王之學,于 強,肖繼州

深Ⅱ度燒傷是由高溫固體、火焰和強輻射熱引起的損傷。Ⅱ度燒傷損傷較深，可達真皮層，皮膚水泡，水泡底部表現(xiàn)為白色或紅色，充滿了黏稠、清澈的液體，觸痛極為敏感[1-4]。深Ⅱ度燒傷屬于重度燒傷，創(chuàng)面愈合很慢并且會留下相當大的瘢痕，燒傷區(qū)域的皮膚變形、皺縮，影響患者活動功能[5-7]。本研究對2014年10月—2016年6月聊城市第二人民醫(yī)院收治的72例深Ⅱ度燒傷患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討rhGM-CSF凝膠與脫細胞異種真皮對深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合效果對比分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組72例。納入標準:①均經(jīng)過臨床檢驗和診斷被證實為深Ⅱ度燒傷患者；②患者病程均≤48 h；③創(chuàng)面面積均未超過總體面積的8%；④年齡20～75歲；⑤患者一般資料、臨床資料均完整。排除標準：①意識障礙者；②創(chuàng)面嚴重感染者；③妊娠期或哺乳期婦女：④化學原因?qū)е碌臒齻?；⑤合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器損傷者。根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組男21例，女15例；年齡20～74(45.68±2.59)歲；治療前受傷時間(33.78±5.54)h；創(chuàng)傷面積(2.19±1.09)%；受傷原因：火焰燒傷20例，熱液燙傷13例，電火花傷3例。對照組男20例，女16例；年齡21～75(45.08±2.29)歲；治療前受傷時間(32.58±5.14)h；創(chuàng)傷面積(2.24±1.13)%；受傷原因：火焰燒傷19例，熱液燙傷14例，電火花傷3例。2組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行，患者及其家屬對本次研究知情并簽署同意書。

1.2治療方法 2組均給予清創(chuàng)治療，創(chuàng)面進行常規(guī)消毒并且將創(chuàng)面的消毒液拭去。對照組在燒傷48 h內(nèi)進行清創(chuàng)并削痂后，采用符合要求和規(guī)格的脫細胞異種真皮比如豬皮(由江蘇省優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司提供)將創(chuàng)面覆蓋，用消毒紗布和繃帶將其包扎固定，包扎后注意保持創(chuàng)面干燥以及避免受壓，在治療過程中每隔1 d更換紗布1次，同時觀察脫細胞異種真皮的情況，必要時進行適當?shù)男藜?，如有出血占位現(xiàn)象需再次手術(shù)更換脫細胞異種真皮。觀察組在創(chuàng)面常規(guī)消毒和沖洗干凈以及拭去創(chuàng)面消毒液后，在創(chuàng)面涂以重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF)凝膠(由長春金賽藥業(yè)有限責任公司提供)2～3 mm，并利用消毒的紗布覆蓋創(chuàng)面，每隔1 d換藥1次。

1.3觀察指標

1.3.1換藥疼痛程度：治療7 d觀察2組換藥疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)[8]法對患者的主觀感受進行評分。

1.3.2安全性：利用不良反應量表(TESS)[9]觀察2組患者治療前后實驗室檢查指標水平的變化情況，根據(jù)TESS對不良反應進行評分，評分越低，說明其安全性越高。

1.3.3創(chuàng)面愈合情況：2組患者第3、7、10天創(chuàng)面溶痂率、創(chuàng)面愈合時間、完全溶痂時間。創(chuàng)面溶痂率采用透明方格紙沿創(chuàng)面痂皮邊緣描記創(chuàng)面大小，通過方格數(shù)計算創(chuàng)面痂皮面積。創(chuàng)面溶痂率=(創(chuàng)面初始痂皮面積-用藥后創(chuàng)面痂皮面積)/創(chuàng)面初始痂皮面積×100%。

2 結(jié)果

2.1VAS和TESS 2組治療前VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后VAS和TESS均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組深Ⅱ度燒傷疼痛及不良反應量表評分比較分)

