王作蘭，馮娜娜，車京津

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有起病急、病情進展快、病死率高等特點，其發(fā)病率亦呈逐年增加趨勢。STEMI的發(fā)病機制是在不穩(wěn)定斑塊糜爛或者破裂基礎上繼發(fā)血栓形成，導致冠狀動脈血管完全閉塞。開通梗死相關動脈（infarction artery，IRA），即再灌注措施是治療STEMI的根本。再灌注治療主要包括直接冠狀動脈介入術（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）和靜脈溶栓，其中 PPCI的療效顯著優(yōu)于靜脈溶栓治療［1］。China-PEACE研究［2-3］顯示，2001—2011年我國PCI的手術量迅猛增加，從2001年的10%增加到2011年的28.1%，但STEMI患者中得到再灌注的比例穩(wěn)定于44%～45%，而且從發(fā)病到入院時間長于指南推薦的再灌注時間窗，達13～15h，使總缺血時間明顯延長。

胸痛中心（chest pain center，CPC）建設于1981年由美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院發(fā)起，旨在為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速、高效和規(guī)范的診療系統(tǒng)。目前CPC建設在美國、德國、英國等國家取得了顯著成效［4］。我國自2014年國家衛(wèi)計委批準在全國各地開展CPC認證，但目前對CPC建設的成效鮮有報道。本研究以天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院正式執(zhí)行CPC后的流程為時間節(jié)點，探討我院CPC成立后通過縮短STEMI的總缺血時間而改善救治水平，同時對比STEMI患者平均住院時間和平均住院費用，進而評價建立CPC的社會效益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究連續(xù)入選2015年11月1日—2017年1月1日就診于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，且發(fā)病時間在12h內的STEMI患者。同時滿足STEMI的診斷標準：（1）胸痛持續(xù)時間超過20 min。（2）2個或者2個以上的相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST段的抬高（胸導聯(lián)≥0.2 mV，肢體導聯(lián)≥0.1 mV），或者新發(fā)現(xiàn)的左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）。（3）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高。排除首次醫(yī)療接觸后10 min內死亡患者，最終入選274例。以我院在2016年6月1日貫徹CPC流程為節(jié)點，將STEMI患者分為CPC成立前組（成立前組）134例和CPC成立后組（成立后組）140例。本研究中有249例STEMI患者入院后接受冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG），其中成立前組120例，成立后組129例。

1.2 研究方法

1.2.1 時間節(jié)點的定義 就診-雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（Door-double dual antiplatelet therapy，D-DAPT）時間：就診至使用阿司匹林和替格瑞洛或氯吡格雷抗血小板聚集藥物的時間。門-肝素（Door-to-heparin，D-H）時間：到達醫(yī)院大門至使用肝素的時間。門-球（Door-to-balloon，D-to-B）時間：到達醫(yī)院大門至進行球囊擴張或血栓抽吸的時間。癥狀發(fā)作-醫(yī)院大門（Symptom onset to door，SO-Door）時間：自急性胸痛癥狀發(fā)作至醫(yī)院大門就診的時間?？側毖獣r間：自急性胸痛癥狀發(fā)作至球囊擴張的時間。

1.2.2 資料收集 （1）基線資料。收集并記錄患者年齡、性別、高血壓史、心肌梗死病史、糖尿病史、腦卒中史及腎衰病史等。（2）實驗室資料。收集患者入院后實驗室檢查結果，其中B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）應用化學發(fā)光酶聯(lián)免疫法（日本mitsubishi chemical medience corporation）檢測。（3）其他資料。包括住院期間用藥情況、CAG及冠狀動脈介入（PCI）結果等。同時隨訪并記錄患者住院期間主要心血管不良事件（the major adverse cardiovascular events，MACE）。本研究以心源性死亡為主要終點事件，急性心力衰竭、非致死性卒中定義為次要終點事件。

1.2.3 超聲心動圖的檢測 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀（X5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz）對住院期間STEMI患者進行心臟超聲多普勒檢查。受檢者采用左側臥位或者平臥位，應用Simpson’s法測量左室射血分數（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料使用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。分類變量用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。Logistic回歸分析急性心肌梗死患者住院期間MACE的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組基線資料比較 與成立前組相比，成立后組吸煙者比例顯著升高（P=0.001），其余因素包括性別、年齡、高血壓史、心肌梗死病史、糖尿病史、腦卒中史及腎衰病史等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組住院期間服藥情況比較 成立前組患者住院期間服用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）比例低于成立后組（P＜0.01）。而2組阿司匹林、氯吡格雷、β受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、他汀類藥物使用率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 2組時間節(jié)點的對比 與成立前組各時間節(jié)點相比，成立后組的D-DAPT時間、D-to-B時間、DH時間、SO-Door時間以及總缺血時間均縮短（均P＜0.01），見表3。

