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        不同麻醉下腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床研究

        2018-05-07 03:23:25胡榮生吳小偉莫鑒鋒
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2018年12期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        胡榮生,吳小偉,莫鑒鋒

        (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠市人民醫(yī)院)泌尿外科,廣東 清遠 511500)

        精索靜脈曲張目前在泌尿外科疾病中發(fā)病率較高,約占男性人群的10%~15%[1],好發(fā)于青壯年,常引起男性不育,在男性不育中約占25%~40%[2]。手術(shù)方式首選腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),該術(shù)式可選擇全身麻醉和硬脊膜外阻滯麻醉,腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵的一步就是建立人工氣腹,因氣腹易引起患者呼吸循環(huán)的改變,對麻醉的要求比較高,在全麻和硬脊膜外阻滯麻醉兩種方式之間,通常都選擇全麻。國外幾乎無硬脊膜外阻滯麻醉下行腹腔鏡手術(shù)相關(guān)報道。國內(nèi)也只有少量文獻有報道,有人曾嘗試在10~12 mmHg氣腹壓下硬脊膜外阻滯實施腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù),雖然成功完成手術(shù),但術(shù)中生命指標(biāo)波動明顯,患者難以配合[3]。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)常用全身麻醉,那么硬脊膜外阻滯麻醉是否安全可行?本院大部分精索靜脈曲張患者行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)時采用全麻,部分嘗試采用硬脊膜外阻滯麻醉,本研究對這兩種方法進行了比較,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2012年3月~2017年3月本院200例雙側(cè)精索靜脈曲張患者資料,經(jīng)過篩選后,符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的共65例。根據(jù)麻醉方式的不同分為兩組,均實施腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。A組采用硬脊膜外阻滯麻醉,31例,平均年齡(27.51±6.72)歲,體重指數(shù)(24.45±5.82),術(shù)前就診因精液異常致不育者17例,因陰囊疼痛合并精液異常者10例,因陰囊疼痛就診者4例,已婚19例,未婚12例,臨床分級Ⅱ度21例,Ⅲ度10例(當(dāng)兩側(cè)分度不一致時,其分度以較重的一側(cè)為準(zhǔn)),平均病史(10.31±1.43)個月;B組采用靜吸復(fù)合全身麻醉,34例,平均年齡(27.23±6.74)歲,體重指數(shù)(24.31±5.64),術(shù)前就診因精液異常致不育者19例,因陰囊疼痛合并精液異常者13例,因陰囊疼痛就診者2例,已婚23例,未婚11例,臨床分級Ⅱ度25例,Ⅲ度9例(當(dāng)兩側(cè)分度不一致時,其分度以較重的一側(cè)為準(zhǔn)),平均病史(10.55±1.28)個月,兩組患者年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,本研究的所有患者都經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18~35歲;②術(shù)前均行查體及彩超診斷為II度及以上雙側(cè)精索靜脈曲張患者;③于本院實施腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù);④術(shù)中采用硬脊膜外阻滯麻醉或靜吸復(fù)合全身麻醉。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性精索靜脈曲張者;②術(shù)中同時行其他手術(shù)如包皮環(huán)切術(shù)等。

        1.4 方法

        1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①每位患者術(shù)前均查體和陰囊彩超,根據(jù)查體可將精索靜脈曲張分為3度[4],Ⅰ度:觸診不明顯,Valsava試驗陽性;Ⅱ度:觸診明顯,但看不見;Ⅲ度:可看見明顯曲張靜脈。②術(shù)前均需要禁水、禁食,常規(guī)術(shù)前檢查,排除麻醉及手術(shù)禁忌證,術(shù)前同患者及家屬充分溝通,簽署麻醉及手術(shù)知情同意書。

        1.4.2 麻醉及手術(shù)方法 麻醉前30 min肌注魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg。術(shù)前囑患者排空膀胱,無需留置尿管,術(shù)前監(jiān)測HR、RR、BP、SpO2,建立靜脈通道。A組采用硬脊膜外阻滯麻醉,選擇T12~L1為穿刺點,穿刺成功后留置硬膜外管,并于硬膜外管中加入0.9%羅哌卡因13~15 ml,麻醉平面控制在T10以下,全程面罩吸氧,氣腹壓維持于0.81~1.10 kPa(6~8 mmHg),術(shù)中視具體情況靜注芬太尼和咪達唑侖等藥物,保證手術(shù)順利完成。B組采用靜吸復(fù)合全身麻醉氣管插管,芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg快速麻醉誘導(dǎo),氣管插管后機控呼吸,潮氣量8~10 ml/kg,RR為10~12次/min,術(shù)中異氟醚1.5%~2.0%持續(xù)吸入維持麻醉,氣腹壓維持于1.33~1.60 kPa(10~12 mmHg)。

