劉 青， 許智越

(華東療養(yǎng)院 護理部, 江蘇 無錫, 214000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)為膝骨關(guān)節(jié)病終末期的有效治療手段，作為一種較為成熟的手術(shù)操作，TKA能減輕關(guān)節(jié)疼痛、糾正下肢力線，為關(guān)節(jié)功能的改善創(chuàng)造有利條件。但TKA后1個月內(nèi)常發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙[1]，為了保證手術(shù)療效，盡快恢復膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后指導康復鍛煉至關(guān)重要。本研究將溫針灸配合股四頭肌鍛煉應(yīng)用到TKA術(shù)后護理中，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華東療養(yǎng)院單收治的側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后90例患者作為研究對象。納入標準：①膝骨關(guān)節(jié)炎的患者；②行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，意識清晰，能夠配合康復訓練的患者。排除標準：①合并嚴重基礎(chǔ)疾病者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。脫落標準：①不能配合康復治療者；②中途退出者；③無法隨訪者。90例患者中男39例，女51例；年齡36～83歲，平均(63.00±11.40)歲。隨機分為A、B、C 3組，各30例；A組男12例，女18例，平均年齡(63.00±11.30)歲；B男13例，女17例，平均年齡(61.70±12.70)歲；C男14例，女16例，平均年齡(64.40±10.30)歲。3組患者性別、年齡、手術(shù)方法等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

3組患者均接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)后A組患者給予常規(guī)康復治療，B組患者將常規(guī)康復治療中股四頭肌鍛煉法由直腿抬高改為訓練椅鍛煉，C組在B組基礎(chǔ)上再增加溫針灸療法。所有患者療程為4周。

1.2.1 常規(guī)康復： ①主動訓練：術(shù)后2 d內(nèi)指導患肢股四頭肌等長收縮以及足背伸等。3 d起指導直腿抬高以加強股四頭肌鍛煉，踝部抬起約10 cm為宜，堅持3 s放下，15～20 min/d，可以分為3次進行。初起踝部可零負重，隨鍛煉進行可根據(jù)患者肌肉力量不同逐步將踝部負量加至3 kg。此外指導患者行踝泵運動，包括踝背伸、跖屈、順逆時針旋轉(zhuǎn)，200～300 次/d。床上鍛煉后患者在家屬陪同下練習拄雙拐或借助助行器下地不負重緩慢行走，2周左右可嘗試去除患側(cè)拐杖，4周左右可在家屬陪護下去除雙拐行走。行走鍛煉過程中應(yīng)重心逐漸轉(zhuǎn)移至患肢，并且雙下肢著地時間及力度應(yīng)大致相當，可避免行走時過度依賴非手術(shù)側(cè)腿，使其股四頭肌處于過用模式而手術(shù)側(cè)欠用，加重非手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的負荷[2]。②被動訓練：選用金華康佳醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的KJ-D1型CPM機，目的為增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍。自術(shù)后第3 d起開始鍛煉，范圍從0°～45°開始，依據(jù)患者自身情況每天增加5°～10°，以疼痛可以耐受為度，每日鍛煉2次，持續(xù)30 min/次，持續(xù)4周。

1.2.2 股四頭肌鍛煉： 選用常州金譽醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的XZ-GST型股四頭肌訓練椅，目的為加強手術(shù)側(cè)股四頭肌肌力，訓練自術(shù)后第3天至4周。方法：患者坐于訓練椅上，腘窩貼近椅子的邊緣，將內(nèi)側(cè)阻力加壓桿的加壓墊置于小腿中下1/3處，在外側(cè)阻力桿上加適當?shù)闹亓?，用力伸膝至最大限度，停? s左右再緩慢放下。加阻的力臂可調(diào)節(jié)，初起可不加重，以后每周可增加1 kg。常規(guī)每日訓練5組，每組8～10次，再根據(jù)患者肌力情況調(diào)整訓練量。

對于膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙者可以采用上述姿勢和加阻力的方法，訓練的不同之處在于不要求患者用力伸膝，而是要求患者盡量放松，用所施加阻力對膝關(guān)節(jié)進行牽引，達到增加關(guān)節(jié)活動范圍的目的。