注：對照組給予脫細胞異種真皮，觀察組在創(chuàng)面涂以重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子；VAS為視覺模擬評分,TESS為不良反應量表;與治療前比較，aP<0.05

2.2創(chuàng)面溶痂率 觀察組治療第3、7、10天創(chuàng)面溶痂率均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組深Ⅱ度燒傷治療不同時間點創(chuàng)面溶痂率比較

注：對照組給予脫細胞異種真皮，觀察組在創(chuàng)面涂以重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子

2.3完全溶痂時間和創(chuàng)面愈合時間 觀察組創(chuàng)面完全溶痂時間、愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4并發(fā)癥 2組均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)1例創(chuàng)面感染，發(fā)生率為2.63%；對照組出現(xiàn)2例創(chuàng)面感染，發(fā)生率為5.26%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.287，P=0.675)。2組創(chuàng)面感染經(jīng)過換藥處理后自愈。

表3 2組深Ⅱ度燒傷治療后完全溶痂時間和創(chuàng)面愈合時間比較

注：對照組給予脫細胞異種真皮，觀察組在創(chuàng)面涂以重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子

3 討論

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面與一般的機械損傷創(chuàng)面不同，有其特殊的病理生理特點，其預后情況也與一般的機械性損傷不同，由于創(chuàng)面壞死組織易滋生細菌，引起局部的炎性反應，局部炎性反應反復發(fā)作并且一直存在，使創(chuàng)面組織細胞的自行修復功能降低及抑制創(chuàng)面組織細胞的增殖，加重創(chuàng)面損害，導致創(chuàng)面愈合時間延長[10]。臨床藥物溶痂和手術(shù)削痂是去除深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織的方法，其中藥物溶痂很容易導致創(chuàng)面感染，臨床效果不明而不被臨床應用；手術(shù)削痂則對手術(shù)者的技術(shù)要求比較高，術(shù)中容易導致正常組織損傷，最終致燒傷創(chuàng)面加深。因此探索一種安全且有效方法極為重要[11-12]。

脫細胞異種真皮是臨床治療Ⅱ度燒傷常用方法之一，豬皮的組織結(jié)構(gòu)與人體皮膚組織結(jié)構(gòu)很相似，覆蓋創(chuàng)面的效果很明顯[13-14]。但是，豬皮一般在覆蓋1周左右，極易與人體組織建立血液循環(huán)，導致肉芽組織生長，發(fā)生占位現(xiàn)象，使異種真皮與創(chuàng)面粘連，往往需要再次手術(shù)治療[15-16]。近年來隨著保守治療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床采用rhGM-CSF凝膠進行皮膚覆蓋取得了令人滿意的效果。據(jù)報道，rhGM-CSF能夠促進深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面溶痂從而促進創(chuàng)面愈合[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組換藥時VAS及TESS評分低于對照組，提示rhGM-CSF凝膠可緩解患者換藥時疼痛，且不良反應少。分析原因為：一方面，rhGM-CSF凝膠可在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面表面形成凝膠膜，換藥時更方便，相應減輕患者換藥時疼痛；另一方面，rhGM-CSF凝膠具有良好生物相容性為創(chuàng)面提供有效的保護層，保證了應用過程中的安全性[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組不同時間點創(chuàng)面溶痂率、完全溶痂時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯優(yōu)于對照組，提示rhGM-CSF能促進深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面溶痂，促進創(chuàng)面愈合。其作用機制是因為rhGM-CSF可通過炎性細胞所釋放的彈力蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶物質(zhì)及創(chuàng)面炎性細胞的浸潤來促進創(chuàng)面壞死組織脫落，從而使創(chuàng)面愈合速度加快[21]。

綜上所述，rhGM-CSF凝膠治療深Ⅱ度燒傷促進創(chuàng)面愈合的效果更顯著，可減輕患者換藥痛苦，提高創(chuàng)面溶痂率且安全性高。

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