆扎靠近對(duì)合，通過有無張力瘢痕修復(fù)，能夠達(dá)到接近正常韌帶的強(qiáng)度。

鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板結(jié)合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：骨折斷端的軟組織需完全清除，但無需打開肩鎖關(guān)節(jié)囊，避免對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的破壞；鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板及螺釘不宜進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)間隙，避免術(shù)后創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎發(fā)生；導(dǎo)向器需從喙突內(nèi)側(cè)向外側(cè)繞過喙突基地，且緊貼喙突，避免對(duì)喙突內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)的損傷；鈦纜鎖扣應(yīng)鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板前下方，避免放在鋼板上方引起皮下隆起及摩擦引起的疼痛。

綜上所述，應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板結(jié)合鈦纜捆扎治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，前者既可獲得持久的穩(wěn)定固定，又能避免對(duì)肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)的損傷引起肩關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，使患者肩關(guān)節(jié)功能得到滿意恢復(fù)。是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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