楊 碩 劉雨辰 王明剛 申英末 朱熠林 曹金鑫 鄒振玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科，北京 100043)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR)經(jīng)過近年來的飛速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了相對成熟水平[1]。手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和材料學(xué)的快速發(fā)展促使腹股溝疝的治療水平穩(wěn)步提高，復(fù)發(fā)率已低于1%[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)量超過100萬例，無張力疝修補(bǔ)理念已普及到基層醫(yī)院[3]。伴隨著這類手術(shù)的廣泛開展，大量人工合成材料置入人體，不可避免會(huì)出現(xiàn)諸多合并癥，慢性疼痛、復(fù)發(fā)、感染、血清腫、異物感等合并癥越來越引起學(xué)者們重視，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺、膀胱瘺等，導(dǎo)致手術(shù)失敗，給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。隨著材料學(xué)的進(jìn)展，新型補(bǔ)片不斷研發(fā)，以惰性鈦涂層覆蓋全部補(bǔ)片，可降低術(shù)后合并癥[5]。為了進(jìn)一步評價(jià)鈦涂層補(bǔ)片的優(yōu)勢，本研究以普通聚丙烯補(bǔ)片為對照，研究兩種不同補(bǔ)片在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)中的治療效果和合并癥等方面的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的48例單側(cè)腹股溝疝患者，均施行腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。全部患者簽署臨床試驗(yàn)同意書及手術(shù)同意書。采用Microsoft Excel軟件中的Randbetween函數(shù)產(chǎn)生隨機(jī)編號，隨機(jī)將其中24例患者作為觀察組采用德國PFM醫(yī)療集團(tuán)的鈦涂層補(bǔ)片(10 cm×15 cm, 5 600元)，另外24例作為對照組采用美國美敦力公司聚丙烯平片(15 cm×15 cm, 1 650元)。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)原發(fā)性腹股溝疝；②年齡>18歲；③符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④志愿參加臨床試驗(yàn)，簽署受試者知情同意書，受試者入選程序符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝、難復(fù)性疝；②既往下腹部手術(shù)史；③惡性腫瘤患者或免疫系統(tǒng)疾病患者；④ASA≥Ⅳ;⑤潛在感染風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能異常的患者；⑥無法完成隨訪的患者。

1.2 手術(shù)方法

均采用喉罩全身麻醉，取平臥位，頭低腳高 15°～30°，術(shù)者位于健側(cè)，助手位于患側(cè)。取臍下0.5 cm處做長1 cm橫切口，置入氣腹針建立人工氣腹，壓力為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar進(jìn)行探查，直視下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平置入5 mm Trocar。分離Bogros間隙和Retzius間隙，剝離并還納疝囊，行精索腹壁化。分離范圍：內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，下方自內(nèi)環(huán)口6～8 cm，外下方使精索完全腹壁化。觀察組使用鈦涂層補(bǔ)片(10 cm×15 cm)，以肌恥骨孔為中心由內(nèi)向外、自上至下放置補(bǔ)片，使補(bǔ)片充分展平覆蓋整個(gè)肌恥骨孔區(qū)域，應(yīng)用康派特醫(yī)用膠固定補(bǔ)片。對照組使用普通聚丙烯平片(15 cm×15 cm)，放置過程及固定方法同觀察組。放置完畢后檢查補(bǔ)片無移位、折疊、卷曲，可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，直視下退出雙側(cè)5 mm Trocar，待腹腔內(nèi)氣體排出后退出10 mm Trocar，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后去枕平臥及禁食水6 h后可下床活動(dòng)及進(jìn)食，全部患者均不預(yù)防性應(yīng)用抗生素，發(fā)熱患者體溫未超過38.5 ℃予以物理降溫?；颊咝g(shù)后全休1周，3個(gè)月內(nèi)不建議劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、復(fù)工時(shí)間、住院費(fèi)用及合并癥等指標(biāo)。術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月采用門診復(fù)診方式隨訪，以腹股溝超聲檢查確定血清腫的發(fā)生，異物感不適以患者主觀主訴為準(zhǔn)，術(shù)后1年采用電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組間差異，計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)和四分位間距表示，采用Fisher確切概率法比較兩組間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部48例患者均順利完成手術(shù)和術(shù)后隨訪，隨訪率100%。兩組患者的一般資料如年齡、腹股溝疝分型、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、復(fù)工時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)詳見表1、2。觀察組出現(xiàn)2例術(shù)后發(fā)熱，對照組出現(xiàn)3例術(shù)后發(fā)熱，均未超過38.5 ℃，予以物理降溫后自愈。兩組患者住院花費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并癥方面，術(shù)后隨訪1年，兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、感染、慢性疼痛的病例。觀察組發(fā)生血清腫1例(4.2%)、異物感6例(25%)；對照組發(fā)生血清腫5例(20.8%)，異物感8例(33.3%)，兩組血清腫發(fā)生率和異物感發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對照組相比異物感程度差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表1 患者基本資料Tab.1 Clinical data of patients M(P25，P75)

