陳 翔，代 釗,汪大林

上頜第三磨牙位于牙弓最后方，因其不能正常萌出，多表現(xiàn)為阻生牙，臨床對其行根管治療時面臨視野不佳、操作不易、根管形態(tài)結(jié)構(gòu)變化大且牙根存在彎曲等因素而影響治療效果，一般予以拔除[1-3]。第三磨牙保留的意義目前仍存在爭議，但近年來隨著口腔臨床治療理念的轉(zhuǎn)變，正畸治療、修復(fù)治療、自體牙移植等技術(shù)不斷成熟，越來越多醫(yī)師認為應(yīng)保留第三磨牙恢復(fù)牙列和咀嚼功能[4-6]。因此，探討第三磨牙的牙根類型和根管系統(tǒng)的解剖特點對臨床第三磨牙的保留與否有重要指導(dǎo)意義[7-8]。錐形束計算機斷層掃描(CBCT)是一種非侵襲性的影像學(xué)檢查方式，目前已被廣泛應(yīng)用于根管系統(tǒng)的研究中[9]。本研究采用CBCT對512例上頜第三磨牙進行掃描獲得影像學(xué)資料，旨在為其臨床手術(shù)治療及風(fēng)險評估提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年2月—2017年2月于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院進行CBCT拍攝的512例的上頜第三磨牙584顆。納入標準：①所選患者的第三磨牙牙體形態(tài)完整，無牙體嚴重缺損、根折或冠折；②根尖發(fā)育完全，無根尖孔開放，無牙根內(nèi)、外吸收及根尖區(qū)炎癥；③修復(fù)體未侵入髓腔；④未接受過牙髓治療；⑤患者及家屬了解研究內(nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險，愿意簽署知情同意書。男261例(297顆)，女251例(287顆)，年齡21～68(47.26±4.91)歲。

1.2方法

1.2.1主要儀器：CBCT(i-cat17-19系統(tǒng))及計算機系統(tǒng)(icatvision軟件)由美國卡瓦盛邦公司生產(chǎn)。CBCT掃描條件為：電壓為220 kV，電源頻率50 Hz，曝光時間為3.6 s。由同一名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)生嚴格按照廠家提供的使用說明書進行三維重建，收集數(shù)字影像資料，保存在相應(yīng)數(shù)據(jù)庫中。

1.2.2CBCT信息記錄和測量：本研究所有經(jīng)CBCT掃描后影像資料均通過icatvision影像分析軟件系統(tǒng)進行縱切面及橫切面的分析與測量。圖像對比度和明亮度均調(diào)至最佳視覺狀態(tài)。數(shù)據(jù)分析由2名牙體牙髓科醫(yī)生同時進行，結(jié)果需經(jīng)2名醫(yī)生討論后達成一致才算合格。若討論持有不同意見，則由另1名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生行第3次數(shù)據(jù)分析后進一步探討，以達到意見的最終統(tǒng)一。獲得上頜第三磨牙影像資料的患者姓名、年齡、性別等基本信息，并對上頜第三磨牙的牙位、牙根數(shù)目、根管數(shù)目及根管Vertucci分型等信息進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1兩側(cè)牙根數(shù)目分布情況 在所選的584顆受試牙中，融合根型占39.21%，雙根型占18.32%，三根型占40.41%，四根型占2.06%。584顆受試牙左側(cè)和右側(cè)均以三根型最多，融合根型次之，然后依次是雙根型與四根型。見表1。

表1 584顆受試牙牙根數(shù)目分布情況[顆(%)]

2.2上頜第三磨牙根管形態(tài)的分類情況 在所選的584顆受試牙中，對受試牙根管的檢查結(jié)果顯示：單根管占27.05%，雙根管占17.13%，三根管占48.80%，四根管占7.02%。其中融合根型以單根管為主(69.00%)，其余依次是雙根管(17.03%)、三根管(12.66%)、四根管(1.31%)；雙根型以雙根管為主(57.01%)，其余依次是三根管(41.12%)、四根管(1.87%)；三根型以三根管為主(89.83%)，四根管次之(10.17%)；四根型無其他根管類型，均為四根管(100.00%)。見表2。

表2 584顆上頜第三磨牙根管形態(tài)的分類情況[顆(%)]

2.3上頜第三磨牙根管數(shù)目與性別的關(guān)系 158顆單根管中男80例(50.63%)，女78例(49.37%)；100顆雙根管中男51例(51.00%)，女49顆(49.00%)；285顆三根管中男144顆(50.53%),女141顆(49.47%);41顆四根管中男22顆(53.66%),女19顆(46.34%)。

2.4上頜第三磨牙根管類型分布情況及影像學(xué)形態(tài) 在所選上頜第三磨牙中共有1199個牙根，檢測出的根管類型有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型及新分型7種類型，未檢測出Ⅶ型、Ⅷ型,見圖1。在所檢測出的根管類型中，以Ⅰ型根管為主，有1019個(占84.99%)，其次依次是Ⅳ型71個(5.92%)，Ⅴ型34個(2.84%)，Ⅵ型31個(2.59%)，新分型17個(1.42%)，Ⅱ型14個(1.17%)，Ⅲ型13個(1.08%)。

