胡小慶

術后認知功能障礙(postoperative conitive dysfunction， POCD)是麻醉術后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為思維、語言、記憶、認知等神經功能的損害，若不及時干預有發(fā)展為癡呆的風險[1-2]。腹腔鏡前列腺癌根治術患者需要建立氣腹及采取頭低臥位，在這種情況下易引起腦缺氧，可對患者術后的認知功能造成影響，特別是老年患者[3-4]。影響術后POCD因素較多且復雜，可能與感染、年齡、手術時間、術前認知等相關[5]。近年來臨床學者發(fā)現(xiàn)手術創(chuàng)傷所引起的中樞神經系統(tǒng)及外周的炎性反應是引起POCD發(fā)生的可能機制之一，而缺血、缺氧又和炎性反應的發(fā)生密切相關[6-7]。右美托咪定可抑制炎性反應從而減少術后POCD[8]。本研究探討右美托咪定對行腹腔鏡根治術的老年前列腺癌患者術后認知功能和炎癥的影響，旨在為降低老年腹腔鏡前列腺癌根治術患者術后POCD的發(fā)生提供理論依據?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：①所有患者均經病理、細胞學確診為前列腺癌，且均符合腹腔鏡前列腺癌根治性手術指征；②年齡均≥60歲。排除標準：①近期應用過鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等對神經功能有影響的藥物者；②存在閱讀及聽寫障礙者；③存在右美托咪定禁忌證者；④嚴重肝腎功能障礙者。

1.2臨床資料 選擇2015年2月—2017年5月于宜昌市中心人民醫(yī)院收治的行腹腔鏡前列腺癌根治術的老年患者96例，根據有無應用右美托咪定分為右美托咪定組和對照組，每組48例。右美托咪定組年齡60～78(64.21±3.52)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級20例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期18例；文化程度：初中及以下18例，高中20例，大專及以上10例。對照組年齡61～79(65.42±3.62)歲，ASA分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級21例；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期19例；文化水平：初中及以下16例，高中21例，大專及以上11例。2組性別、年齡、ASA分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 2組術前均未使用任何藥物，入手術室后均給予常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，采用多功能監(jiān)測儀對患者的基本生命體征進行監(jiān)測。所有患者均采用全身麻醉，麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/ml、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，5 min后進行氣管插管。右美托咪定組在麻醉前先泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min內泵完,后以0.5 μg/(kg·h)速度輸注至手術完成前30 min，具體輸注速度根據患者的生命體征變化進行調整。對照組在相應的時間點輸注等量的生理鹽水。記錄2組手術時間、麻醉時間、術中出血量及丙泊酚、瑞芬太尼的用量。

1.4觀察指標

1.4.1認知功能評估：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)分別在術前、術后1 d、術后3 d對2組認知功能進行評估。量表具體包括語言理解、時間定向、記憶和計算、地點定向等方面，總分值為30分，其中評分<24分提示存在POCD。

1.4.2血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量檢測：分別在術前、術后1 d、術后3 d清晨空腹抽取5 ml靜脈血，2500 r/min轉速下高速離心，放入冷藏室待測。IL-6、TNF-α含量均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進行檢測。

2 結果

2.1術中情況 2組手術時間、麻醉時間、術中出血量情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右美托咪定組丙泊酚和瑞芬太尼用量均少于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組老年前列腺癌患者術中情況及麻醉藥物用量比較

2.2MMSE評分 2組術前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后1、3 d MMSE評分低于術前，術后3 d均低于術后1 d，但右美托咪定組術后1、3 d高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.3IL-6、TNF-α水平比較 2組術前IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1、3 IL-6、TNF-α水平均較術前升高，但右美托咪定組術后1、3 d IL-6、TNF-α水平均較對照組低(P<0.05，P<0.01)；2組術后3 d IL-6、TNF-α水平均低于術后1 d(P<0.05)。見表3。

表2 2組老年前列腺癌手術前后簡易智力狀態(tài)檢查量表評分比較分)

注：與術前比較,aP<0.05，bP<0.01;與術后1 d比較，cP<0.05

表3 2組老年前列腺癌手術前后IL-6、TNF-α水平比較

注：IL-6為白介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與術前比較，aP<0.05，bP<0.01；與術后1 d比較，cP<0.05

