胡榮生，吳小偉，莫鑒鋒

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）泌尿外科，廣東 清遠 511500）

精索靜脈曲張目前在泌尿外科疾病中發(fā)病率較高，約占男性人群的10%～15%[1],好發(fā)于青壯年，常引起男性不育，在男性不育中約占25%～40%[2]。手術(shù)方式首選腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式可選擇全身麻醉和硬脊膜外阻滯麻醉，腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵的一步就是建立人工氣腹，因氣腹易引起患者呼吸循環(huán)的改變，對麻醉的要求比較高，在全麻和硬脊膜外阻滯麻醉兩種方式之間，通常都選擇全麻。國外幾乎無硬脊膜外阻滯麻醉下行腹腔鏡手術(shù)相關(guān)報道。國內(nèi)也只有少量文獻有報道，有人曾嘗試在10～12 mmHg氣腹壓下硬脊膜外阻滯實施腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，雖然成功完成手術(shù)，但術(shù)中生命指標(biāo)波動明顯，患者難以配合[3]。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)常用全身麻醉，那么硬脊膜外阻滯麻醉是否安全可行？本院大部分精索靜脈曲張患者行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)時采用全麻，部分嘗試采用硬脊膜外阻滯麻醉，本研究對這兩種方法進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月～2017年3月本院200例雙側(cè)精索靜脈曲張患者資料，經(jīng)過篩選后，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的共65例。根據(jù)麻醉方式的不同分為兩組，均實施腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。A組采用硬脊膜外阻滯麻醉，31例，平均年齡（27.51±6.72）歲，體重指數(shù)（24.45±5.82），術(shù)前就診因精液異常致不育者17例，因陰囊疼痛合并精液異常者10例，因陰囊疼痛就診者4例，已婚19例，未婚12例，臨床分級Ⅱ度21例，Ⅲ度10例（當(dāng)兩側(cè)分度不一致時，其分度以較重的一側(cè)為準(zhǔn)），平均病史（10.31±1.43）個月；B組采用靜吸復(fù)合全身麻醉，34例，平均年齡（27.23±6.74）歲，體重指數(shù)（24.31±5.64），術(shù)前就診因精液異常致不育者19例，因陰囊疼痛合并精液異常者13例，因陰囊疼痛就診者2例，已婚23例，未婚11例，臨床分級Ⅱ度25例，Ⅲ度9例（當(dāng)兩側(cè)分度不一致時，其分度以較重的一側(cè)為準(zhǔn)），平均病史（10.55±1.28）個月，兩組患者年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究的所有患者都經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～35歲；②術(shù)前均行查體及彩超診斷為II度及以上雙側(cè)精索靜脈曲張患者；③于本院實施腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；④術(shù)中采用硬脊膜外阻滯麻醉或靜吸復(fù)合全身麻醉。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性精索靜脈曲張者；②術(shù)中同時行其他手術(shù)如包皮環(huán)切術(shù)等。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①每位患者術(shù)前均查體和陰囊彩超，根據(jù)查體可將精索靜脈曲張分為3度[4]，Ⅰ度：觸診不明顯，Valsava試驗陽性；Ⅱ度：觸診明顯，但看不見；Ⅲ度：可看見明顯曲張靜脈。②術(shù)前均需要禁水、禁食，常規(guī)術(shù)前檢查，排除麻醉及手術(shù)禁忌證，術(shù)前同患者及家屬充分溝通，簽署麻醉及手術(shù)知情同意書。

1.4.2 麻醉及手術(shù)方法 麻醉前30 min肌注魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg。術(shù)前囑患者排空膀胱，無需留置尿管，術(shù)前監(jiān)測HR、RR、BP、SpO2，建立靜脈通道。A組采用硬脊膜外阻滯麻醉，選擇T12～L1為穿刺點，穿刺成功后留置硬膜外管，并于硬膜外管中加入0.9%羅哌卡因13～15 ml，麻醉平面控制在T10以下，全程面罩吸氧，氣腹壓維持于0.81～1.10 kPa（6～8 mmHg）,術(shù)中視具體情況靜注芬太尼和咪達唑侖等藥物，保證手術(shù)順利完成。B組采用靜吸復(fù)合全身麻醉氣管插管，芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg快速麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，RR為10～12次/min，術(shù)中異氟醚1.5%～2.0%持續(xù)吸入維持麻醉，氣腹壓維持于1.33～1.60 kPa（10～12 mmHg）。