1.2.3 溫針灸： 取陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、足三里、三陰交、伏兔、解溪及阿是穴，針刺應(yīng)在傷口有無菌敷料完全覆蓋的條件下進行。使用28號毫針，根據(jù)各穴位選擇相應(yīng)長度，膝關(guān)節(jié)附近穴位針刺時應(yīng)避免刺入關(guān)節(jié)腔。局部常規(guī)消毒后陽陵泉、陰陵泉向后下斜刺1寸，血海向上斜刺1.5寸，梁丘向外上斜刺1寸，三陰交、足三里直刺1.5寸，伏兔、解溪直刺1寸，捻轉(zhuǎn)、得氣，平補平瀉，取長約1 cm艾條套在針柄上，于下端點燃，注意防止燙傷和觸及傷口，至艾條燃盡后除去灰燼，再將針取出。術(shù)后3 d起隔日治療1次，療程4周。

1.3 觀察指標

動態(tài)觀察術(shù)后第1、3、7、14、28 天時手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動時疼痛(PVAS)情況，用視覺模擬評分法(VAS)評定，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛；同日康復鍛煉后測量膝關(guān)節(jié)主動活動度(ROM)。術(shù)后6周手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能參考美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分[3](HSS)評定。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

各組患者術(shù)后PVAS分值均呈下降趨勢，C組下降最快，在3 d、7 d時與A、B組分值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。C組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動ROM增長較A、B組快，自術(shù)后7 d起差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。6周后各組患者HSS評分值以C組最高，總分與A組相比差異明顯，A組患者在功能、肌力、穩(wěn)定性及減分項目中的分值與B、C組相比差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 各組患者PVAS評分值 分

與A、B組相比，*P<0.05。

表2 各組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度 °

與A、B組相比,*P<0.05。

表3 各組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分值 分

與B、C組相比，*P<0.05；與A、B組相比, #P<0.05。

3 討論

TKA手術(shù)可致關(guān)節(jié)周圍組織和神經(jīng)損傷，局部促炎性細胞因子釋放，神經(jīng)系統(tǒng)增敏，導致痛覺過敏，術(shù)后疼痛的存在嚴重妨礙膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]。目前在TKA后早期多采用CPM機鍛煉以練習ROM，但CPM屬于非主動訓練，缺少肌肉主動收縮。有文獻[5-6]報道稱TKA后CPM對膝關(guān)節(jié)ROM及功能改善作用較為有限。同時在TKA后患者又會出現(xiàn)股四頭肌肌力下降[7]，會導致患者無法控制姿勢，平衡能力下降，最終影響行走功能。Alnahdi等[8]通過步態(tài)研究分析發(fā)現(xiàn)患者TKA非手術(shù)側(cè)負載大于手術(shù)側(cè)。Lutzner等[9]也通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后并未獲得理想的行走功能，活動能力明顯低于同年齡的正常人。由此可見，TKA后的康復應(yīng)歸納為減輕疼痛、增加ROM及加強股四頭肌鍛煉3個方面，其中加強股四頭肌鍛煉至關(guān)重要。

本研究采用溫針灸、CPM及訓練椅鍛煉股四頭肌。溫針灸具有針刺和艾灸的雙重作用，針刺在艾灸的熱刺激下有舒筋活絡(luò)止痛、調(diào)理氣血之功效[10-11]，所取伏兔、解溪、三陰交、足三里等穴能治療下肢痹痛，三陰交、足三里又有補虛之效；陰陵泉、陽陵泉、梁丘等穴能消腫止痛；血海具有活血止血之功效。溫針灸療法對改善微循環(huán)，增加膝關(guān)節(jié)周圍組織血供，加快代謝致痛物質(zhì)，減輕疼痛方面療效優(yōu)異，與CPM合用對提高膝關(guān)節(jié)主動ROM有協(xié)同作用[12]。而股四頭肌的功能鍛煉有等長練習、等速練習、等張練習3種[13]。直腿抬高在膝關(guān)節(jié)伸直位，僅對股內(nèi)側(cè)肌有較好的鍛煉作用，CPM則無主動肌肉鍛煉。訓練椅對股四頭肌鍛煉屬等張練習，通過主動屈伸更對股四頭肌中每一塊肌肉起到了加強作用，增強了肌肉耐力，降低了膝關(guān)節(jié)松弛[14-15]。通過觀察發(fā)現(xiàn)，上述多種康復療法配合運用使患者術(shù)后疼痛明顯減輕，促進ROM恢復，并使膝關(guān)節(jié)獲得了更好的力量及穩(wěn)定性，整體功能恢復更佳。

綜上所述，采用溫針灸及股四頭肌鍛煉為TKA后較為理想的康復方法。以溫針灸良好的活血止痛之效，減輕了患者術(shù)后康復中的疼痛程度，降低了康復鍛煉的阻力，配合以主、被動股四頭肌鍛煉，有助于提高手術(shù)療效，促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復，提升患者的生活質(zhì)量。

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