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較Tab.2 Results of two groups [M(P25，P75)，n(%)]

表3 兩組患者血清腫及異物感比較Tab.3 Incidence of seroma and foreign body sensation between 2 groups n(%)

3 討論

腹股溝疝作為常見病在全球有著龐大的病患群體，而成人腹股溝疝無自愈可能，需要通過手術(shù)治療[6]。手術(shù)的目的是提高治愈率，最大程度的降低術(shù)后合并癥的發(fā)生。腹股溝疝無張力手術(shù)的發(fā)展起自20世紀(jì)80年代Lichtenstein所提出的理念[7]，伴隨著材料學(xué)的發(fā)展，手術(shù)方式也逐漸進(jìn)步。而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科理念在腹股溝疝治療領(lǐng)域日趨成熟，作為治療腹股溝疝的重要手術(shù)方式，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比于開放手術(shù)，具有近乎相同的治療效果，術(shù)后合并癥發(fā)面也具有自身的優(yōu)勢[8]。TAPP尤其適用于雙側(cè)疝、隱匿疝、復(fù)發(fā)疝等情況，在我國應(yīng)用較為廣泛。TAPP解剖標(biāo)志清晰、操作空間大，補(bǔ)片放置相對容易，能夠確定無疑的覆蓋整個(gè)肌恥骨孔區(qū)域從而達(dá)到治療腹股溝疝的目的[9]。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的技術(shù)和理念已十分成熟，但也無可避免的出現(xiàn)血清腫、異物感、慢性疼痛、復(fù)發(fā)、感染等合并癥，通過研究新型材料的補(bǔ)片以期達(dá)到降低術(shù)后合并癥的目的。目前應(yīng)用于LIHR的人工合成疝修補(bǔ)片以聚丙烯、聚酯為主要材料，均不能放置于腹腔內(nèi)，因其會(huì)引起嚴(yán)重的黏連和腸管侵蝕從而導(dǎo)致嚴(yán)重的合并癥[10]，因此采用TAPP手術(shù)方式時(shí)應(yīng)注意縫合腹膜的完整性，保證補(bǔ)片不與腹腔內(nèi)臟器接觸。另一方面，有數(shù)量龐大的LIHR術(shù)后合并癥的相關(guān)研究[5]指出了聚丙烯材料的缺點(diǎn)，局部引起炎性反應(yīng)可能引起患者不適。TAPP術(shù)后出現(xiàn)了血清腫、異物感的報(bào)道并不少見[11]。因此人們力圖通過以復(fù)合材料的方法式進(jìn)疝修補(bǔ)片的材料以降低局部反應(yīng)，降低血清腫等合并癥的發(fā)生。所謂復(fù)合材料大多是在聚丙烯(或聚酯)補(bǔ)片的表面通過編制、化學(xué)結(jié)合的方法添加不可吸收或可吸收材料，不可吸收補(bǔ)片具有防黏連的特性。目前疝外科領(lǐng)域常見的復(fù)合補(bǔ)片以涂層產(chǎn)品最多，本研究所采用的復(fù)合補(bǔ)片利用納米技術(shù)將鈦涂層與聚丙烯以共價(jià)鍵結(jié)合的方式復(fù)合而成。鈦?zhàn)鳛橐阎亩栊越饘?，具有良好的生物相容性而具有防黏連的作用，同時(shí)因其質(zhì)量輕、強(qiáng)度高，已應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)材料中[12]。K?ckerling等[5]認(rèn)為，鈦涂層聚丙烯復(fù)合補(bǔ)片能夠降低血清腫的發(fā)生率，而且具有更短的康復(fù)時(shí)間。Schug-Pass[13]通過對比研究證明鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片適用于LIHR及腹腔鏡切口疝的修補(bǔ)手術(shù)中。本研究通過對比鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片與普通聚丙烯補(bǔ)片發(fā)現(xiàn)，二者治療效果沒有差異，隨訪時(shí)間內(nèi)全部患者無復(fù)發(fā)病例，治療效果滿意。應(yīng)用兩種不同補(bǔ)片的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、復(fù)工時(shí)間差異亦沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用復(fù)合補(bǔ)片對手術(shù)本身和術(shù)后恢復(fù)沒有顯著影響，在有熟練的手術(shù)操作技術(shù)時(shí)即可保證LIHR的治療效果。