2.4POCD發(fā)生情況 右美托咪定組術后1、3 d POCD發(fā)生率分別為2.08%(1例)、6.25%(3例)，對照組分別為14.58%(7例)、22.92%(11例)。右美托咪定組術后1、3 d POCD發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。2組術后3 d POCD發(fā)生率與術后1 d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況 2組均麻醉滿意，帶管回ICU后24 h內均恢復自主呼吸，未發(fā)生呼吸抑制、呼吸頻率下降等麻醉并發(fā)癥。

3 討論

前列腺癌是臨床較常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群，可對男性的生命健康造成嚴重威脅。手術治療是前列腺癌最有效的治療方法，可有效延長患者生命,甚至可能治愈[9]。其中腹腔鏡前列腺癌根治術又是其最主要的術式，具有創(chuàng)傷小、圍術期并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術[10-11]。盡管腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小，但仍存在一定程度的手術創(chuàng)傷，特別是對于老年患者免疫功能減退所帶來的疼痛感更為明顯[12]。腹腔鏡前列腺癌根治術需要患者擺放頭低位及長時間的CO2氣腹，可對患者的多方面功能造成影響，其中最主要的是對腦循環(huán)功能造成影響，而腦循環(huán)功能障礙可促進術后POCD的發(fā)生[13-14]。其次發(fā)生腦循環(huán)障礙可使機體處于缺血、缺氧狀態(tài)，長時間的缺血、缺氧又可加重炎性反應[15]。目前在臨床認為年齡、手術并發(fā)癥、手術創(chuàng)傷、文化水平等均可引起術后POCD[16]。POCD的發(fā)病機制目前尚未明確，可能由多種因素共同作用所致[17]。隨著研究的深入，學者們發(fā)現(xiàn)炎性反應在術后POCD的發(fā)生過程中有著重要的作用[18]。手術創(chuàng)傷可引起IL-6、TNF-α、C反應蛋白(CRP)等外周炎性細胞因子水平上升，而這些炎性因子可對血腦屏障造成破壞，誘使巨噬細胞轉移到大腦，從而進一步對神經元、神經突觸造成破壞而引起POCD[19-20]。

右美托咪定是一種新型選擇性α2受體激動劑，除具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感阻滯作用外，還有保護神經、抗炎的作用[21-22]，其在臨床常用于輔助麻醉。越來越多的研究報道顯示，右美托咪定對神經系統(tǒng)具有保護作用，可能和以下機制有關：①其可對損傷的中樞系統(tǒng)產生過量的谷氨酸及電壓門控鈣通道具有抑制作用，進而可減少腦內興奮性神經遞質的釋放，從而起到保護神經系統(tǒng)的作用[23]；②其可和星形膠質細胞上的α2受體相作用，進而促進表皮生長因子、細胞源性神經營養(yǎng)因子的生成，減少神經元死亡，從而起到保護神經的作用[24]；③其可激活膽堿能抗炎通路，從而抑制炎性因子釋放[25-26]。本研究結果顯示，術后1、3 d MMSE評分均較對照組高，POCD發(fā)生率均低于對照組，術后1、3 d IL-6、TNF-α水平均較對照組低，提示右美托咪定可減少前列腺癌腹腔鏡根治術的老年患者術后POCD的發(fā)生，降低血清IL-6、TNF-α水平，與既往研究相符。本研究結果還顯示，2組手術時間、麻醉時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，而右美托咪定組丙泊酚、瑞芬太尼的用量均少于對照組，提示右美托咪定不會對麻醉時間造成影響，安全可靠，且可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，可能與其能與外周及中樞α2腎上腺素能受體相結合作用產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用有關[27]。

綜上所述，在行腹腔鏡前列腺癌根治術的老年患者中應用右美托咪定可減少術后POCD的發(fā)生，降低炎性因子水平。

[參考文獻]

[1] 尹彥玲,馬亞群,馬麗.烏司他丁聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡下老年結直腸癌手術患者術后認知功能障礙的影響[J].醫(yī)學綜述,2016,22(9):1842-1845.

[2] 賁智勇,鄭杰,張華國.右美托咪定持續(xù)泵注對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者炎性因子及術后早期認知功能的影響研究[J].實用老年醫(yī)學,2016,30(8):683-686.

[3] 方兆晶,趙倩,斯妍娜,等.右美托咪定對腹腔鏡前列腺癌根治術老年患者局部腦氧飽和度和術后認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2016,32(11):1049-1052.

[4] 王勇,張元文.老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術中應用右美托咪定對局部腦氧飽和度及術后認知功能情況的觀察[J].中國醫(yī)學裝備,2017,14(7):95-98.

