徐園園 周 菘 朱 虹 耿海燕賈竑曉，3*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究室，北京 100088；2.北京大學(xué)心理學(xué)系，北京 100871；3.北京市精神疾病診斷與治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088)

精神分裂癥是一種異質(zhì)性的精神疾病，自知力缺損是精神分裂癥的一個(gè)特征性癥狀，對(duì)精神分裂癥患者的診斷、治療依從性、療效預(yù)測(cè)和預(yù)后等具有重要的意義。對(duì)精神分裂癥患者自知力的判斷主要從臨床癥狀角度進(jìn)行，缺乏對(duì)自知力的神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制研究。自知力是對(duì)自我狀態(tài)的判斷，與自我有一定的關(guān)系，而自我面孔識(shí)別是研究自我的一種心理學(xué)范式。既往有研究[1]顯示，精神分裂癥患者在意識(shí)到自我面孔的情況下，顯示自知力與自我面孔識(shí)別有一定聯(lián)系，也有研究[2]顯示自知力越高的患者能更快的識(shí)別自己的面孔，提示自我面孔識(shí)別可能是一種判斷精神分裂癥自知力的神經(jīng)心理學(xué)方法。那么，在無意識(shí)狀態(tài)下，自知力與自我面孔識(shí)別之間是否存在聯(lián)系？為此，本研究采用連續(xù)閃爍抑制試驗(yàn)范式[3-5]使自我面孔的呈現(xiàn)處于無意識(shí)水平，進(jìn)一步探討精神分裂癥患者的自知力與無意識(shí)自我面孔識(shí)別的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

被試為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院的住院和門診患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合國(guó)際疾病分類第10次修訂本(International Classification of Disease 10th Revision，ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病、精神活性物質(zhì)濫用及近2年內(nèi)無電休克史者；③年齡在16～45歲，受教育程度初中及以上水平；④面部無痣、文身等特殊標(biāo)志者；視力或矯正視力達(dá)到1.0或以上；⑤能識(shí)別出中國(guó)前國(guó)家總理溫家寶的面部照片，能配合完成實(shí)驗(yàn)者；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重軀體疾病、既往有腦病史、精神活性物質(zhì)濫用史者；②明顯視力障礙者。

共入組患者28例，其中女16例，男12例；平均年齡(23.43±5.47)歲；受教育年限(13.64±2.59)年；病程(4.58±4.27)年；藥物治療劑量(換算成氯丙嗪)為0～1 050 mg,平均劑量(583.67±228.55)mg。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床精神癥狀評(píng)定

采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptoms Scale，PANSS)[6]評(píng)定。

1.2.2 自知力評(píng)估

采用Amador等[7]的自知力評(píng)定量表(Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, SAUMD)進(jìn)行評(píng)定，SAUMD量表共20項(xiàng)，前3項(xiàng)是對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)、對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)及對(duì)精神障礙所致社會(huì)后果的認(rèn)識(shí)，包括目前和過去兩個(gè)方面。其余17項(xiàng)分別評(píng)估患者對(duì)目前癥狀的認(rèn)識(shí)、對(duì)過去癥狀的認(rèn)識(shí)、對(duì)目前歸因的認(rèn)識(shí)及對(duì)過去歸因的認(rèn)識(shí)，分別組成4個(gè)分量表，評(píng)分范圍為1～5分，得分越高，提示對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)原因的分析越差[8]。

1.2.3 自我面孔無意識(shí)識(shí)別實(shí)驗(yàn)方法

1)設(shè)計(jì)：本實(shí)驗(yàn)被試需對(duì)“自我圖片”、“名人圖片”和“陌生人圖片”進(jìn)行識(shí)別。

2)圖像處理：在測(cè)試前，由實(shí)驗(yàn)室專人使用數(shù)碼相機(jī)在相對(duì)恒定的條件下拍照，選取被試中性表情的正面照，照片需要被試確認(rèn)滿意。選取互聯(lián)網(wǎng)上的中國(guó)前國(guó)家總理溫家寶的照片為名人圖片，選取與被試相匹配的陌生人圖片。所有圖片均在被試回避的情況下，使用Adobe Photoshop軟件進(jìn)行圖片處理，平衡面孔兩瞳孔與垂直中線的距離，使垂直中線平分面孔，只留額頭和下巴之間的部分，調(diào)整到256 ×256像素，并使鼻子處于圖片的中心。修改后的圖片使用MATLAB軟件匹配亮度和對(duì)比度。另外，選取一張“馬賽克”圖片作為實(shí)驗(yàn)控制圖片。

作為噪聲刺激的動(dòng)態(tài)蒙德里安圖片使用OpenGL2.0進(jìn)行生成。

3)實(shí)驗(yàn)程序：實(shí)驗(yàn)在避光、隔音的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)時(shí)，用下頜托固定被試頭部，使被試眼睛距離電腦顯示屏60cm，要求被試在實(shí)驗(yàn)過程中始終將手指放在鍵盤空格鍵上。

