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(1.宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸外科，四川 宜賓 644000;2.宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

胃癌D2手術為進展期胃癌的標準術式，根據(jù)新版日本胃癌治療指南[1]，由于第10組淋巴結(jié)屬于第2站淋巴結(jié)，行近端胃癌全胃切除時需常規(guī)進行清掃。但長期以來第10組淋巴結(jié)是否聯(lián)合脾切除都存在著爭議，且近年來有相關研究證實聯(lián)合脾切除的第10組淋巴結(jié)清掃并沒有改善患者總體生存情況，反而增加了相關術后并發(fā)癥[2]。JCOG 0110隨機對照實驗指出，除非T2～T4的腫瘤直接侵犯脾或者腫瘤位于胃上部大彎側(cè)，否則應采用保脾手術[3]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，基于其微創(chuàng)、精細的優(yōu)點，腹腔鏡保脾全胃切除手術(laparoscopic spleen-preserving total gastrectomy，LSPTG )已被業(yè)內(nèi)接受。但腹腔鏡下脾門淋巴結(jié)的清掃，因脾門位置深在，血管走行復雜，腹腔鏡操作技術難度較大，該方法仍較難廣泛運用。開腹脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃已被證實能克服上述困難，能多維度地完成脾門淋巴結(jié)清掃。但腹腔鏡下的脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃效果如何目前暫無相關報道。故我院整合腹腔鏡技術與脾托出式的清掃技術方法，常規(guī)對近端胃癌行托出式胰后入路的脾門淋巴結(jié)清掃，并對該技術進行總結(jié)。本研究回顧性對比分析2014年6月至2017年1月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的84例進展期近端胃癌患者的臨床資料，探討該手術方式的可行性和安全性，并對相關解剖進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性隊列研究方法，收集2014年6月至2017年1月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的84例進展期近端胃癌患者的臨床病理資料。將44例采用經(jīng)腹腔鏡托出式胰后入路法的患者設為觀察組，40例采用腹腔鏡左側(cè)入路法的患者設為對照組。腫瘤分期、分級采用美國癌癥聯(lián)合委員會第7版胃癌TNM分期標準。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬簽署手術知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①術前胃鏡病理檢查診斷為近端胃癌；②CT和超聲未發(fā)現(xiàn)腹、盆腔種植性轉(zhuǎn)移或腫瘤已侵及胃周器官，腹主動脈旁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；③經(jīng)過病理學R0切除和D2淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡全胃切除病例。排除標準：①術中證實為T4b腫瘤；②術前、術中診斷為遠端轉(zhuǎn)移；③術前接受了新輔助放化療；④臨床病史、病理資料不完整；⑤既往有胃、胰、脾相關手術史。

1.3 手術方法

84例患者手術均由同一組醫(yī)師執(zhí)行，觀察組采用腹腔鏡托出式胰后入路法。第1步：取平仰“大”字體位，采用常規(guī)5孔法，臍下戳孔建立氣腹，置入觀察鏡，主刀位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手占位患者兩腿之間。第2步：在胃大彎中間處沿橫結(jié)腸剝離、切斷胃結(jié)腸韌帶，向左一直到結(jié)腸脾曲，剝離至小網(wǎng)囊左下角；向右到結(jié)腸肝曲，向上以結(jié)腸中血管為導向，拓展胃結(jié)腸間隙至胰十二指腸前間隙。分別于根部離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動、靜脈。自左向右于胰頸部游離胰腺被膜前葉。第3步：以胃十二指腸動脈為指導，游離十二指腸后間隙，并尋找肝總動脈、肝固有動脈，于胃右動脈與十二指腸上動脈第一支圍成的三角形系膜切開，置入切割閉合器，幽門下2 cm處切斷十二指腸。向左牽拉十二指腸近側(cè)端，沿肝固有動脈向頭側(cè)游離，找到胃右動脈根部結(jié)扎、離斷。第4步：以肝總動脈為指導，自右向左解剖，清掃胰上區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織，根部結(jié)扎切斷冠狀靜脈和胃左動脈。第5步：切斷胃左動脈后，以右側(cè)膈肌腳為指引，游離胃后間隙，向上、向左擴展疏松間隙，直到食管腹段后側(cè)，暴露左側(cè)膈肌腳及胃底。第6步：裸化小彎，切斷迷走神經(jīng)前后干。自此已廓清第1、3、4d、5、6、8a、12a、7、9組淋巴結(jié)。第7步：離斷脾結(jié)腸韌帶，體位變?yōu)樽蟾摺㈩^側(cè)高15°～30°，利用重力降低結(jié)腸脾曲及小腸，胃及大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻置于肝下。沿著胰腺下緣將小網(wǎng)膜腹膜切開，掀起胰腺，用電鉤將其胰后疏松組織剝離。腸鉗向上抬起胰腺，充分游離胰后無血管區(qū)，向中線至腸系膜下靜脈匯入脾靜脈處，向外至脾與后腹膜連接處，向頭側(cè)跨過左腎上腺前間隙至左膈下血管胃底支與胃后間隙相連。暫不切斷脾與后腹膜連接，有利于胰腺后間隙暴露。最后結(jié)扎、切斷左膈下胃底支，分別離斷胃底與后腹膜連接，脾與后腹膜連接，至此胰體尾部及脾完全游離。反穿刺法置吻合器頭于食道，切割閉合器切斷腹段食道，拉出吻合器頭。第8步：取劍突下正中縱行輔助切口7～8 cm，將全胃、大網(wǎng)膜、脾、胰腺體尾部托出腹腔外。第9步：助手握持脾，切開脾胃韌帶，自下而上清掃胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)并于根部切斷上述血管。自脾門向近端脾葉血管清掃脾門前組脂肪及淋巴結(jié)，并可適度翻轉(zhuǎn)脾及胰尾，清掃脾門后組淋巴結(jié)。沿脾動脈干向中線清掃，直至腹腔干。至此完成2、4sb、4sa、10、11組淋巴結(jié)清掃。最后消化道重建采用Roux-en-Y吻合。主要手術步驟見圖1，對照組采用常規(guī)左側(cè)入路腹腔鏡胃癌根治術，方法參照文獻[4]。

