于 迎 莊紅艷 尹冬青 杜 漸 楊 靜 賈竑曉*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究室，北京 100088；2.北京市大興區(qū)精神病醫(yī)院二科，北京 102600；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700；4.中國中醫(yī)科學院醫(yī)學實驗中心，北京 100700)

臨床上精神病的治療主要用抗精神病藥物治療，但抗精神病藥物治療易引起不良反應(yīng)，常見不良反應(yīng)有：口干、鼻塞、乏力、思睡、心動過速、錐體外系反應(yīng)等。這些不良反應(yīng)嚴重影響患者的生活質(zhì)量和服藥依從性。在臨床應(yīng)用抗精神病藥物治療的過程中發(fā)現(xiàn)，不同的人有不同的不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)程度也有差異，因此確定哪種類型的患者易出現(xiàn)何種藥物不良反應(yīng)，及早預防，對臨床的治療用藥有重要意義，目前臨床上尚缺乏反映這種差異性的應(yīng)用工具，而中醫(yī)體質(zhì)可能能夠反映這種差異性，為合理用藥提供一定的參考。為了探索中醫(yī)體質(zhì)類型與抗精神病藥物不良反應(yīng)的關(guān)系，筆者于2017年2月至10月在首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院對233例住院患者進行材料收集與分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年2月至10月對首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院8個病區(qū)的住院患者進行調(diào)查，年齡為18～60歲，排除嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、成癮物質(zhì)依賴、嚴重自殺傾向者。研究組119例，其中，男性53例，女性66例，為住院治療過程中接受抗精神病藥物治療不良反應(yīng)程度較重的患者[不良反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)單項分有陽性得分者為不良反應(yīng)重的組，最高分為33，最低為6]。對照組114例，男60例，女54例，為住院治療過程中接受抗精神病藥物治療不良反應(yīng)程度較輕的患者(TESS單項分無陽性得分者為不良反應(yīng)輕的組，最高分為5，最低為0)[1]，兩組間性別、年齡、病程、藥物劑量等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組TESS總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.99，P<0.01)。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查

中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)量表[2]進行中醫(yī)體質(zhì)類型分布狀況的調(diào)查。依據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[3]中標準的計算方法進行，即采用1～5分5段計分方法計分。分別計算各個亞量表的分數(shù)和各亞量表的原始分數(shù)。把原始分數(shù)再換算為轉(zhuǎn)化分數(shù)，計算方法為：轉(zhuǎn)化分數(shù)=(原始分-條目數(shù))/(條目數(shù)×4)×100，由此計算所得各亞量表的轉(zhuǎn)化分數(shù)范圍為0～100分。

判定偏頗體質(zhì)的分數(shù)標準為[4]: 體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，判定為是；30～39分判定為傾向是，<30分判定為否；如果所得分值越高，則對應(yīng)體質(zhì)類型的傾向度越明顯。判定平和體質(zhì)的分數(shù)標準為: 體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分且其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分<30分，判定為是；體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分且其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分為30～39分，判定為傾向是；不能滿足上述條件者判定為否。對于各種體質(zhì)兼夾同時出現(xiàn)的情況，以其得分最高者作為調(diào)查者最終判定的體質(zhì)類型。若以上條件均不符合，判定為其他體質(zhì)。

1.2.2 抗精神病藥物不良反應(yīng)

抗精神病藥物不良反應(yīng)采用TESS進行評估。TESS共33項題目，分為行為毒性、化驗異常、神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他6個分量表。0無，1可疑或極輕，2輕度，3中度，4重度。以單項分超過2分為陽性，來進行不良反應(yīng)程度的評估。TESS得分越高表示不良反應(yīng)程度越嚴重。

表1 研究組與對照組一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between research group and control group

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組體質(zhì)分布

兩組之間不同體質(zhì)間總體分布上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；氣虛質(zhì)在研究組中分布較少，在對照組中分布較多，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)在研究組中分布較多，在對照組中分布較少，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；平和質(zhì)、陽虛質(zhì)在兩組中分布較多，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)在兩組中分布均較少，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.2 研究組血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與TESS各分量表得分以及TESS總分的相關(guān)

血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)均與TESS行為毒性分量表分、TESS總分正相關(guān)且有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，即血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)的程度越高，藥物不良反應(yīng)的嚴重程度也就越高；血瘀質(zhì)與TESS心血管系統(tǒng)分量表得分正相關(guān)且有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，即血瘀質(zhì)的程度越高，心血管系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)越嚴重；氣郁質(zhì)與TESS自主神經(jīng)系統(tǒng)分量表、其他類分量表得分正相關(guān)且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即氣郁質(zhì)的程度越高，自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物不良作用越嚴重，詳見表3。