麻醉起效后，取頭低足高位，于臍下緣正中做1 cm小切口，兩把巾鉗提起切口兩端皮膚，用Veress氣腹針刺入腹腔后注水證實，置入10 mm Trocar，抽出針芯，同時接通自動氣腹機維持腹壓，入30°觀察鏡觀察腹腔無異常，腸管有無損傷，在右側(cè)麥?zhǔn)宵c及左側(cè)相對應(yīng)位置均取5 mm切口，在內(nèi)鏡監(jiān)視下分別穿入5 mm Trocar。于內(nèi)環(huán)上方可見呈藍黑色的斜向外上方走形的精索靜脈，及與其呈“人”字形分叉的輸精管。距內(nèi)環(huán)口2 cm將后腹膜提起并呈“T”形剪開約20 mm，暴露并游離精索血管束，可看到睪丸動脈搏動，血管分離鉗分離出睪丸動脈，均予以保留睪丸動脈并用4號絲線雙重集束結(jié)扎精索靜脈。同法處理對側(cè)。探查無遺漏的精索靜脈、創(chuàng)面無出血及腹腔內(nèi)無其他病變后放盡腹腔內(nèi)氣體，撤出各器械，拔出Trocar，臍下腱膜用4號絲線縫合1針，切口均用1號絲線縫合。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)后4～7 d傷口愈合，絕大部分拆線后出院，少部分患者出院后返院拆線。記錄兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)成功率、麻醉費用、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)中HR、RR、BP、SpO2的變化，其中術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間以術(shù)后第一次肛門排氣為準(zhǔn)[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率、麻醉費用、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間比較 A組手術(shù)平均時間、手術(shù)平均成功率與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組麻醉平均費用明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后腸道功能恢復(fù)平均時間明顯短于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，切口均愈合。

表1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率、麻醉費用、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間比較Table 1 Comparison of operating time,success rate of surgery,anesthesia costs and postoperative recovery time of intestinal function between two groups

2.2 兩組患者HR、RR、SpO2水平變化比較 麻醉前A組患者的呼吸循環(huán)指標(biāo)與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者術(shù)中HR、RR、SBP、DBP數(shù)值變化高于B組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中SpO2水平變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比較（±s）Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

表2 兩組患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比較（±s）Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

注:與麻醉前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別A組31例數(shù)B組DBP（mmHg）69.3±1.6 62.5±1.8a 72.2±1.9 67.8±1.1 70.1±1.5 66.4±1.7 72.5±1.2 69.1±1.4 34時間麻醉前氣腹前10 min氣腹后10 min術(shù)畢10 min麻醉前氣腹前10 min氣腹后10 min術(shù)畢10 min RR（次/min）21.3±1.6 20.4±1.2a 26.5±1.7a 21.6±1.8 21.1±1.9 22.4±1.3b 22.5±1.1b 22.9±1.3 HR（次/min）75.5±2.4 87.3±1.6a 77.4±2.5 74.3±2.2 76.8±1.5 71.4±1.6ab 78.3±1.7 74.1±2.8 SpO2（%）98.4±0.8 98.2±0.5 97.8±0.2 98.5±0.9 98.1±0.5 98.3±0.7 97.9±0.6 97.2±0.9 SBP（mmHg）116.3±1.5 101.5±1.1a 121.6±1.7 118.5±1.8 115.2±1.9 111.3±1.5b 121.8±1.4 117.4±1.7

3 討論

精索靜脈曲張已成為泌尿外科的常見病，最有效的治療是手術(shù)。目前針對精索靜脈曲張的常用術(shù)式為腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式成功的關(guān)鍵是建立氣腹，氣腹對患者呼吸、循環(huán)功能的影響已形成共識[6]。氣腹依靠CO2氣體形成，該氣體以其易溶解、危險性小、無色、無味、不易形成血液中氣栓等優(yōu)點成為人工氣腹建立的標(biāo)準(zhǔn)氣體。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，人工氣腹對人體的影響也逐漸引起了研究者的重視。人工形成的CO2氣腹對機體產(chǎn)生影響的主要是以下兩個因素：①增加的腹內(nèi)壓（IPA）形成的機械性壓迫；②吸收入血的CO2產(chǎn)生的生理學(xué)改變，最終產(chǎn)生的不良反應(yīng)跟IPA增高程度有較大的相關(guān)性，其不良后果主要表現(xiàn)在呼吸、循環(huán)等多個指標(biāo)上[7]。成人的呼吸運動主要為腹式呼吸，某些時候需要膈肌輔助。