a： 顯露胃后間隙; b：胰腺下緣進入胰后間隙;c：胰后間隙毗鄰關系;d：左膈下動脈胃底支;e：腔鏡下脾完全游離抬起;f：結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃4sb組淋巴結(jié);g：清掃脾門后組;h：沿脾動脈向中線清掃11組淋巴結(jié)

圖1腹腔鏡托出式胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃手術步驟

1.4 觀察指標

觀察指標包括手術時間，術中出血量，第10組淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，術后首次下床活動時間，肛門排氣時間，術后住院時間，術后并發(fā)癥(腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、脾梗死、吻合口瘺、吻合口出血、胰瘺)。

1.5 隨訪

采用門診或電話方式隨訪，了解患者生存情況，隨訪截止時間為2017年6月。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術情況

84例患者均順利完成根治性全胃切除術(D2根治術)，均成功保留脾，完成第10組淋巴結(jié)清掃，未中轉(zhuǎn)開腹。觀察組術中出血量與手術時間分別為(107.9±52.9)mL和(228.8±27.7)min，對照組術中出血量與手術時間分別為(153.1±72.2)mL和(244.7±31.3)min，觀察組術中平均出血量及手術時間均少于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組第10組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(5.0±2.2)枚，對照組第10組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(2.9±1.3)枚，觀察組平均清掃量多于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術后情況

觀察組與對照組術后均能早期康復活動，觀察組與對照組術后首次下床活動時間分別為(1.6±0.4)d和(1.5±0.4)d，術后肛門排氣時間分別為(2.9±0.8)d和(2.6±0.5)d,術后住院時間分別為(7.5±1.4)d和(7.0±1.3)d。2組首次下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。觀察組術后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中麻痹性腸梗阻2例，腹腔膿腫2例，均經(jīng)非手術治療痊愈；對照組術后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中腸麻痹3例，吻合口漏1例，吻合口出血1例，吻合口出血經(jīng)胃鏡下鈦夾止血成功，均保守治療好轉(zhuǎn)。無脾扭轉(zhuǎn)、完全脾梗死、胰瘺等嚴重并發(fā)癥。