實(shí)驗(yàn)開始時(shí)，被試佩戴紅藍(lán)立體眼鏡，使紅色鏡片遮蔽優(yōu)勢(shì)眼，藍(lán)色鏡片遮蔽非優(yōu)勢(shì)眼，給優(yōu)勢(shì)眼呈現(xiàn)100%對(duì)比度的動(dòng)態(tài)蒙德里安噪聲圖片，給非優(yōu)勢(shì)眼呈現(xiàn)面孔圖片。每個(gè)試次開始時(shí)，在屏幕中央給兩只眼睛呈現(xiàn)一個(gè)視角為0.771°×0.771°的白色“+”作為注視點(diǎn)，并連續(xù)閃爍 2 000 ms來吸引被試的注意。然后，面孔圖片呈現(xiàn)給非優(yōu)勢(shì)眼，并在1 000 ms內(nèi)對(duì)比度逐漸從0變化到100%，并在之后9 000 ms內(nèi)對(duì)比度保持100%不變，同時(shí)，一組噪聲圖片呈現(xiàn)給優(yōu)勢(shì)眼，并一直存在。在這10s的時(shí)間內(nèi)，要求被試一旦意識(shí)到了面孔圖片或面孔圖片的任意一部分，就立即按鍵盤上的空格鍵進(jìn)行反應(yīng)，不需要看清是誰(shuí)的面孔。每個(gè)試次作出按鍵反應(yīng)或者10s結(jié)束后自動(dòng)進(jìn)入下一試次。

整個(gè)實(shí)驗(yàn)由55個(gè)試次組成，其中包括10個(gè)捕捉試次(呈現(xiàn)“馬賽克”圖片，等待10s后，自動(dòng)進(jìn)入下一個(gè)試次，如果被試有按鍵反應(yīng)，則標(biāo)記為錯(cuò)誤)，3種面孔分別呈現(xiàn)15次，共45個(gè)試次，每個(gè)試次隨機(jī)呈現(xiàn)馬賽克和面孔圖片。實(shí)驗(yàn)開始前被試進(jìn)行適應(yīng)性練習(xí)以熟悉實(shí)驗(yàn)過程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，如果被試對(duì)“馬賽克”圖片有按鍵反應(yīng)的次數(shù)超過3次，則該被試的實(shí)驗(yàn)結(jié)果做放棄處理。

將被試對(duì)每種面孔突破眼間抑制進(jìn)入意識(shí)層面所需要時(shí)間的平均值輸入計(jì)算機(jī)，對(duì)反應(yīng)時(shí)間過長(zhǎng)或過短(超過平均反應(yīng)時(shí)間的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)去除，應(yīng)用SPSS 22.0軟件，對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析和相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥患者PANSS量表和自知力評(píng)分

精神分裂癥患者PANSS量表總分(63.07±8.52)分，其中反映患者自知力的G12得分(5.32±0.91)分；SAUMD量表中對(duì)目前癥狀的認(rèn)識(shí)(19.46±6.33)分，對(duì)過去癥狀的認(rèn)識(shí)(19.86±6.31)分，對(duì)目前歸因的認(rèn)識(shí)(10.46±3.95)分，對(duì)過去歸因的認(rèn)識(shí)(10.79±3.9)分，SAUMD量表得分越高，則提示精神分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病原因的分析越差，詳見表1。

表1 PANSS量表得分和自知力評(píng)分Tab.1 Scores of PANSS and insight

2.2 精神分裂癥患者自知力評(píng)分與無意識(shí)自我面孔識(shí)別速度比的相關(guān)分析

本研究中28例患者對(duì)自我面孔的反應(yīng)時(shí)間為(2 254±303)ms,對(duì)名人面孔的反應(yīng)時(shí)間為(2 204±257)ms，對(duì)陌生人面孔的反應(yīng)時(shí)間為(2 316±299)ms。對(duì)實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，結(jié)果顯示精神分裂癥患者對(duì)不同種類面孔間的主效應(yīng)不顯著[F(2，54)=1.496，P=0.233]，即對(duì)不同種類面孔反應(yīng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直接對(duì)被試的突破眼間抑制進(jìn)入意識(shí)的反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行比較的結(jié)果會(huì)受到其基礎(chǔ)反應(yīng)時(shí)間的影響，因此本研究以每個(gè)實(shí)驗(yàn)條件下測(cè)得的對(duì)陌生人面孔的反應(yīng)時(shí)間為基準(zhǔn)，對(duì)反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行校正，即自我面孔和名人面孔的反應(yīng)時(shí)間除以陌生人面孔的反應(yīng)時(shí)間，得到新的矯正后數(shù)據(jù)(反應(yīng)時(shí)間比)，即自我面孔的反應(yīng)時(shí)間比為(0.994±0.121)，名人面孔的反應(yīng)時(shí)間比為(0.979±0.162)。