2.4 2組心功能指標比較 與成立前組相比，成立后組的KillipⅢ/Ⅳ級患者比例顯著降低。超聲心動圖檢查顯示，成立后組的LVEF顯著高于成立前組（P=0.029）。成立前組NT-proBNP高于成立后組（P=0.012），見表4。

2.5 2組CAG結果比較 在249例接受CAG的STEMI患者中，與成立前組相比，成立后組的PCI術前IRA再灌注比例增加，而PCI術后再灌注比例差異無統(tǒng)計學意義。而2組在病變支數、病變節(jié)段數、左主干病變、完全閉塞病變及其病變支數等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時在干預措施中，成立后組患者植入支架的比例顯著減低（P=0.008）。見表5。此外，在PCI術前血栓分級的比較中，成立后組血栓分級為0～1級比例明顯高于成立前組［37.2%（48/129）vs.19.2%（23/120），χ2=9.929，P=0.002］，而血栓5級的比例低于成立前組［54.3%（70/129）vs.69.2%（83/120），χ2=5.829，P=0.016）］。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2組患者基線資料比較

Tab.2 Comparison of medication in-hospital between two groups表2 2組患者用藥情況比較 例（%）

Tab.3 Comparison of the time nodes between two groups表3 2組患者各時間節(jié)點比較 ［min，M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of cardiac function between two groups表4 2組患者心功能的比較

Tab.5 Comparison of coronary lesions between two groups表5 2組患者冠脈病變情況比較

2.6 2組住院期間MACE及治療成本比較 與成立前組相比，成立后組MACE發(fā)生率降低，其中心源性死亡和急性心力衰竭的發(fā)生率分別下降7.0%和9.6%，而急性腦卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。成立后組的住院時間平均縮短了1.5d，且成立后組的住院期間費用平均減少7 802元，見表6。

Tab.6 Comparison of MACE events,the hospitalization days and the hospitalization cost between two groups表6 2組住院期間MACE、住院時間及費用的比較

2.7 MACE的影響因素分析 以住院期間是否發(fā)生MACE作為分組因素，比較上述結果中各指標的水平及陽性率，以結果中差異有統(tǒng)計學意義的指標：D-H時間、D-to-B時間、SO-Door時間、D-DAPT時間、年齡、性別、前壁心肌梗死、高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死病史為自變量（對性別賦值，男=1，女=0；對前壁心肌梗死、高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死病史進行賦值，有=1，無=0），以是否發(fā)生MACE（是=1，否=0）為因變量，進行Logistic的回歸分析。結果顯示，SO-Door時間延長、有前壁心肌梗死和高血壓病史為STEMI患者發(fā)生MACE的獨立危險因素，見表7。

Tab.7 Analysis of influencing factors of MACE表7MACE的影響因素分析

3 討論

STEMI是威脅生命的急性非創(chuàng)傷性胸痛類型，我國STEMI患者院內死亡率在過去10年未見顯著改善［2-5］。STEMI的早期診斷、早期救治，快速及時的再灌注治療能使罪犯血管重新恢復血流，可挽救更多的瀕危心肌，對改善患者臨床預后尤為重要。而如何快速準確識別高危胸痛患者并在對其進行及時治療的同時，分流其他低危胸痛患者，是臨床實踐中的重點和難點。CPC正是為優(yōu)化急性胸痛診療流程而設計。CPC的成立，加強了社區(qū)患者急救意識，實施了急救程序，縮短轉運途中時間、減少術前談話時間，同時及時開通院內綠色通道，最終縮短了患者再灌注時間，減少了心肌細胞的壞死，降低住院期間MACE發(fā)生率，從而減少患者住院時間。近期的一項研究也指出，CPC可以顯著縮短胸痛確診時間、STEMI再灌注治療時間及住院時間，減少MACE發(fā)生，減少胸痛患者再次就診和再住院次數，減少不必要的檢查和治療費用［6］。