表2 研究組與對照組中醫(yī)九種體質(zhì)分布狀況Tab.2 The percentage and Chi square of 9 types of constitution in Traditional Chinese Medicine between research group and control group n(%)

表3 研究組血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與TESS各分量表得分以及TESS總分的相關(guān)系數(shù)Tab.3 Correlation coefficients between Blood-stasis type， Qi-depression type and the score of TESS

3 討論

抗精神病藥物不良反應(yīng)，屬于藥源性疾病，從中醫(yī)學的角度看藥源性疾病均與藥物毒邪損害臟器功能有關(guān)[5]。人體受到藥物毒邪損害后的不良反應(yīng)的輕重程度不同，這與患者的個體差異不同有關(guān)。而中醫(yī)早在《內(nèi)經(jīng)》時代已經(jīng)認識到人體個體間存在著差異，如“是人者，素腎氣勝”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·逆調(diào)大論》)，“此人者質(zhì)壯”(《素問·厥論》)，認識到不同的人具有不同的體質(zhì)，不同體質(zhì)的人對于不同疾病的反應(yīng)不同，同時體質(zhì)在人體的發(fā)病及辨證、治療中均有重要作用。

本研究選取住院治療過程中接受抗精神病藥物治療不良反應(yīng)較嚴重的患者為研究組，應(yīng)用等效劑量藥物治療發(fā)生不良反應(yīng)較輕的患者為對照組，應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)量表測量體質(zhì)，用TESS評定藥物不良反應(yīng)的程度，研究中醫(yī)體質(zhì)類型與抗精神病藥物不良反應(yīng)的關(guān)系。從研究結(jié)果可以看出，兩組偏頗體質(zhì)的比例均較高，說明住院精神患者的體質(zhì)狀況不容樂觀，考慮與精神患者長期服用抗精神病藥物而且得病之后作息飲食極不規(guī)律有關(guān)。偏頗體質(zhì)中血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)在研究組中的分布明顯多于在對照組中分布，且研究組中血瘀質(zhì)得分與TESS行為毒性分量表得分、心血管系統(tǒng)分量表分及總分正相關(guān)且有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；氣郁質(zhì)得分與TESS行為毒性分量表得分、自主神經(jīng)系統(tǒng)分量表得分、其他類分量表得分及總分正相關(guān)且有統(tǒng)計學意義(P<0.01 或P<0.05)。說明服用抗精神病藥物后不良反應(yīng)嚴重的患者與服用抗精神病藥物后不良反應(yīng)較輕的患者相比，血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)兩種體質(zhì)的比例明顯高，說明血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)的患者比其他體質(zhì)的患者服用抗精神病藥物后不良反應(yīng)程度更嚴重。

精神疾病患者多數(shù)需要長期服用抗精神病藥物，藥物毒邪長期損害臟器功能，使虛者更虛，實者更實[6]，血瘀質(zhì)的人主要證候是血行遲緩不暢，血瘀質(zhì)患者受到藥物毒邪損害后，藥毒瘀阻心脈，心神失養(yǎng)，陽不入陰，神不守舍而失眠；藥毒瘀滯血脈，心臟血液營養(yǎng)不足，心不藏神，導致嗜睡多寐；瘀毒熱擾心神，神明不寧，瘀血阻在腦竅，則出現(xiàn)興奮激越或抑郁等神志、意識行為異常等行為毒性的不良反應(yīng)。瘀毒阻絡(luò)，筋脈運行不暢，精微物質(zhì)不達，髓海失養(yǎng)，清竅不利，故作頭昏或錯厥，出現(xiàn)血壓過低；血瘀痹阻經(jīng)脈，心營受損，化火生風，挾痰挾火，流竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈，出現(xiàn)血壓過高；血瘀阻滯，或氣郁化火，心脈不暢，心神受擾，心脈運行不暢則心悸不安(心動過速)，并出現(xiàn)心電圖的改變等一系列心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。血瘀質(zhì)患者主癥是血瘀證，而血瘀證是國內(nèi)外中西醫(yī)結(jié)合學術(shù)研究中最受關(guān)注的領(lǐng)域之一，目前對血瘀證的研究雖然尚不能完全揭示其本質(zhì)，但一般認為血瘀證的形成與體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能及凝血機制失常的病機相似[7]，并認為血瘀是心血管疾病發(fā)病的重要因素[8-10]。血瘀質(zhì)的患者與其他體質(zhì)的患者相比，服用抗精神病藥物后更易出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