        麻醉起效后,取頭低足高位,于臍下緣正中做1 cm小切口,兩把巾鉗提起切口兩端皮膚,用Veress氣腹針刺入腹腔后注水證實,置入10 mm Trocar,抽出針芯,同時接通自動氣腹機維持腹壓,入30°觀察鏡觀察腹腔無異常,腸管有無損傷,在右側(cè)麥?zhǔn)宵c及左側(cè)相對應(yīng)位置均取5 mm切口,在內(nèi)鏡監(jiān)視下分別穿入5 mm Trocar。于內(nèi)環(huán)上方可見呈藍黑色的斜向外上方走形的精索靜脈,及與其呈“人”字形分叉的輸精管。距內(nèi)環(huán)口2 cm將后腹膜提起并呈“T”形剪開約20 mm,暴露并游離精索血管束,可看到睪丸動脈搏動,血管分離鉗分離出睪丸動脈,均予以保留睪丸動脈并用4號絲線雙重集束結(jié)扎精索靜脈。同法處理對側(cè)。探查無遺漏的精索靜脈、創(chuàng)面無出血及腹腔內(nèi)無其他病變后放盡腹腔內(nèi)氣體,撤出各器械,拔出Trocar,臍下腱膜用4號絲線縫合1針,切口均用1號絲線縫合。

        1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)后4~7 d傷口愈合,絕大部分拆線后出院,少部分患者出院后返院拆線。記錄兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)成功率、麻醉費用、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)中HR、RR、BP、SpO2的變化,其中術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間以術(shù)后第一次肛門排氣為準(zhǔn)[5]。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用“±s”表示,予以t檢驗;計數(shù)資料采用率(%)表示,予以χ2檢驗,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率、麻醉費用、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間比較 A組手術(shù)平均時間、手術(shù)平均成功率與B組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組麻醉平均費用明顯低于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后腸道功能恢復(fù)平均時間明顯短于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利,切口均愈合。

        表1 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率、麻醉費用、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間比較Table 1 Comparison of operating time,success rate of surgery,anesthesia costs and postoperative recovery time of intestinal function between two groups

        2.2 兩組患者HR、RR、SpO2水平變化比較 麻醉前A組患者的呼吸循環(huán)指標(biāo)與B組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者術(shù)中HR、RR、SBP、DBP數(shù)值變化高于B組(P<0.05);兩組患者術(shù)中SpO2水平變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

        表2 兩組患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比較(±s)Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

        表2 兩組患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比較(±s)Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

        注:與麻醉前比較,aP<0.05;與A組比較,bP<0.05

        組別A組31例數(shù)B組DBP(mmHg)69.3±1.6 62.5±1.8a 72.2±1.9 67.8±1.1 70.1±1.5 66.4±1.7 72.5±1.2 69.1±1.4 34時間麻醉前氣腹前10 min氣腹后10 min術(shù)畢10 min麻醉前氣腹前10 min氣腹后10 min術(shù)畢10 min RR(次/min)21.3±1.6 20.4±1.2a 26.5±1.7a 21.6±1.8 21.1±1.9 22.4±1.3b 22.5±1.1b 22.9±1.3 HR(次/min)75.5±2.4 87.3±1.6a 77.4±2.5 74.3±2.2 76.8±1.5 71.4±1.6ab 78.3±1.7 74.1±2.8 SpO2(%)98.4±0.8 98.2±0.5 97.8±0.2 98.5±0.9 98.1±0.5 98.3±0.7 97.9±0.6 97.2±0.9 SBP(mmHg)116.3±1.5 101.5±1.1a 121.6±1.7 118.5±1.8 115.2±1.9 111.3±1.5b 121.8±1.4 117.4±1.7

        3 討論

        精索靜脈曲張已成為泌尿外科的常見病,最有效的治療是手術(shù)。目前針對精索靜脈曲張的常用術(shù)式為腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù),該術(shù)式成功的關(guān)鍵是建立氣腹,氣腹對患者呼吸、循環(huán)功能的影響已形成共識[6]。氣腹依靠CO2氣體形成,該氣體以其易溶解、危險性小、無色、無味、不易形成血液中氣栓等優(yōu)點成為人工氣腹建立的標(biāo)準(zhǔn)氣體。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,人工氣腹對人體的影響也逐漸引起了研究者的重視。人工形成的CO2氣腹對機體產(chǎn)生影響的主要是以下兩個因素:①增加的腹內(nèi)壓(IPA)形成的機械性壓迫;②吸收入血的CO2產(chǎn)生的生理學(xué)改變,最終產(chǎn)生的不良反應(yīng)跟IPA增高程度有較大的相關(guān)性,其不良后果主要表現(xiàn)在呼吸、循環(huán)等多個指標(biāo)上[7]。成人的呼吸運動主要為腹式呼吸,某些時候需要膈肌輔助。

