池添雨 張 玫

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科，北京 100053)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP) 在我國的患病率呈快速上升趨勢，該病主要是因?yàn)橹虏∫蛩亻L期對胰腺組織造成了進(jìn)展性炎性反應(yīng)而導(dǎo)致的伴有持續(xù)性胰腺結(jié)構(gòu)改變和/或功能損害的胰腺慢性疾病[1-2]。其致病因素復(fù)雜, 可由膽源性、乙醇性、自身免疫性、先天性等多種原因引起, 前兩者為主要致病原因[3]，且多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為乙醇性CP 的增長速度超過膽源性CP，成為中國CP的第一位病因。CP 臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷困難，尚且缺乏特異性的治療方法。以往有研究[4]提示老年人CP發(fā)病較急重、合并癥多、多臟器功能損傷多見，但國內(nèi)大規(guī)模的老年人CP的臨床研究尚缺乏，包括其病因構(gòu)成及臨床特征的研究。老年人CP的患病率在逐年增長的同時(shí)，其漏診率及誤診率均較高，預(yù)后不良，這提示老年人CP在臨床上還未得到充分的重視。為此，本研究對首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的106例老年人CP患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2007年1月至2017年1月期間在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院診治的老年慢性胰腺炎患者106例作為老年組，選取同期在醫(yī)院診治的非老年慢性胰腺炎患者132例作為非老年組。

1.2 方法

對238例慢性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行分析, 包括：年齡、性別等一般資料；不同的病因分布；腹痛、腹脹、腹瀉等臨床表現(xiàn)；胰腺假性囊腫、糖尿病等合并癥；計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)、逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 等影像檢查結(jié)果。對比老年組與非老年組慢性胰腺炎的臨床差異。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年組CP患者入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥60歲；(2)初次診斷CP的年齡≥60歲；(3)CP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000 年亞太消化疾病周制定的CP 診斷共識(shí)[5]，符合下列至少一項(xiàng)確診：①胰腺組織病理學(xué)檢查符合CP；②X線、B 超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化或結(jié)石；③有典型CP的癥狀體征，外分泌功能檢查異常，ERCP或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 顯示胰管改變等CP 特征，并除外胰腺癌；④超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasound，EUS) 下有CP 的特征性改變。老年組排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡<60歲；(2)初次診斷慢性胰腺炎的年齡<60歲；(3)疑診病例；(4)確診時(shí)已合并胰腺癌或壺腹癌、胰管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、胰島細(xì)胞癌等胰膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者。

非老年組CP患者的入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡<60歲；(2)CP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000 年亞太消化疾病周制定的CP 診斷共識(shí)[5](同老年組)。非老年組的排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥60歲；(2)疑診病例；(3)確診時(shí)已合并胰膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者。酒精性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有明確連續(xù)飲酒史，乙醇攝入量>50 g/d，時(shí)間≥2 年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

106例老年CP患者中男性67例, 女性39例, 男性∶女性=1.72∶1，年齡60～83歲，平均年齡(65.3±4.7)歲。132例非老年CP患者中男性85例，女性47例，男性∶女性=1.79∶1，年齡20～59歲，平均年齡(47.5±6.8)歲。具體性別比較詳見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示老年組與非老年組慢性胰腺炎之間性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.478)。

表1 老年與非老年慢性胰腺炎的性別比較Tab.1 Sex comparison between elderly and non-elderly chronic pancreatitis n(%)

2.2 病因分析

老年組乙醇導(dǎo)致慢性胰腺炎患者的飲酒史為4～50年，平均為(20.8±7.5)年，非老年組患者飲酒史為5～ 34年，平均為(18.3±5.9)年。對兩組病因構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)，老年組CP中膽道系統(tǒng)疾病是第一位病因，其次是乙醇，而非老年組病因正好相反。分別對兩組中不同膽道系統(tǒng)疾病病因進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.129，P=0.938)，在兩組中，膽囊結(jié)石均是最主要的導(dǎo)致慢性胰腺炎的膽道系統(tǒng)疾病，詳見表2。

表2 老年與非老年慢性胰腺炎的病因比較Tab.2 Comparison of the etiology of chronic pancreatitis in elderly and non-elderly patients n(%)

2.3 臨床表現(xiàn)及合并癥

老年組與非老年組在臨床癥狀比較中，腹痛(P=0.000)和腹脹(P=0.001)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組腹痛的發(fā)生率低于非老年組，但腹脹的發(fā)生率高于非老年組。兩組在合并癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 老年與非老年慢性胰腺炎的臨床癥狀和合并癥比較Tab.3 Comparison of clinical symptoms and complications of chronic pancreatitis in elderly and non-elderly patients n(%)