氣郁質(zhì)的人主要證候是氣機郁滯，發(fā)病以肝為主，肝主疏泄和調(diào)節(jié)情志，多以肝郁為病，氣郁質(zhì)的患者，藥毒損傷肝臟，肝失疏泄，表現(xiàn)為情志抑郁，而血液的正常運行，有賴于氣的推動，若氣行不暢，則瘀血內(nèi)停，瘀于心脈、血脈、腦竅， 出現(xiàn)失眠、嗜睡、興奮激越或抑郁等一系列行為毒性的不良反應(yīng)。肝郁氣滯，氣機不暢，疏泄不及，則脾不運化，胃之腐熟無力，出現(xiàn)厭食、噯氣腹脹等癥；而肝氣橫逆癥是肝的功能過亢，疏泄太過，橫逆乘犯脾胃，致使脾失健運，胃失受納腐熟，出現(xiàn)惡心嘔吐、脘腹脹滿疼痛等自主神經(jīng)不良作用。而肝郁癥的病理生理學基礎(chǔ)研究中多認為與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能失調(diào)有關(guān)[11]。肝氣郁結(jié)癥的產(chǎn)生與自主神經(jīng)功能紊亂特別是交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，其病理生理改變包括能量消耗增加，心血管活動亢進，血液循環(huán)加強，腎上腺素分泌增加。李運河等[12]對34 例肝郁氣滯癥和30 例健康人進行檢測，結(jié)果顯示肝郁氣滯患者自主神經(jīng)功能障礙比例明顯高于正常人，障礙類型主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進。交感神經(jīng)功能亢進，導致胃腸道蠕動減慢，出現(xiàn)便秘；唾液分泌增多；胃液分泌減少，可出現(xiàn)惡心、腹瀉、厭食等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。氣郁質(zhì)的患者與其他體質(zhì)的患者相比，服用抗精神病藥物后更易出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

目前，中醫(yī)體質(zhì)學已經(jīng)開始吸納現(xiàn)代分子生物學、生物物理學等技術(shù)，初步構(gòu)建了以中醫(yī)體質(zhì)為核心的健康狀態(tài)測評[13]，并以此來判定某種體質(zhì)易患某一種或某一類疾病的傾向，而這也正符合目前國際上關(guān)注程度較高的——考慮患者的個體化差異，以制定疾病預防與治療措施的“精準醫(yī)學”[14-15]這一理念。而本次研究的內(nèi)容是中醫(yī)體質(zhì)與服用抗精神病藥物不良反應(yīng)的關(guān)系，以確定哪種體質(zhì)類型的患者易出現(xiàn)何種藥物不良反應(yīng)，做到及早預防的目的，也從藥物不良反應(yīng)這個角度體現(xiàn)了“精準醫(yī)學”的理念。

[1] 呂俊廷. “333”診療模式對失眠癥的臨床研究[D]. 蘭州：甘肅中醫(yī)藥大學，2016.

[2] 王琦，朱燕波，薛禾生，等.中醫(yī)體質(zhì)量表的初步編制[J].中國臨床康復，2006，10(3):12-14.

[3] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[4] 趙艷華，陳斌. 運用中醫(yī)體質(zhì)量表對警務(wù)人員體質(zhì)類型分布的研究[J]. 中國人民公安大學學報(自然科學版)，2016，(2):62.

[5] 王彥恒.實用中醫(yī)精神病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000： 184-185.

[6] 唐瑞平.抗精神病藥致錐體外系遲緩反應(yīng)的中醫(yī)治療[J].西部醫(yī)學，2003，1(2):143.

[7] 莫霄云，黃琛，梁勁松.高血壓病血瘀證患者心血管危險因素的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究， 2016， 8(33):34-35.

[8] 郭慧君， 王知佳. 從微觀辨證談對高血壓病血瘀證的認識[J].中華中醫(yī)藥學刊，2013，31(2):391.

[9] 劉玥， 張京春， 史大卓,等. 波動性高血壓與血小板活化及其中西醫(yī)結(jié)合干預策略[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(7):869.

[10] 彥梅， 李峰， 韓萍. 原發(fā)性血脂異常心血管危險分級及血脂指標與中醫(yī)證候相關(guān)性[J]. 中華中醫(yī)藥雜志2013，28(6):1893.

[11] 陳青紅.肝郁證的宏觀診斷標準與客觀指標檢測的初步探討[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2003.10.

[12] 李運河，成秀梅.肝郁氣滯證患者植物神經(jīng)功能狀態(tài)的調(diào)查與分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，1989(5)：48-49.

[13] 王琦. 中國式的精準醫(yī)學：九體醫(yī)學健康計劃[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(10):2207-3411.

[14] 焦怡琳，王吉春，張群,等. 中國在精準醫(yī)學領(lǐng)域面臨的機遇與挑戰(zhàn)[J]. 中國公共衛(wèi)生管理，2015，31(5):601-603.

[15] 蘇曉娜.新型醫(yī)學概念及醫(yī)療模式——“精準醫(yī)學”[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27(5)：2，117.