對(duì)兩種反應(yīng)速度比與被試的SAUMD四個(gè)分量表的得分和PANSS量表總分和G12項(xiàng)目得分進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，SAUMD四個(gè)分量表的得分即目前癥狀認(rèn)識(shí)得分、過去癥狀認(rèn)識(shí)得分、目前癥狀歸因得分和過去癥狀歸因得分與自我面孔的反應(yīng)時(shí)間比呈正相關(guān)，與名人面孔的反應(yīng)時(shí)間比無顯著相關(guān)性；而反映精神分裂癥患者疾病嚴(yán)重程度的PANSS總分和反映患者自知力的G12得分與自我面孔和名人面孔的反應(yīng)時(shí)間比均無顯著相關(guān)性，詳見表2。

3 討論

本研究是為了探討精神分裂癥患者自知力與無意識(shí)自我面孔識(shí)別的關(guān)系，從研究結(jié)果可知，自知力與無意識(shí)自我面孔識(shí)別速度呈正相關(guān)，說明精神分裂癥患者自知力水平越高，無意識(shí)狀態(tài)下能更快地識(shí)別自己的面孔。

表2 PANSS量表得分和自知力評(píng)分與面孔反應(yīng)速度比的相關(guān)關(guān)系Tab.2 Correlation between PANSSand insight scores and face reaction

既往探討自知力與自我面孔識(shí)別的關(guān)系是從閾上水平進(jìn)行，研究[2]顯示自知力越高的患者能更快的識(shí)別自己的面孔。本研究采用連續(xù)閃爍抑制的實(shí)驗(yàn)范式，從閾下水平發(fā)現(xiàn)自知力與自我面孔識(shí)別的相關(guān)性，一方面說明自知力與自我面孔識(shí)別有關(guān)，另一方面說明自知力不僅與自我面孔的閾上識(shí)別有關(guān)，而且與自我面孔的閾下識(shí)別有關(guān)，但其相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

PANSS的G12項(xiàng)目?jī)H是其中的一個(gè)亞條目，缺乏有關(guān)自知力的多維度判斷，僅僅通過該項(xiàng)目的評(píng)定并不能很好地反映精神分裂癥患者自知力受損的嚴(yán)重程度，而本研究顯示無意識(shí)自我面孔識(shí)別與PANSS量表中的自知力評(píng)分之間無顯著相關(guān)性，這與Bortolon等[9]的研究相一致。因此需要使用一個(gè)多層面的測(cè)查工具來測(cè)量精神分裂患者的自知力，而SAUMD量表從目前和過去癥狀認(rèn)識(shí)、目前和過去癥狀歸因多個(gè)層面測(cè)量精神分裂患者的自知力，是一個(gè)測(cè)量精神分裂患者自知力的有效和可靠的工具[10-11]，能準(zhǔn)確地對(duì)自知力進(jìn)行判斷。

自知力是一種多維的臨床癥狀[7]，是患者對(duì)自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，是覺察或識(shí)別自身狀態(tài)的能力[12]，包括對(duì)疾病各個(gè)方面的認(rèn)識(shí)，例如意識(shí)到疾病本身、是否需要治療、對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)和對(duì)癥狀的正確歸因。目前對(duì)自知力神經(jīng)心理相關(guān)的研究主要是從心理理論和歸因方式進(jìn)行[13-14]，研究者認(rèn)為心理理論缺損是導(dǎo)致自知力缺乏的一個(gè)主要因素，自知力缺乏與歸因方式存在聯(lián)系。而本研究從一個(gè)新的神經(jīng)心理角度，即無意識(shí)角度來探討自知力與自我面孔識(shí)別的關(guān)系。

自知力與自我意識(shí)有關(guān)，精神分裂癥患者自我意識(shí)受損的臨床后果是自知力的缺失，患者自知力缺失，因此對(duì)精神癥狀的認(rèn)識(shí)缺乏，且不能對(duì)其癥狀進(jìn)行正確的解釋和歸因[8，15]，自我面孔識(shí)別是自我意識(shí)的一個(gè)指標(biāo)[16]，本研究顯示，對(duì)自身疾病有較好認(rèn)識(shí)的精神分裂癥患者識(shí)別自己面孔所需時(shí)間更短，說明自知力與自我面孔識(shí)別有一定的相關(guān)性，無意識(shí)自我面孔識(shí)別是從無意識(shí)的角度探索精神分裂癥的自我，進(jìn)而探索無意識(shí)自我面孔識(shí)別與自知力的關(guān)系。

本研究顯示自知力越高的精神分裂癥患者能更快地識(shí)別自己的面孔，而識(shí)別名人面孔與自知力之間無顯著相關(guān)性，說明自知力的高低能夠影響患者對(duì)自我面孔的判斷，但不影響對(duì)名人面孔的判斷，提示對(duì)無意識(shí)自我面孔的識(shí)別可以作為一種判斷精神分裂癥自知力的神經(jīng)心理學(xué)方法。但本研究?jī)H從行為學(xué)角度探索自知力與自我面孔的關(guān)系，今后應(yīng)從神經(jīng)影像學(xué)角度進(jìn)一步探索自知力的相關(guān)神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。本研究入組的患者均服用抗精神病藥物，不能排除藥物對(duì)自我面孔識(shí)別的影響，因此今后應(yīng)進(jìn)一步探索未服用抗精神病藥物患者自知力與自我面孔識(shí)別的關(guān)系。

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