術(shù)后雖然兩組患者均出現(xiàn)了發(fā)熱的情況，但均未超過38.5 ℃，考慮術(shù)后反應(yīng)，且均可自愈，并未發(fā)現(xiàn)顯著差異，表明術(shù)后早期兩種補(bǔ)片的反應(yīng)并無顯著差異。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后合并癥的研究[14]顯示血清腫最為常見，異物感有報(bào)道[5]，此外有慢性疼痛、感染等也是外科醫(yī)生頭疼的問題[15]。血清腫形成初期多為無菌性炎性反應(yīng)，少量的局部積液查體雖較難發(fā)現(xiàn)，但能夠通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。對于無臨床癥狀的血清腫患者多無臨床意義。部分患者隨著積液的增多及時(shí)間延長，可能出現(xiàn)包括疼痛、蜂窩組織炎甚至感染等合并癥，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)腫脹、隆起、壓痛，此時(shí)的血清腫具有臨床意義，需要臨床治療。本研究隨訪期內(nèi)術(shù)后血清腫的發(fā)生率兩組具有差異，對照組略高于實(shí)驗(yàn)組，而且對照組有1例患者保守治療無效，行局部穿刺治療后痊愈，觀察組中全部血清腫患者均通過保守治療后痊愈。觀察組相對較低的血清腫發(fā)生率可能與聚丙烯補(bǔ)片表面的惰性金屬涂層相關(guān)，可能降低了局部的免疫炎性反應(yīng)而減少局部血清腫的發(fā)生，普通聚丙烯補(bǔ)片因直接與組織接觸可能引起較重的免疫炎性反應(yīng)。另一方面，觀察組的異物感相對于對照組也相對較低，這亦可能與惰性金屬涂層相關(guān)。目前觀點(diǎn)普遍認(rèn)為LIHR術(shù)后異物感原因除去手術(shù)操作損傷所致，更重要的因素是聚丙烯補(bǔ)片自身在置入體內(nèi)后產(chǎn)生的瘢痕化攣縮，聚丙烯補(bǔ)片在植入體內(nèi)后六個(gè)月的時(shí)間內(nèi)皺縮明顯，直徑皺縮率達(dá)到15%～30%[16]。有學(xué)者[17]通過在LIHR手術(shù)過程中選擇不同的補(bǔ)片材料以期達(dá)到降低異物感的目的，但均未避免術(shù)后異物感的發(fā)生。本研究所用的鈦涂層惰性補(bǔ)片可能通過降低局部免疫反應(yīng)等減低了術(shù)后異物感的發(fā)生和異物感的嚴(yán)重程度，而本研究未對補(bǔ)片的攣縮程度做相關(guān)研究，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。如果惰性鈦涂層補(bǔ)片能夠降低術(shù)后血清腫和異物感的發(fā)生，因其同時(shí)具有防黏連的屬性，能夠最大程度的保證手術(shù)安全，值得臨床廣泛應(yīng)用。但應(yīng)考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，本研究中兩組患者的住院花費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)合補(bǔ)片組住院花費(fèi)高于普通聚丙烯組，因此認(rèn)為鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片因其成本較高，可能給患者帶來相對較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，應(yīng)用鈦涂層復(fù)合補(bǔ)片與普通聚丙烯補(bǔ)片相比，可減少TAPP術(shù)后血清腫的發(fā)生，降低術(shù)后異物感的發(fā)生及異物感的嚴(yán)重程度，在保守治療效果的同時(shí)能夠提高患者的生活質(zhì)量。但因其相對于普通聚丙烯補(bǔ)片具有更高的成本，外科醫(yī)生更應(yīng)結(jié)合患者的自身情況，采取個(gè)體化治療方案，以期達(dá)到最佳的治療效果，最大程度的降低術(shù)后合并癥的發(fā)生。本研究雖為前瞻性隨機(jī)對照研究，但兩組患者數(shù)量較少，尚需多中心前瞻性對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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