2.3 隨訪情況

84例患者中，82例獲得隨訪，隨訪時間為6～36個月，中位隨訪時間為15.5個月。隨訪中2組分別有1例因腫瘤腹膜種植性轉(zhuǎn)移，癌性腹水死亡。

表2 觀察組和對照組患者術中及術后情況比較

3 討論

解剖學上描述胃的淋巴系統(tǒng)及研究胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律是胃癌手術治療的關鍵，以此為基礎的胃癌D2根治術已成為胃癌手術的標準手術方式。胃上部尤其大彎側(cè)的淋巴引流經(jīng)脾胃韌帶注入脾門和胰尾間的胰脾淋巴結(jié)[5]，故近端胃癌脾門組淋巴結(jié)被認為是全胃切除的第2站淋巴，應作為常規(guī)的清掃范圍。20世紀80年代日本學者廣泛采用聯(lián)合脾切除的胃癌擴大根治術以達到徹底清掃脾門淋巴結(jié)目的[6]，但近年有研究發(fā)現(xiàn)切除脾的擴大根治術術后并發(fā)癥多，且并未提高患者的總生存率[7-8]。因此，第4版日本胃癌治療指南指出：除非T2～T4腫瘤直接浸潤脾門或胃上部大彎側(cè)，否則不作為脾切除術指征[9]。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，因其微創(chuàng)、恢復快、良好的腫瘤清除率等優(yōu)點，該技術已廣泛運用于胃癌手術中[10-11]。但對于腹腔鏡全胃切除脾門淋巴結(jié)清掃，因脾門位置深、血管變異多，周圍組織結(jié)構復雜[11]，學習曲線較長，就目前我國臨床使用情況來看，僅中心級醫(yī)院常規(guī)開展。根據(jù)清掃起點及清掃第10組、11組順序方向的不同，腹腔鏡下清掃方法分為右側(cè)入路法、中位入路法、胰后入路法、左側(cè)入路法[12-14]。左側(cè)入路法在我國開展較早，流程規(guī)范，已有大量的臨床研究證實其安全性[15]，故目前臨床較為常用。本次對照組即為腹腔鏡左側(cè)入路法。

我科就腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃手術進行長期解剖研究，結(jié)合李國新教授腹腔鏡胰后入路的清掃方式以及既往開腹脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃的臨床實踐[16]，創(chuàng)造并常規(guī)開展了近端胃癌腹腔鏡脾托出式第10組淋巴結(jié)清掃術。首先，該手術方法從解剖學上分析有其可行性及合理性。胃癌根治切除術包括切除胃及胃系膜淋巴組織。在胚胎發(fā)育過程中，胃及胃系膜均以胰腺為中心分布，脾及胰腺均發(fā)生于胃背側(cè)系膜兩葉之間。而在前腸旋轉(zhuǎn)過程中，背側(cè)系膜與臟器腹壁靠近，發(fā)生融合，形成充滿疏松結(jié)締組織的融合筋膜間隙，該間隙無血管，加之組織疏松，構成了天然的外科解剖平面。胰腺后筋膜與腎前筋膜之間的Toldt間隙就是該手術的解剖學基礎，該間隙向右分離，可順利進入腹主動脈前及脾門、脾后方。在本研究中，觀察組胰后間隙平面向中線可擴展至腸系膜下靜脈匯入脾靜脈處，向頭側(cè)可分離至胃后間隙，切開胃底腹膜附著處可通向膈下間隙，向左可到脾與后腹膜附著處，后腹膜可完整游離脾。本研究顯示，觀察組手術時間少于對照組，主要節(jié)約了脾門淋巴結(jié)清掃的時間，其原因是左側(cè)入路及其他入路的手術方式均是以血管為導向的淋巴結(jié)清掃，在沿單根主血管清掃時根據(jù)血管走行清掃是值得推薦的，但遇到集中性脾葉血管分布的時候，因脾葉血管之間間隙狹小，血管分布不在一個平面呈交錯排列[17-18]，加之脾位于左季肋區(qū)，暴露困難，主刀與助手操作桿指向同一方向，容易相互干擾，暴露困難。在缺乏立體縱深感的腔鏡手術中，主刀需要在多個層次分離解剖，容易迷失方向，血管導向作用減弱。而托出式胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃能很好地克服上述困難，腹腔鏡游離時參考坐標為胰腺，胰腺因其解剖學特點位置恒定，即使面對肥胖患者，術中可通過胰腺特有的顏色和質(zhì)地進行定位，能準確進入胰后間隙。進入胰后間隙后，由于衍生于胃背側(cè)系膜后層后葉的胰腺后筋膜與Gerota筋膜有明顯的滑動性，極易在腔鏡手術中辨認[19]，術中通過牽拉可隨時調(diào)整辨認解剖層面。因此，遵循胰后入路的解剖平面，能很快完成脾及胰體尾部游離，脾一旦從標本口托出，腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃難點迎刃而解。其次，本研究中，觀察組出血少于對照組，我們認為正是得益于絕大部分腹腔鏡操作在胰后無血管間隙進行，以及托出式脾門淋巴結(jié)清掃的高效且出血可控。尤其肥胖患者，脾門區(qū)脂肪堆積，操作空間更加狹小，除患者脂肪堆積脾門暴露困難外，脾脆性高，腔鏡下即使輕柔操作仍易導致脾的撕裂出血，進而引起腔鏡視野解剖不清。而脾托出式清掃暴露清晰，并且可以充分利用人手對組織血管的觸感，避免出血及脾撕裂傷。最后，托出式胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃因可隨意翻轉(zhuǎn)脾，相對于其他入路的腹腔鏡手術方法，在脾門后組的淋巴結(jié)清掃有著無可比擬的優(yōu)勢，能真正做到脾門淋巴結(jié)“立體”清掃[20],淋巴結(jié)清掃徹底且省時、簡單。而采用左側(cè)入路法時，除非胰尾與脾門有較長間隙，否則很難對脾門后組淋巴結(jié)進行清掃,因此觀察組淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于對照組及相關左側(cè)入路文獻報道的第10組淋巴結(jié)的清掃個數(shù)[21]。

