湯繼磊， 沈向陽， 陸宏偉， 高為人， 聶升波， 鐘 毅

啟東市人民醫(yī)院骨科，啟東 226200

腘窩囊腫多見于老年人群，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間滑囊擴大形成。腘窩囊腫通過瓣膜狀結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)腔相通[1]。以往腘窩囊腫多采用開放手術(shù)治療，并發(fā)癥較多，包括瘺管形成、復(fù)發(fā)、膿腫和隱神經(jīng)損傷等[2]。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以避免這些并發(fā)癥，同時可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)并存的疾病。在傳統(tǒng)手術(shù)過程中，膝關(guān)節(jié)需要屈曲，需要助手扶住下肢或通過特殊裝置將膝關(guān)節(jié)維持在屈曲位置，處理囊腫內(nèi)部時需要更換手術(shù)位置，給手術(shù)醫(yī)師帶來不便。而采用4字位進行操作時可以避免這些不便。本研究分析了36例60歲以上腘窩囊腫患者采用4字位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月經(jīng)過磁共振(MRI)檢查確診的腘窩囊腫患者?；颊吆喜⒂邢リP(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)腫痛或神經(jīng)血管壓迫癥狀等，查體可觸及膝部后方包塊，包塊較硬、不可推動、壓痛(±)。排除需要膝關(guān)節(jié)置換和系統(tǒng)性疾病累及膝關(guān)節(jié)(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、軟骨鈣質(zhì)沉著病等)患者。共36例入選，其中男性12例，女性24例；年齡60～72歲，平均(65±4)歲。根據(jù)Rauschning-Lindgren評分標(biāo)準(zhǔn)分級[3]：Ⅰ級6例，Ⅱ級24例，Ⅲ級6例。

1.2 手術(shù)方法 腰-硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，切口靠近髕腱兩側(cè)邊緣稍上方，處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，如軟骨損傷、半月板損傷、游離體等。然后取4字位(圖1)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將交換棒從股骨內(nèi)側(cè)髁和后交叉韌帶之間伸入到后內(nèi)側(cè)間室，交換棒外套入鞘管，拔出交換棒插入鏡子。如果前外側(cè)入路難以將交換棒伸入到后內(nèi)側(cè)間室，可以嘗試從前內(nèi)側(cè)通路伸入。如髁間窩狹窄，先予髁間窩成型。在鏡頭光源的引導(dǎo)下，用腰穿針在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線偏上方刺入，針頭伸入到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)，調(diào)整角度選擇一個方便鏡下操作的方向，此時擠壓膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)可見淡黃色囊液溢出，也可于囊腫內(nèi)注射美蘭，方便觀察(圖2)。然后用籃鉗咬除位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭偏內(nèi)的瓣膜皺襞，并用刨削器擴大瓣膜開口至10 mm，允許囊液和關(guān)節(jié)液流通，將關(guān)節(jié)鏡從后內(nèi)側(cè)通道伸入到囊腫內(nèi)部，觀察囊腫內(nèi)部是否有游離體或分隔皺襞。如果游離體較大、囊內(nèi)有分隔或囊腫內(nèi)壁有滑膜炎表現(xiàn)，需要再建立一個操作通道，監(jiān)視下用籃鉗夾除游離體，刨削器刨削病變滑膜及分隔組織。切口用不吸收線縫合，后內(nèi)側(cè)切口需要加壓包扎，避免腘窩后方直接加壓。術(shù)后患肢可屈伸；抬高患肢避免膝關(guān)節(jié)和小腿腫脹；鼓勵患者在無明顯不適情況下負重活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后4～6周，患者可以正常活動。

圖1 4字位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位

圖2 囊腫內(nèi)注射美蘭后鏡下所見

1.3 療效評定 所有患者術(shù)后進行隨訪。采用Rauschning-Lindgren分級法進行療效評估，對于懷疑復(fù)發(fā)的患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)(α) 為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 4字位關(guān)節(jié)鏡下操作方便，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中不需要變換手術(shù)位置，無需助手扶腿，建立通道無障礙，屈伸膝關(guān)節(jié)可獲得鏡下更大視野。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)36例患者中34例(94.4%)合并關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，內(nèi)側(cè)半月板損傷24例(66.7%)，外側(cè)半月板損傷10例(27.8%)，關(guān)節(jié)軟骨Ⅲ～Ⅳ級損傷12例(33.3%)，關(guān)節(jié)游離體8例(22.2%)。

2.2 療 效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～22個月，平均(16±4)個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)不適癥狀均較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后隨訪Rauschning-Lindgren評分0級24例、Ⅰ級8例、Ⅱ級4例，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后切口愈合良好，無感染、瘺管及血腫形成。術(shù)后及隨訪期間無復(fù)發(fā)，無隱神經(jīng)、腘血管及腘窩內(nèi)神經(jīng)損傷。