        A組麻醉后呼吸頻率與麻醉前無明顯變化,氣腹后較麻醉前明顯加快,術(shù)畢降至麻醉前,這是因為硬膜外阻滯麻醉可影響肋間肌及膈肌的運動,導(dǎo)致呼吸儲備功能降低,而對靜息通氣量的影響較小。當(dāng)阻滯平面低于T8時,呼吸功能基本正常;如達T2以上通氣儲備功能明顯下降,而該手術(shù)麻醉平面控制在T10以下,因此麻醉后呼吸頻率無明顯變化。氣腹后10 min呼吸頻率明顯加快,主要是氣腹可使橫膈抬高,且由于硬脊膜外阻滯麻醉平面偏高,胸廓活動受限,因此可引起肺容量和功能殘氣量減少,肺順應(yīng)性減低,氣道阻力增大,為了維持正常的氧供,機體會代償性增加呼吸頻率。術(shù)畢隨著氣腹壓的降低,影響膈肌的效應(yīng)減小,本身降低的麻醉平面也有利于減少胸廓活動的限制,因此呼吸頻率可逐漸回到麻醉前。B組呼吸頻率各時段變化無顯著性差異,主要是由于全身麻醉采用機械通氣,可根據(jù)患者的實際情況靈活調(diào)整呼吸參數(shù),因此氣腹對呼吸頻率的影響可忽略。

        氣腹壓越高,對生命指征的影響越大。因此術(shù)中緩慢灌注氣腹并保持低壓,可避免短期內(nèi)大量CO2聚積腹腔快速彌散入血,導(dǎo)致CO2并發(fā)癥[8]。兩組血氧飽和度各時段均無明顯變化,這主要是由于患者年輕,硬脊膜外阻滯麻醉下可依據(jù)實際情況自行作相應(yīng)的調(diào)整,從而保持基本不變的血氧飽和度,而靜吸復(fù)合全麻下麻醉師可通過呼吸機人為調(diào)節(jié)氧流量保證正常的氧供。

        本研究觀察到A組麻醉后10 min出現(xiàn)心率加快和血壓降低,氣腹后10 min心率減慢和血壓升高,術(shù)畢恢復(fù)正常,這是由于硬脊膜外阻滯麻醉可抑制交感神經(jīng)而引起阻力血管和容量血管的擴張,導(dǎo)致回心血量減少,心排出量下降,血壓降低,而A組麻醉后HR明顯高于B組,考慮為血壓下降引起的反射性心率加快。氣腹后10 min血壓升高,可能是由于氣腹后CO2緩慢吸收入血,而CO2入血后可興奮交感神經(jīng),增加兒茶酚胺的釋放,使心肌收縮能力加強,心排血量增加,且頭低腳高的特殊體位和增加的腹內(nèi)壓綜合作用導(dǎo)致回心血量增加,血壓升高,而心率減慢可能由于氣腹壓致腹膜受牽拉引起迷走神經(jīng)張力增高引起[9]。術(shù)畢10 min隨著氣腹壓的降低,CO2氣體的排出,對腹膜的牽拉作用減少,血壓及心率逐漸降至正常。而B組麻醉后10 min出現(xiàn)心率和血壓稍下降,氣腹后10 min心率和血壓稍升高,術(shù)畢恢復(fù)正常,這主要源于全麻易管理,受氣腹操作影響小,可根據(jù)患者術(shù)中實際情況隨時調(diào)整。A組各項指標(biāo)的數(shù)值變化較B組明顯,但除氣腹后10 min收縮壓變化、氣腹前10 min心率有顯著性差異外,其余各時段各項指標(biāo)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,幾乎所有變化在可代償范圍。

        有研究者質(zhì)疑若采用硬脊膜外阻滯麻醉,手術(shù)的操作空間是否會受到影響?若受到影響,勢必會影響手術(shù)時間和手術(shù)成功率,因為臨床實踐告訴我們:氣腹壓越高,腹腔所暴露的空間越大,術(shù)野更大,更有利于操作,手術(shù)時間越短。本研究結(jié)果顯示:兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)成功率均無顯著性差異,兩種麻醉方式下采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)時腹腔所呈現(xiàn)的操作空間并未出現(xiàn)明顯差異,可取得與全麻近似的手術(shù)時間和手術(shù)成功率,這主要源于兩個方面:①精索靜脈曲張患者多為青壯年,自身呼吸循環(huán)代償能力較強;②腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)很成熟,且腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)式簡單,只要成功建立氣腹,可以短時間內(nèi)完成手術(shù)。A組麻醉費用明顯少于B組,說明硬脊膜外阻滯麻醉可節(jié)約醫(yī)療費用。A組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間明顯短于B組,說明硬脊膜外阻滯麻醉術(shù)后腸道功能恢復(fù)快于全身麻醉患者。

        本研究結(jié)果表明:靜吸復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡術(shù)中維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定性方面有其優(yōu)勢,但只要加強術(shù)中心電監(jiān)護,深刻認(rèn)識麻醉和氣腹對患者生命指征的影響,硬脊膜外阻滯麻醉下也可成功完成腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。采用硬脊膜外阻滯麻醉同靜吸復(fù)合全身麻醉一樣安全有效,是一種可行的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的麻醉方式,但其醫(yī)療費用更低、術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快。

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