3 討論

磨牙屬于多根牙，在進行咀嚼時，磨牙牙體不僅需要傳遞多個方向的咀嚼壓力，同時又要擔(dān)負固位作用[10]。由于第三磨牙萌出時間較晚且頜骨發(fā)育不足的原因，故第三磨牙萌出時因空間不足而多錯位萌出或阻生，因此拔除第三磨牙是臨床常用的治療手段[11]。根管治療術(shù)通過采用物理與化學(xué)方式徹底清除根管感染，同時使用充填材料對感染根管進行嚴密封閉，防止髓腔再次感染[12]。根管治療的預(yù)后效果取決于臨床醫(yī)師對根管形態(tài)的理解，有利于對根管進行徹底有效的預(yù)備和充填。有研究表示，同第一磨牙與第二磨牙相比，目前臨床對第三磨牙根管形態(tài)的認識不足，不能全面正確掌握根管的解剖結(jié)構(gòu)會引起根管遺漏、穿孔、偏移等，從而導(dǎo)致根管治療失敗[13]。因此，掌握第三磨牙的根管解剖形態(tài)對根管治療成功有重要指導(dǎo)意義。

圖1 上頜第三磨牙部分根管形態(tài)的影像學(xué)表現(xiàn)

A～C為融合根型，根管類型為其他型(3-1型)；D～F為雙根型，頰根根管類型為其他型(3-2-1型)；G～I為三根型，遠頰根根管類型為Ⅴ型；J～L為四根型，根管類型為Ⅰ型

根管解剖學(xué)習(xí)較復(fù)雜且困難，為了建立起三維根管形態(tài)，有很多方法被應(yīng)用于根管系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)研究中[14]。目前在臨床關(guān)于第三磨牙根管形態(tài)的研究方法多為透明牙法[15]。透明牙法于20世紀60年代被Barker等首次用于根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)展示，后得到逐步完善和發(fā)展[16]。透明牙由于制作簡單、成本低廉，可直觀全面地觀察根管系統(tǒng)三維形態(tài)，并在短時間內(nèi)顯示根管系統(tǒng)與其外部形態(tài)對應(yīng)關(guān)系等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于根管系統(tǒng)研究[17-18]。但由于其只能對離體牙進行研究，而臨床所能收集的離體牙樣本大多數(shù)都是因阻生等原因拔除而獲得，且部分樣本在拔除時需要分牙來解除阻力，易導(dǎo)致部分樣本的損傷，影響樣本的總體代表性[19-20]。CBCT作為一種非侵襲性的影像學(xué)檢查方法已被廣泛應(yīng)用于根管系統(tǒng)的研究，通過多層面重建三維動態(tài)數(shù)據(jù)圖像，可以清晰顯示牙齒的冠狀面、矢狀面和橫斷面的形態(tài)學(xué)影像，同時其由于空間分辨率高，圖像質(zhì)量好，輻射劑量小，受金屬偽影干擾小等特點，可以更清楚地顯示牙和周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系[21]。

本研究結(jié)果顯示，上頜第三磨牙牙根主要以三根型為主，占40.41%，其余依次是融合根型占39.21%，雙根型占18.32%，四根型占2.05%。有研究采用透明牙法研究離體牙的型根數(shù)目，結(jié)果顯示上頜第三磨牙中以融合根型為主，占61.31%，其余依次是雙根型占24.51%，三根型占12.71%，四根型占1.47%[22]。本研究結(jié)果中上頜第三磨牙三根型的比例明顯高于上述研究。同時本研究采用CBCT檢測上頜第三磨牙根管數(shù)目的研究結(jié)果顯示，以三根管為主，占48.80%，其余依次是單根管占27.05%，雙根管占17.12%，四根管占7.02%。有學(xué)者通過透明牙技術(shù)顯示上頜第三磨牙根管數(shù)目，發(fā)現(xiàn)在所選的樣本中，主要以三根管為主，占40.15%，其次是雙根管占32.19%，單根管占18.43%，四根管占9.23%[23]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致，分析原因可能與獲取樣本的方式、研究方法等有關(guān)。以上研究的樣本主要是來自于因阻生等原因而拔除的離體牙，在離體牙樣本的獲取過程中，會對樣本結(jié)構(gòu)有一定破壞性，然后通過透明牙技術(shù)研究所取樣本的根管解剖形態(tài)，不能全面掌握根管的解剖結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)研究結(jié)果的偏差。本研究采用的CBCT法可以直接掃描患者頭部直接獲取上頜第三磨牙的影像學(xué)資料作為研究樣本，對樣本結(jié)構(gòu)無破壞性，能詳細掌握根管解剖形態(tài)。

本研究采用CBCT檢測上頜第三磨牙根管類型，結(jié)果顯示多數(shù)牙根均以Ⅰ型根管為主，但仍會出現(xiàn)其他根管治療較難操作的牙根類型，本研究結(jié)果按比例依次是Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、新分型和Ⅱ型、Ⅲ型。本研究結(jié)果提示，上頜第三磨牙的解剖結(jié)構(gòu)牙根與根管形態(tài)呈多樣化，在其治療過程中，應(yīng)全面掌握根管的解剖結(jié)構(gòu)，仔細探查根管口，必要時可使用顯微鏡進行探查，防止根管遺漏等。

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