A組麻醉后呼吸頻率與麻醉前無明顯變化，氣腹后較麻醉前明顯加快，術(shù)畢降至麻醉前，這是因為硬膜外阻滯麻醉可影響肋間肌及膈肌的運動，導(dǎo)致呼吸儲備功能降低，而對靜息通氣量的影響較小。當(dāng)阻滯平面低于T8時，呼吸功能基本正常；如達T2以上通氣儲備功能明顯下降，而該手術(shù)麻醉平面控制在T10以下，因此麻醉后呼吸頻率無明顯變化。氣腹后10 min呼吸頻率明顯加快，主要是氣腹可使橫膈抬高，且由于硬脊膜外阻滯麻醉平面偏高，胸廓活動受限，因此可引起肺容量和功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性減低，氣道阻力增大，為了維持正常的氧供，機體會代償性增加呼吸頻率。術(shù)畢隨著氣腹壓的降低，影響膈肌的效應(yīng)減小，本身降低的麻醉平面也有利于減少胸廓活動的限制，因此呼吸頻率可逐漸回到麻醉前。B組呼吸頻率各時段變化無顯著性差異，主要是由于全身麻醉采用機械通氣，可根據(jù)患者的實際情況靈活調(diào)整呼吸參數(shù)，因此氣腹對呼吸頻率的影響可忽略。

氣腹壓越高，對生命指征的影響越大。因此術(shù)中緩慢灌注氣腹并保持低壓，可避免短期內(nèi)大量CO2聚積腹腔快速彌散入血，導(dǎo)致CO2并發(fā)癥[8]。兩組血氧飽和度各時段均無明顯變化，這主要是由于患者年輕，硬脊膜外阻滯麻醉下可依據(jù)實際情況自行作相應(yīng)的調(diào)整，從而保持基本不變的血氧飽和度，而靜吸復(fù)合全麻下麻醉師可通過呼吸機人為調(diào)節(jié)氧流量保證正常的氧供。

本研究觀察到A組麻醉后10 min出現(xiàn)心率加快和血壓降低，氣腹后10 min心率減慢和血壓升高，術(shù)畢恢復(fù)正常，這是由于硬脊膜外阻滯麻醉可抑制交感神經(jīng)而引起阻力血管和容量血管的擴張，導(dǎo)致回心血量減少，心排出量下降，血壓降低，而A組麻醉后HR明顯高于B組，考慮為血壓下降引起的反射性心率加快。氣腹后10 min血壓升高，可能是由于氣腹后CO2緩慢吸收入血，而CO2入血后可興奮交感神經(jīng)，增加兒茶酚胺的釋放，使心肌收縮能力加強，心排血量增加，且頭低腳高的特殊體位和增加的腹內(nèi)壓綜合作用導(dǎo)致回心血量增加，血壓升高，而心率減慢可能由于氣腹壓致腹膜受牽拉引起迷走神經(jīng)張力增高引起[9]。術(shù)畢10 min隨著氣腹壓的降低，CO2氣體的排出，對腹膜的牽拉作用減少，血壓及心率逐漸降至正常。而B組麻醉后10 min出現(xiàn)心率和血壓稍下降，氣腹后10 min心率和血壓稍升高，術(shù)畢恢復(fù)正常，這主要源于全麻易管理，受氣腹操作影響小，可根據(jù)患者術(shù)中實際情況隨時調(diào)整。A組各項指標(biāo)的數(shù)值變化較B組明顯，但除氣腹后10 min收縮壓變化、氣腹前10 min心率有顯著性差異外，其余各時段各項指標(biāo)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，幾乎所有變化在可代償范圍。

有研究者質(zhì)疑若采用硬脊膜外阻滯麻醉，手術(shù)的操作空間是否會受到影響？若受到影響，勢必會影響手術(shù)時間和手術(shù)成功率，因為臨床實踐告訴我們：氣腹壓越高，腹腔所暴露的空間越大，術(shù)野更大，更有利于操作，手術(shù)時間越短。本研究結(jié)果顯示：兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)成功率均無顯著性差異，兩種麻醉方式下采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)時腹腔所呈現(xiàn)的操作空間并未出現(xiàn)明顯差異，可取得與全麻近似的手術(shù)時間和手術(shù)成功率，這主要源于兩個方面：①精索靜脈曲張患者多為青壯年，自身呼吸循環(huán)代償能力較強；②腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)很成熟，且腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)式簡單，只要成功建立氣腹，可以短時間內(nèi)完成手術(shù)。A組麻醉費用明顯少于B組，說明硬脊膜外阻滯麻醉可節(jié)約醫(yī)療費用。A組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間明顯短于B組，說明硬脊膜外阻滯麻醉術(shù)后腸道功能恢復(fù)快于全身麻醉患者。

本研究結(jié)果表明：靜吸復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡術(shù)中維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定性方面有其優(yōu)勢，但只要加強術(shù)中心電監(jiān)護，深刻認(rèn)識麻醉和氣腹對患者生命指征的影響，硬脊膜外阻滯麻醉下也可成功完成腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。采用硬脊膜外阻滯麻醉同靜吸復(fù)合全身麻醉一樣安全有效，是一種可行的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的麻醉方式，但其醫(yī)療費用更低、術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快。

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