劉 斌,喻軍華

高血壓性腦出血是常見的腦血管疾病之一，以中老年人為主[1]，由于出血量大，顱內(nèi)供血不足易引發(fā)昏迷，患者出現(xiàn)血性腦脊液的概率高，選擇合理手術(shù)方式對降低病死率具有重要意義[2-3]。目前小骨窗開顱顯微手術(shù)以創(chuàng)傷小、療效佳的優(yōu)勢成了清除顱內(nèi)血腫的首選手術(shù)方式[4-5]。本研究對小骨窗開顱顯微手術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確的高血壓病史者，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg；②患者入院時(shí)經(jīng)腦部CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量為30～100 ml；③無其他原發(fā)性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物過敏史者；②凝血功能障礙者；③存在嚴(yán)重溝通障礙或精神病史者。

1.2臨床資料 選擇鄂州市中心醫(yī)院2015年2月—2016年8月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血86例。按治療方法分為觀察組及對照組，每組43例。觀察組男29例，女14例，年齡(63.01±3.89)歲，出血量為(47.02±13.02)ml，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(5.70±5.22)h。對照組男28例，女15例，年齡(62.36±4.03)歲，出血量為(46.18±13.80)ml，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(5.61±5.12)h。2組年齡、性別、出血量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 2組在手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，包括抗感染、甘露醇脫水降顱壓、氣管供氧護(hù)理、維持患者血壓平穩(wěn)、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征等。對照組采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)：在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，根據(jù)患者腦部CT掃描影像學(xué)資料顯示血腫最大層面，在患者大顳瓣或額顳部大骨瓣部位作為手術(shù)切口，骨窗大小8 cm×10 cm，經(jīng)顳上回或顳中回通路找到血腫腔部位，在直視下將血腫清除，并于殘腔常規(guī)留置血腫腔引流管。觀察組采用小骨窗開顱顯微手術(shù)：患者采取仰臥位，在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，根據(jù)患者腦部CT掃描資料定位，繞開患者腦部功能區(qū)，選取CT圖像中血腫最大層面，選擇在血腫最大層面平行外側(cè)裂投影線的顳部作為直切口，切口直徑4～5 cm，打孔，開3.0 cm×3.0 cm大小的骨窗，呈放射狀剪開硬腦膜，緩慢釋放腦脊液，抽出部分液態(tài)血腫，進(jìn)而在顯微鏡下進(jìn)行觀察操作。在患者大腦皮質(zhì)行1.0～1.5 cm的切口，隨穿刺通道進(jìn)入血腫區(qū)域，使用電凝進(jìn)行止血，在顯微鏡下清理血腫，依據(jù)患者個(gè)人病情，決定是否放置引流管。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況：記錄并比較2組手術(shù)情況，包括血腫清除率、血腫復(fù)發(fā)、住院時(shí)間及死亡情況。

1.4.2并發(fā)癥：比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、出血等。

1.4.3生活質(zhì)量：比較2組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量。采用日常生活能力量表(ADL)對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評估：Ⅰ級為患者完全恢復(fù)正常生活能力，活動自如；Ⅱ級為患者基本恢復(fù)生活能力，生活尚能自理；Ⅲ級為日常生活仍需照護(hù)，無法獨(dú)自直立行走；Ⅳ級為患者無生活自理能力，只能臥床，但意識清醒；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)[6]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 2組術(shù)后血腫復(fù)發(fā)和病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組血腫清除率高于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.2術(shù)后ADL評分 觀察組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組(Z=6.321,P<0.05)，見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組發(fā)生并發(fā)癥4例(9.30%)，其中肺部感染2例，消化道出血和腹瀉各1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥13例(30.23%)，其中肺部感染、消化道出血和腹瀉各4例，泌尿系統(tǒng)感染1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.939，P=0.015)。

表1 2組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：觀察組采用小骨窗開顱顯微手術(shù)，對照組采用大骨瓣開顱手術(shù)

表2 2組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后生活質(zhì)量比較

注：觀察組采用小骨窗開顱顯微手術(shù)，對照組采用大骨瓣開顱手術(shù)

3 討論

高血壓腦出血是在患者劇烈活動或情緒激動時(shí)引起血壓驟升使動脈破裂導(dǎo)致，而最常見出血部位為殼核和丘腦[7-9]。基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)主要為三偏征、意識障礙、血性腦脊液，及時(shí)、合理的手術(shù)是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵[10-12]。劉宏志[13]報(bào)道，外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血能從根本促進(jìn)患者恢復(fù)神經(jīng)功能。目前臨床針對基底節(jié)區(qū)出血的外科手術(shù)種類較多，根據(jù)手術(shù)方式可分為血腫清除術(shù)和腦室減壓術(shù)[14-16]。目前諸多國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血其安全性及微創(chuàng)性更貼近手術(shù)需要[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血腫清除率高于對照組，住院時(shí)間短于對照組。劉慧峰等[19]研究表明，小骨窗顯微手術(shù)可在顯微鏡下直視腦部血腫部位，清除范圍清晰，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，小骨窗顯微手術(shù)對降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與鄧友壽[20]研究結(jié)論一致，提示小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血安全性高于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)。

ADL是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基本及最重要的量表，常用于評估術(shù)后日常生活自理能力[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，提示小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血有利于術(shù)后及時(shí)恢復(fù)自理能力。小骨窗開顱顯微手術(shù)進(jìn)入血腫部位主要的通路為腦回自然縫隙，從根本上避免了腦部正常功能區(qū)損傷，減小了手術(shù)操作復(fù)雜度，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)有效清理血腫區(qū)域并最大限度保護(hù)正常腦組織，更有利于改善術(shù)后功能[22-24]。

綜上所述，小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血較大骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷更小、住院時(shí)間更短，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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