2.4 影像檢查結(jié)果

不同的影像檢測手段在老年組(P=0.000)和非老年組胰腺炎患者(P=0.000)中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組的影像檢測陽性率由高到低依次為ERCP、EUS、MRI/MRCP、CT、B超，而非老年組的影像檢測陽性率為ERCP、CT、MRI/MRCP、EUS、B超。然而，兩組患者應(yīng)用相同影像檢查方法比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

3 討論

老年人群因其特殊的病理生理基礎(chǔ)，具有多臟器功能衰退，多屏障功能減弱的臨床特征，很多疾病的治療和預(yù)后與中青年人也往往不同。明確老年人CP的流行病學(xué)、病因?qū)W及臨床特點(diǎn)，對提高其診治水平具有重大指導(dǎo)作用[6-7]。CP的病因?qū)W研究對其病理生理的發(fā)生發(fā)展過程、疾病進(jìn)展及預(yù)后都有很重要的作用[8]。以往國內(nèi)傳統(tǒng)觀點(diǎn)[9]認(rèn)為，膽道系統(tǒng)疾病為CP 最主要的病因，其次為慢性乙醇中毒。一項(xiàng)回顧性研究[10]分析北京協(xié)和醫(yī)院215 例CP患者的病因，顯示膽道系統(tǒng)疾病占36.7%, 乙醇中毒占26.5%。然而，膽道系統(tǒng)疾病是否為CP 的主要病因之一，中國學(xué)者與西方學(xué)者一直存在分歧。西方國家和日本CP的主要病因和危險(xiǎn)因素為慢性乙醇中毒。而且，近年的研究[11]顯示酒精性胰腺炎的發(fā)病率在中國明顯升高，且有超過膽道系統(tǒng)疾病成為第一位病因的發(fā)展趨勢。一項(xiàng)全國多中心CP流行病學(xué)調(diào)查[9]提示，長期大量飲酒、膽道系統(tǒng)疾病為CP 的主要病因，分別占35.4%和33.9%。北京協(xié)和醫(yī)院346 例CP的病因變遷研究[12]提示，乙醇(40.17%) 和膽石癥(41.04%) 是最常見的CP 病因；不同病因類型的CP 均有明顯的增長，以酒精性CP 增長尤為顯著，平均年增長率為108.7%。老年人CP是否遵循這樣的病因發(fā)展規(guī)律？本研究提示：老年人膽源性CP高于酒精性胰腺炎仍為第一位病因。引起CP 的膽道系統(tǒng)疾病包括膽囊結(jié)石、膽道結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥等，本文也對老年人及非老年人CP的不同膽道系統(tǒng)疾病進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膽囊結(jié)石均為最常見病因。其原因在于，老年人的膽道蠕動(dòng)減慢、膽汁排泄減慢，膽汁易于沉積和發(fā)生結(jié)石；并且，隨著年齡的增加，膽總管的直徑隨之?dāng)U張，容易導(dǎo)致膽道結(jié)石向下移動(dòng)阻塞膽總管的末端，進(jìn)而堵塞胰管，誘發(fā)胰腺炎。

表4 老年與非老年慢性胰腺炎的影像檢查結(jié)果比較Tab.4 Imaging findings comparison between chronic pancreatitis in elderly and non-elderly patients n(%)

另外，本研究顯示自身免疫性胰腺炎在老年人中的發(fā)病率較中青年人略顯增高，這不僅與近年來臨床醫(yī)生加強(qiáng)對自身免疫性胰腺炎的認(rèn)知有關(guān)，還可能與老年人自身免疫因素、遺傳和環(huán)境因素相關(guān)。自身免疫性胰腺炎是以自身免疫性炎性反應(yīng)為特征，由于淋巴細(xì)胞浸潤及胰腺纖維化而導(dǎo)致胰腺功能紊亂的一種特殊類型的慢性胰腺炎，大多數(shù)與IgG4 升高相關(guān)[13]。自身免疫性胰腺炎患者體內(nèi)存在高水平的循環(huán)免疫復(fù)合物，可能通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)而導(dǎo)致組織器官損傷；另外，由于病原微生物分子模仿，導(dǎo)致內(nèi)源性抗原的交叉反應(yīng)，也被認(rèn)為是自身免疫性胰腺炎的原因之一。本研究顯示，老年人自身免疫性胰腺炎發(fā)病率約占慢性胰腺炎的5.66%，這與以往報(bào)道[14]的5%～6%的發(fā)病率一致。有學(xué)者[15]報(bào)道，自身免疫性胰腺炎患者通常>55歲，男女發(fā)病率約為2∶1，也提示應(yīng)關(guān)注老年患者的自身免疫性胰腺炎[14]。以往人們對該病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致其誤診、漏診的發(fā)生率比較高，今后應(yīng)重視該病的診治，尤其是在老年CP人群中[16]。