經(jīng)腹腔鏡脾托出式保留脾脾門淋巴結(jié)清掃的手術方式，因其遵循外科解剖平面，故手術相對簡單。但術中仍需要注意：①因胰腺特有質(zhì)地，手術很容易進入胰后間隙，但在間隙拓展中，要始終以胰后筋膜為界，以防脾動、靜脈的損傷。胰后筋膜是一層鏡下失去光澤的筋膜[22]，在脾靜脈處明顯，分離層面只要不超過該層面，就可避免脾動、靜脈的損傷。②胰后筋膜間隙上界有左膈下動脈胃底支，該血管為突破胃底的唯一血管障礙，需切斷并避免損傷出血。③脾與后腹膜附著處最后游離，此時脾四周懸空，可避免損傷脾。④向中線盡量游離胰腺，以腸系膜下靜脈為界，胰腺的充分游離有利于后期脾托出切口；⑤托出脾及胰體尾部時，不用擔心標本口過小不能托出，因脾在擠壓下有一定的伸縮變形，只要把握力度，在充分肌松的情況下經(jīng)7～8 cm的切口均可安全托出。⑥放回脾時，注意方向，避免扭轉(zhuǎn)，正確放回脾，術后因脾很快粘連固定，目前未發(fā)現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)病例。⑦因該手術后脾胰游離，脾胰后間隙易積液，術后引流管需安置脾后，這樣可避免脾窩積液、積血導致膿腫形成。觀察組中術后出現(xiàn)2例脾窩膿腫，考慮此原因?qū)е?，改進術中引流管安置位置后未出現(xiàn)。

目前，對于脾門淋巴結(jié)的清掃成為胃中上部癌研究的熱點，由于脾門后組淋巴結(jié)清掃困難，現(xiàn)對于脾門后組淋巴結(jié)的研究極少，由于胃底大彎左側(cè)及胃大彎上半淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移途徑不同[23]，我們推測脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移存在著前、后組的差異。國內(nèi)有學者認為對脾門血管后方淋巴結(jié)清掃雖能提高第10組淋巴結(jié)清掃總數(shù)，但手術難度大，加之病例限制，在其后組清掃的病例中并沒有發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，故持否定態(tài)度[11]。由于經(jīng)腹腔鏡脾托出式脾門淋巴結(jié)手術能很好地解決脾門血管背側(cè)淋巴結(jié)組清掃的困難，可常規(guī)對脾門淋巴結(jié)進行亞組分型，進而可對脾門淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進行深入地探討，為行更精準的腹腔鏡下近端胃癌根治術打下基礎，因此，該手術有進一步行前瞻性大樣本研究的意義。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡胰后入路脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃術是基于良好解剖平面的手術方式，其結(jié)合了腹腔鏡胃癌根治及開腹托出式脾門淋巴結(jié)清掃術的各自優(yōu)點，能減少手術時間，降低手術出血量，增加脾門淋巴結(jié)的清掃率，不增加術后恢復時間，有較好的近期生存率，在技術上值得推廣。

[參考文獻]

[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014(ver.4)[J].Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.doi:10.1007/s10120-016-0622-4.

[2] Lee KY,Noh SH,Hyung WJ,et al.Impact of splenectomy for lymph node dissection on long-term surgical outcome in gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2001,8(5):402-406.doi:10.1245/aso.2001.8.5.402.

[3] Sano T,Yamamoto S,Sasako M,et al. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma:Japan clinical oncology group study JCOG 0110-MF[J].Jpn J Clin Oncol,2002,32(9):363-364.