3.1 CPC成立后對時間節(jié)點管理的改善及早期抗栓治療的重視 本研究中心CPC建立后時間節(jié)點的管理有了顯著改善，開始關注STEMI患者早期抗栓藥物預處理的應用，抗血小板聚集治療時間被提前至院前，肝素抗凝治療被提前至院內首次醫(yī)療接觸而非PCI術中給藥，D-DAPT時間和D-H時間較前明顯縮短，臨床表現(xiàn)為術前再灌注比例提高。NCDR-CATHPCI研究［7］入選了2005—2009年行急癥PCI的95 007例STEMI患者，證實D to B時間由83 min縮短至67 min，住院期間死亡率由4.8%降低到4.7%。Menees等［7-8］研究表明D-to-B時間縮短不能顯著降低院內死亡率，這可能與D-to-B時間占總缺血時間比例少有關。China-PEACE研究［5］也顯示，我國STEMI患者在2001—2011年住院死亡率加放棄治療比例沒有明顯改變，維持在10.2%～12.5%。Kawecki等［9］發(fā)現(xiàn)急癥PCI治療，尤其是縮短從發(fā)病至就診時間及總缺血時間，可使STEMI患者心肌缺血時間明顯減少，LVEF水平相對提高（0.475vs.0.463，P=0.001），PCI術后12個月的死亡率相對降低（9.6%vs.10.4%，P＜0.001），隨著缺血時間的延長，MACE發(fā)生率增加，同時急癥PCI是MACE獨立預測因素。本研究顯示，CPC成立后，隨著總缺血時間的縮短，住院期間MACE發(fā)生率從22.1%降至12.7%，其中心源性死亡率能夠從10%降至3%。

眾所周知，阿司匹林和二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）是被公認作為STEMI患者治療的標準藥物，特別是對于這些具有高危死亡危險的STEMI患者。Vlaar等［10］采用系統(tǒng)評價的方法對8 429例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，與未予氯吡格雷預處理組相比，給予氯吡格雷預處理組早期再灌注比例明顯增加（34.3%vs.25.8%）。Dorler等［11］研究顯示進行氯吡格雷預處理的STEMI患者能夠降低急癥PCI后院內死亡率（3.4%vs.6.1%，P＜0.01），同時也證實了氯吡格雷負荷量方案的重要性。另有研究顯示，在到達導管室前給予P2Y12受體阻滯劑預處理可明顯改善患者的臨床預后，能有效改善PCI術前冠脈再通率，顯著降低實施急診PCI患者院內的MACE，尤其是死亡風險，且給予預處理的時間越早越好［12-13］。此外，ATLANTIC研究［14］納入了1 862例經替格瑞洛預處理的STEMI患者，該研究顯示，與院內用藥相比院前應用替格瑞洛能夠明顯降低支架內血栓發(fā)生率，從而降低再發(fā)心肌梗死事件，改善患者臨床預后。Giralt等［15］研究顯示，癥狀發(fā)作至實施肝素治療的時間，即包括SO-Door以及D-H時間，是術前恢復TIMIⅡ～Ⅲ血流和1年死亡率的獨立預測因素，而且盡早實施肝素抗凝治療并不增加出血風險。本研究中關于MACE影響因素的回歸分析顯示，SO-Door時間延長是MACE發(fā)生的獨立危險因素，而且胸痛中心建立后總缺血時間明顯縮短，這表明胸痛中心建立后社區(qū)和120急救中心轉運時間減少，患者支架植入率明顯下降，術后再灌注比例明顯增加，最終使患者臨床獲益增加。

3.2 CPC的成立改善了心功能 本研究中，CPC成立后組心衰發(fā)生率明顯降低，且超聲測量LVEF水平顯著高于成立前組，且作為心衰的標志物NT-proBNP也顯著低于成立前組。Schroeder等［16］研究顯示LVEF能夠作為冠心病的預測因素。而本研究證實了罪犯血管的及時開通可挽救心肌并縮小梗死面積，顯著改善室壁運動，使LVEF維持較高水平，進而恢復心功能。BNP和LVEF是患者心功能的重要預測指標，同時也是對患者臨床預后具有預測價值的理想生物標志物。

3.3 CPC的成立減少了住院時間和費用 本研究顯示，CPC成立后患者的住院時間以及住院費用明顯減少。Goodacre等［17］研究表明，CPC成立后住院率明顯降低（37%vs.54%，P＜0.001），患者住院費用平均節(jié)省78英鎊（P=0.252）。ESCAPE［18］是一項關于英國CPC成本效益比的研究，該研究顯示，對比傳統(tǒng)的治療方法，CPC成立能夠更加有效地改善患者的臨床預后，同時減少住院期間費用。

綜上所述，CPC的成立縮短了STEMI患者心肌的再灌注時間，減少了心功能損傷，降低了住院期間MACE發(fā)生率，改善了臨床預后，同時減少了住院時間和住院費用。本研究以本院胸痛中心成立及改進流程實施為節(jié)點，評估CPC實施在STEMI救治中的重要性及社會效益。但本研究屬于單中心小規(guī)模的研究，缺少長期隨訪數據，未來可以開展一項多中心大規(guī)模的前瞻性研究進一步證實和探討我國CPC的成立對STEMI患者救治的影響。

［1］Joy ER，Kurian J，Gale CP.Comparative effectiveness of primary PCIversusfibrinolytic therapy forST elevation myocardial infarction:a review of the literature［J］.J Comp Eff Res，2016，5（2）：217-226.doi：10.2217/cer-2015-0011.