[5] 馮燕玲,楊小磊,錢曉敏,等.不同劑量右美托咪定對行腹腔鏡膽囊切除術老年患者術后認知功能及炎癥因子的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2016,36(11):1499-1503.

[6] 張宏偉,張新安,李文瑤,等.右美托咪定對胸腔鏡食管癌根治術老年患者認知功能及血清炎癥因子、神經損傷標志物水平的影響[J].山東醫(yī)藥,2017,57(23):75-77.

[7] 王羲鳳,華福洲,劉偉成,等.不同劑量右美托咪定對老年脊柱手術患者免疫功能及認知功能的影響[J].廣東醫(yī)學,2015,36(2):308-310.

[8] Guo Y， Sun L， Zhang J，etal. Preventive effects of low-dose dexmedetomidine on postoperative cognitive function and recovery quality in elderly oral cancer patients[J].Int J Clin Exp Med, 2015,8(9):16183-16190.

[9] 朱俊超,滕秀飛,楊延超,等.經皮穴位電刺激與右美托咪定對腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響[J].中國醫(yī)科大學學報,2016,45(4):345-348.

[10] 佟凱.不同劑量右美托咪定對腹腔鏡下結直腸癌手術蘇醒期躁動及早期認知功能影響的研究[J].中國內鏡雜志,2015,21(4):356-359.

[11] 關應軍,陳勇,蘇圣賢,等.亞麻醉劑量氯胺酮與負荷劑量右美托咪定對老年人腹腔鏡術后認知功能障礙的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2015,12(3):61-63,72.

[12] 范薇,孫勇,張鈞,等.右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術中CO2氣腹不同壓力水平下老年患者術后認知功能的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(21):3577-3580.

[13] 李寶永,蒲國華,劉鐵軍.右美托咪定與亞麻醉劑量氯胺酮對老年患者腹腔鏡膽囊術后認知功能的影響[J].中國醫(yī)刊,2015,65(4):86-89.

[14] 汪懿,文懷昌,金孝岠,等.右美托咪定對全身麻醉下行非心臟手術老年患者術后早期認知功能影響的Meta分析[J].臨床麻醉學雜志,2017,33(1):45-51.

[15] 侯大亮,吳秀英.右美托咪定對開腹手術中老年患者腦氧飽和度及術后認知功能的影響[J].中國醫(yī)科大學學報,2016,45(11):1039-1042,1045.

[16] Chen W, Liu B, Zhang F,etal. The effects of dexmedetomidine on post-operative cognitive dysfunction and inflammatory factors in senile patients[J].Int J Clin Exp Med, 2015,8(3):4601-4605.

[17] 文欣榮,劉暢,陳林,等.右旋美托咪定復合帕瑞昔布對老年患者術后認知功能的影響[J].局解手術學雜志,2015,24(6):612-615.

[18] 陳杰華,馬海燕.維持劑量右美托咪定對行腹部手術的老年全麻患者術后認知功能影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(1):100-103.

[19] 翁嫣初,林梅,蘇惠斌,等.右美托咪定對老年患者全身麻醉術后認知功能障礙及炎癥反應的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2017,38(2):114-117.

[20] 方錚,徐雯,楊旅軍.右美托咪定對老年患者機器人腹腔鏡下前列腺癌根治手術譫妄的影響[J].老年醫(yī)學與保健,2016,22(2):97-99.

[21] 鈔海蓮,趙莉,李榮,等.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術后早期認知功能的影響和炎癥反應的關系[J].陜西醫(yī)學雜志,2015,44(8):1003-1005.

[22] 李愛軍，樊娟.右美托咪定對小兒經臍單孔腹腔鏡疝內環(huán)結扎術后行為狀況及康復的研究[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13(28)：68-72.

[23] 劉濤,張建峰,李明強.右美托咪定對老年腹腔鏡結直腸癌根治術病人圍術期血漿皮質醇的影響[J].實用老年醫(yī)學,2017,31(4):486-488.

[24] Li Y, He R, Chen S,etal. Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Exp The Med, 2015,10(5):1635.

[25] 曹福羊,馬麗,李娟,等.右美托咪定輔助全身麻醉對老年結直腸癌患者術后早期認知功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2015,55(40):76-78.

[26] 魏智慧，高建華，王福剛，等.小劑量右美托咪定胸椎旁神經阻滯在胸科手術中的鎮(zhèn)痛效果[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13(25)：96-99.

[27] 王文偉,周春蓮,葉克平,等.右美托咪定對老年腹部手術患者全麻術后認知功能的影響[J].浙江醫(yī)學,2016,38(13):1073-1076.