[4] Wang JB,Huang CM,Zheng CH,et al.Laparoscopic spleen-preserving No.10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer in left approach: a new operation procedure[J].World J Surg Oncol,2012,10:241.doi:10.1186/1477-7819-10-241.

[5] 韓方海,曹鴻峰,張肇達,等.胃癌手術中清掃No.10組及No.11組淋巴結(jié)與保留脾臟問題[J].中國普外基礎與臨床雜志,2003,10(2):176-178.doi:10.3969/j.issn.1007-9424.2003.02.037.

[6] Maruyama K,Okabayashi K,Kinoshita T.Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality[J].World J Surg,1987,11(4):418-425.doi:10.1007/bf01655804.

[7] Bonenkamp JJ,Hermans J,Sasako M,et al.Extended lymph-node dissection for gastric cancer[J].N Engl J Med,1999,340(12):956-958.doi:10.1056/NEJM199903253401210.

[8] Aoyagi K,Kouhuji K,Miyagi M,et al.Prognosis of metastatic splenic hilum lymph node in patients with gastric cancer after total gastrectomy and splenectomy[J].World J Hepatol,2010,2(2):81-86.doi:10.4254/wjh.v2.i2.81.

[9] Association JGC.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014(ver. 4)[J].Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.doi:10.1007/s10120-016-0622-4.

[10] Bo T,Peiwu Y,Feng Q,et al.Laparoscopy-assisted vs. open total gastrectomy for advanced gastric cancer:long-term outcomes and technical aspects of a case-control study[J].J Gastrointest Surg,2013,17(7):1202-1208.doi:10.1007/s11605-013-2218-1.

[11]黃昌明,曹龍龍.進展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術的難點與爭議[J].中華消化外科雜志,2017,16(8):787-790.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.08.005.

[12] Hyung WJ,Lim JS,Song J,et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer[J].J Am Coll Surg,2008,207(2):e6-11.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.04.027.

[13] 胡 林,李昌榮,李紅浪.不同入路的脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術中的應用進展[J].中華外科雜志,2015,53(5):392-395.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.05.018.

[14] Okabe H,Obama K,Kan T,et al.Medial approach for laparoscopic total gastrectomy with splenic lymph node dissection[J].J Am Coll Surg,2010,211(1):e1-e6.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2010.04.006.

[15] Huang CM,Zhang JR,Zheng CH,et al.A 346 case analysis for laparoscopic spleen-preserving no.10 lymph node dissection for proximal gastric cancer:a single center study[J].PloS One,2014,9(9):e108480.doi:10.1371/journal.pone.0108480.

[16] 李國新,牟廷裕,余 江,等.胰后入路保留胰脾的原位脾門淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術中的應用[J].中華消化外科雜志,2012,11(1): 58-60.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2012.01.017.

[17] 萬相斌,任瑩坤,韓廣森,等.逆行腹膜后入路托出式脾門淋巴結(jié)清掃在胃癌根治術中應用價值[J].中國實用外科雜志,2009,29(10):839-841.doi:10.3321/j.issn:1005-2208.2009.10.017.

[18] 羅光輝,丁自海,李忠華,等.脾臟血管的應用解剖學研究進展與保脾治療現(xiàn)狀[J].廣東醫(yī)學,2011,32(2):256-259.doi:10.3969/j.issn.1001-9448.2011.02.052.

[19] 吳 濤,李國新,丁自海,等.腹腔鏡下遠端胃癌根治術中胃背系膜及系膜間隙的解剖形態(tài)特點[J].中國臨床解剖學雜志,2007,25(3):251-254.doi:10.3969/j.issn.1001-165X.2007.03.006.

[20] 季加孚,李子禹.胃癌根治術中脾門淋巴結(jié)清掃的徹底性與脾臟損傷的風險[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):508-509.doi:10.3321/j.issn:1005-2208.2008.06.031.

[21] Huang CM,Chen T,Lin JX,et al.The effects of laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy on the surgical outcome of proximal gastric cancer:a propensity score-matched,case-control study[J].Surg Endosc,2017,31(3):1383-1392.doi:10.1007/s00464-016-5126-0.

[22] 篠原尚,水野惠文,牧野尚彥,等.圖解外科手術:從膜的解剖解讀術式要點[M].第3版.沈陽:遼寧科學技術出版社,2013:98-99.

[23] 黃昌明,鄭朝輝.腹腔鏡胃癌根治術淋巴結(jié)清掃技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:1-180.