［2］Li J，Li X，Wang Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital data［J］.Lancet，2015，385（9966）：441-451.doi：10.1016/S0140-6736（14）60921-1.

［3］Zheng X，Curtis JP，Hu S，et al.Coronary catheterization and percutaneouscoronaryinterventioninChina:10-yearresultsfromthe China PEACE-retrospective CathPCI Study［J］.JAMA Intern Med，2016，176（4）：512-521.doi：10.1001/jamainternmed.2016.0166.

［4］Breuckmann F，Remberg F，Bosed，et al.On-versus off-hour care for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction in Germany:Exemplary results within the chest pain unit concept［J］.Herz，2016，41（8）：725-731.doi：10.1007/s00059-016-4425-5.

［5］Retraction and republication--ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011（the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study）:a retrospective analysis of hospital data［J］.Lancet，2015，385（9966）：402.doi：10.1016/S0140-6736（14）62216-9.

［6］劉寅，高靜.中國急性心肌梗死救治新進展及挑戰(zhàn)［J］.天津醫(yī)藥，2017，45（11）：1124-1129.Liu Y，Gao J.Progress and current challenges in treatment of acute myocardial infarction in China［J］.Tianjin Med J，2017，45（11）：1124-1129.doi：10.11958/20171128.

［7］Menees DS，Peterson ED，Wang Y，et al.Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI［J］.N Engl J Med，2013，369（10）：901-909.doi：10.1056/NEJMoa1208200.

［8］Nallamothu BK，Normand SL，Wang Y，et al.Relation between door-to-balloon times and mortality after primary percutaneous coronary intervention over time:a retrospective study［J］.Lancet，2015，385（9973）：1114-1122.doi：10.1016/S0140-6736（14）61932-2.

［9］Kaweckid，Gierlotka M，Morawiec B，et al.Direct admission versus interhospitaltransfer for primary percutaneous coronary intervention in ST-Segment elevation myocardial infarction［J］.JACC Cardiovasc Interv，2017，10（5）：438-447.doi：10.1016/j.jcin.2016.11.028.

［10］Vlaar PJ，Svilaas T，Damman K，et al.Impact of pretreatment with clopidogrel on initial patency and outcome in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction： a systematic review ［J］.Circulation，2008，118 （18） ：1828-1836.doi：10.1161/CIRCULATIONAHA.107.749531.

［11］Dorler J，Edlinger M，Alber HF，et al.Clopidogrel pre-treatment is associated with reduced in-hospital mortality in primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction［J］.Eur Heart J，2011，32（23）：2954-2961.doi：10.1093/eurheartj/ehr360.

［12］Bellemain-Appaix A，O’Connor SA，Silvain J，et al.Association of clopidogrel pretreatment with mortality,cardiovascular events,and major bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta-analysis［J］.JAMA，2012，308（23）：2507-2516.doi：10.1001/jama.2012.50788.

［13］Koul S，Smith JG，Schersten F，et al.Effect of upstream clopidogrel treatmentin patientswith ST-segmentelevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］.Eur Heart J，2011，32（23）：2989-2997.doi：10.1093/eurheartj/ehr202.

［14］Montalescot G，Lassen JF，Hamm CW，et al.Ambulance or incatheterization laboratory administration of ticagrelor for primary percutaneouscoronary intervention forST-segmentelevation myocardial infarction:rationale and design of the randomized,double-blind Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery（ATLANTIC）study［J］.Am Heart J，2013，165（4）：515-522.doi：10.1016/j.ahj.2012.12.015.

［15］Giralt T，Carrillo X，Rodriguez-Leor O，et al.Time-dependent effects of unfractionated heparin in patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary angioplasty［J］.Int J Cardiol，2015，198：70-74.doi：10.1016/j.ijcard.2015.06.009.

［16］SchroederJ，HamadaS，GrundlingerN，etal.Myocardial deformation by strain echocardiography identifies patients with acute coronary syndrome and non-diagnostic ECG presenting in a chest pain unit：a prospective study of diagnostic accuracy［J］.Clin Res Cardiol，2016，105（3）：248-256.

［17］Goodacre S，Nicholl J，Dixon S，et al.Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care［J］.BMJ，2004，328（7434）：254.doi：10.1136/bmj.37956.664236.EE.

［18］Oluboyede Y，Goodacre S，Wailoo A，et al.Cost effectiveness of chest pain unit care in the NHS［J］.BMC Health Serv Res，2008，8：174.doi：10.1186/1472-6963-8-174.