CP 的臨床表現(xiàn)多變且無特異性，診斷常有困難，難以早期診斷、早期治療。CP主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、脂肪瀉、黃疸、體質(zhì)量下降等。以往研究[17]提示CP的最主要臨床表現(xiàn)是腹痛，但本研究提示老年人CP的腹痛比例明顯低于非老年組，而腹脹發(fā)生率高于非老年組。尤其是需要關(guān)注以腹脹為主訴的老年CP患者，這是老年人CP的另一個(gè)重要臨床特征。尤其是當(dāng)老年患者具有消化道癥狀而久治不愈時(shí)，應(yīng)考慮CP可能。對于其他臨床表現(xiàn)如黃疸、腹瀉、脂肪瀉、體質(zhì)量下降等，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CP的合并癥體現(xiàn)在胰腺內(nèi)外分泌功能不全、胰腺形態(tài)改變等方面，最常見的是糖尿病、假性囊腫、黃疸和消化道出血[18]，雖然老年患者的臟器機(jī)能退化，但在合并癥方面并沒有體現(xiàn)出高于非老年組的趨勢。但考慮到老年人CP的長病程, 胰腺損傷持續(xù)發(fā)展嚴(yán)重,缺乏根治性治療，合并基礎(chǔ)疾病多，仍需積極控制合并癥，糾正多臟器功能衰竭, 改善患者預(yù)后。

由于CP缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其診斷除依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能測定、吸收功能實(shí)驗(yàn)、淀粉酶測定等) 外，影像學(xué)檢查在其診斷中發(fā)揮了重要作用。除了傳統(tǒng)的、無創(chuàng)性的B超和CT，近年來MRI/MRCP、EUS和ERCP也成為CP診斷的常規(guī)檢查手段，還有Oddi括約肌測壓等檢查方法[19-20]。本研究提示：不同檢查方法對老年人或非老年人CP的診斷率亦有所不同，老年人CP的影像檢測陽性率由高到低依次為ERCP、EUS、MRI/MRCP、CT、B超，但考慮老年患者的一般狀況和臟器功能情況，臨床上需根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇合適的、安全的檢查方法明確診斷。ERCP[21]可顯示分支胰管擴(kuò)張或狹窄，是診斷早期CP的主要依據(jù)，且可用于部分CP的治療，但ERCP是有創(chuàng)操作，有發(fā)生急性胰腺炎、膽道感染、乳頭損傷、胰膽管破裂等合并癥的可能，因此老年患者行ERCP術(shù)應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理，操作更是要慎重。本研究中老年組有16例行ERCP術(shù)，術(shù)后僅有2例發(fā)生輕度急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科積極治療后預(yù)后良好，無其他嚴(yán)重合并癥出現(xiàn)。EUS在CP診斷中具有特有優(yōu)勢：因其高分辨率對胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺導(dǎo)管均能清晰顯示，可發(fā)現(xiàn)CP早期征象；還可檢測到其他影像學(xué)方法或功能測試不能檢測到的輕型CP[22]；EUS 除了能顯示形態(tài)特征外，內(nèi)鏡超聲下針刺活檢還可對胰腺組織和腫塊進(jìn)行細(xì)針穿刺的組織學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。MRI和MRCP是無創(chuàng)檢查，兩者相結(jié)合對早期CP分支胰管改變的顯示優(yōu)于ERCP，對于多數(shù)CP患者可取代診斷性ERCP。B超檢查簡單方便又普及面廣，適用于CP臨床初篩及隨訪，CT是目前臨床常用檢查方法之一且發(fā)現(xiàn)CP陽性率高，它還是發(fā)現(xiàn)CP胰腺鈣化的最佳影像學(xué)檢查方法，推薦應(yīng)用于老年人CP的診斷。臨床上，老年人CP的診斷是要綜合運(yùn)用不同影像學(xué)檢查，保證其安全性和高檢出率。

本文提示，老年人CP具有自身特點(diǎn)，與非老年人有所差異，臨床上應(yīng)重視老年人CP的發(fā)生和發(fā)展。老年人CP的最常見病因是膽道系統(tǒng)疾病，其次是酒精性CP，因此預(yù)防并治療膽管系統(tǒng)疾病是避免老年CP的有效方法之一。老年人CP中腹痛和腹脹是其主要表現(xiàn)，尤其是腹脹的發(fā)病比例明顯升高，因此需警惕非腹痛的CP發(fā)生，對于慢性上腹脹的老年患者需結(jié)合病史及相應(yīng)的影像學(xué)方法鑒別CP。老年CP的影像學(xué)診斷方法可以選擇ERCP、EUS、MRI/MRCP、CT和B超，但要考慮安全性和診斷率。加強(qiáng)對老年人CP 病因、臨床表現(xiàn)及診療的認(rèn)識(shí)對于提高其診治水平有重要的臨床意義。但因本研究是一項(xiàng)回顧性研究，具有局限性，因此需要大樣本、多中心、前瞻性實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)本研究觀點(diǎn)。

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