3 討 論

腘窩囊腫的保守治療方法有非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射、囊液抽吸后注射激素等，這些方法對癥狀性腘窩囊腫的療效較差。 盡管腘窩囊腫有一些不同的定義，但是目前被廣泛接受的是：腓腸肌肌腱內(nèi)側(cè)頭和半膜肌肌腱滑囊擴大形成腘窩囊腫，并通過瓣膜狀結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)腔相通。

腘窩囊腫內(nèi)的囊液能夠持續(xù)存在和聚集有兩個原因：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病(如軟骨軟化、軟骨剝脫、半月板撕裂等)或滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液；(2)全身性關(guān)節(jié)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、軟骨鈣質(zhì)沉著病等，造成關(guān)節(jié)積液持續(xù)分泌并充盈關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)腔內(nèi)異常分泌的積液通過關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的單閥門瓣膜口進入腘窩囊腫內(nèi)部并持續(xù)存在。由于瓣膜口是單向的，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)部的積液壓力大于囊腫內(nèi)壓力，就會流到囊腫內(nèi)；當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病緩解，積液壓力小于囊腫內(nèi)壓力時，積液仍不能回流到關(guān)節(jié)內(nèi)部。正是因為瓣膜狀結(jié)構(gòu)的存在和可治療關(guān)節(jié)內(nèi)部疾病，使腘窩囊腫可以在關(guān)節(jié)鏡下得到有效治療。本研究證實，老年腘窩囊腫患者多合并關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，如半月板損傷、軟骨損傷等，而且腘窩囊腫瓣膜的開口均位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)。

Sansone等[4]首次用關(guān)節(jié)鏡來治療腘窩囊腫，主要通過后方通道進行囊內(nèi)減壓，結(jié)果顯示，術(shù)后1年，所有患者囊腫減小，術(shù)后2年95%患者臨床結(jié)局良好。隨后，一些學(xué)者陸續(xù)報道了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功治療腘窩囊腫的病例[5]，雖然手術(shù)方法各異(如在關(guān)節(jié)鏡下處理好關(guān)節(jié)內(nèi)疾病后于俯臥位開放切除囊腫，或直接腘窩囊腫切除，或單獨腘窩囊腫瓣膜開口擴大內(nèi)引流)，結(jié)果均較為滿意。本研究認為，既然單獨內(nèi)引流可以治療腘窩囊腫，那就不需行囊腫切除。鏡下行囊腫切除會延長手術(shù)時間，增加手術(shù)并發(fā)癥，如出血、血管神經(jīng)損傷等。本研究中除對囊腫內(nèi)部分隔組織或病變滑膜進行刨削外，僅在處理完關(guān)節(jié)內(nèi)疾病后行內(nèi)引流術(shù)，擴大瓣膜開口至少10 mm，囊腫內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)液體自由流通，術(shù)后恢復(fù)較好，且能縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥。

以往手術(shù)時膝關(guān)節(jié)基本為屈曲位，需要助手扶腿或者特殊工具固定膝關(guān)節(jié)，這種體位使術(shù)者在處理完關(guān)節(jié)內(nèi)疾病后建立后內(nèi)側(cè)通道，特別是雙后內(nèi)側(cè)通道切除囊腫囊壁時需要更換手術(shù)位置，有時甚至需要轉(zhuǎn)身看屏幕，使術(shù)者較為勞累。本研究采用4字位，術(shù)者不用變換手術(shù)位置和屏幕，能較為順利地完成手術(shù)，縮短手術(shù)時間。

本研究納入的患者均為60歲以上，36例中有34例合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，說明年齡越大腘窩囊腫合并關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的比例越高。因此，對于老年人腘窩囊腫行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療更為必要，與以往報道[6-7]一致。此外，本研究認為，術(shù)前仔細研究MRI影像，掌握囊腫與半膜肌肌腱、腓腸肌肌腱內(nèi)側(cè)頭、脛神經(jīng)、動脈、靜脈的位置關(guān)系有利于更好地完成手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師需要鏡下在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱內(nèi)側(cè)準(zhǔn)確定位腘窩囊腫瓣膜的位置，當(dāng)鞘套不容易從前外側(cè)進入后內(nèi)側(cè)間室時，可從前內(nèi)側(cè)進入，必要時行髁間窩成型術(shù)。

綜上所述，本研究表明，4字位有助于術(shù)者更好地完成手術(shù)；對于60歲以上腘窩囊腫患者，建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；行內(nèi)引流時處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病至關(guān)重要，單獨內(nèi)引流創(chuàng)傷小、不增加復(fù)發(fā)率，但是遠期療效還需要進一步隨訪證實。

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