阮仁芝, 余新顏, 李 燕

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 安徽 合肥, 230061)

肩袖損傷為骨科常見(jiàn)病，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員及40歲以上的重體力勞動(dòng)群體中，病因與創(chuàng)傷、肩部慢性撞擊損傷、血供不足有關(guān)[1]。肩袖指覆蓋在肩關(guān)節(jié)、上、后、前方的肩胛下肌、岡下肌、岡上肌等肌腱組織的總稱。由于肩袖的功能是在上壁外展的過(guò)程中使肱骨頭朝關(guān)節(jié)盂方向拉近，并維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)節(jié)，一旦肩袖受損，就會(huì)削弱肩袖功能，嚴(yán)重情況，甚至喪失肩袖功能[2]。目前，臨床治療肩袖損傷多以手術(shù)為主，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是臨床公認(rèn)治療肩袖損傷的方法，與其他術(shù)式比較，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)能夠獲得與其他術(shù)式相似的肩關(guān)節(jié)功能[3]，且術(shù)后并發(fā)癥較少。手術(shù)治療的目的在于緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)其功能，維持肩袖的完整性，而要達(dá)到實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練尤為重要[4-5]。目前，臨床對(duì)于何時(shí)對(duì)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練尚存在爭(zhēng)議，快速康復(fù)指術(shù)后1周實(shí)施肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，延遲康復(fù)則是在肩關(guān)節(jié)固定后4～6周實(shí)施關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練[6]。臨床護(hù)理路徑是有臨床路徑發(fā)展小組(CPDT)內(nèi)的成員根據(jù)患者的診斷結(jié)果、疾病、手術(shù)制定的治療護(hù)理模式[7]，其目的是讓患者從住院到出院都按照這種模式進(jìn)行治療。為探討快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)2014年5月―2017年10月骨科接診的78例肩袖損傷患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察快速康復(fù)護(hù)理路徑促進(jìn)肩關(guān)節(jié)康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2014年5月—2017年10月收治的78例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院患者經(jīng)MRI檢查確診，有肩袖損傷的相關(guān)癥狀和體征；②患者意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)體重要臟器疾病，如心、肝、腎、腦部疾病；②合并精神病的患者；③合并惡性腫瘤。78例患者隨機(jī)分為2組。A組39例患者中含男22例，女17例；年齡20～66歲，平均(43.00±10.00)歲；病程13～31 d，平均(15.10±0.40) d。B組39例患者中含男24例，女15例；年齡21～68歲，平均(44.50±10.50)歲；病程13～31 d，平均(15.50±0.40)d。2組患者的年齡、性別、病程資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者全麻下行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。B組患者術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理。密切觀察患者生命體征，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，并使用頸腕帶懸吊患肢。根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第5周只能進(jìn)行肩關(guān)節(jié)制動(dòng)功能訓(xùn)練，并從術(shù)后第7周開(kāi)始實(shí)施肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

A組患者術(shù)后接受快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑干預(yù)，針對(duì)肩袖損傷患者，以入院指導(dǎo)和時(shí)間為橫軸，以檢查、手術(shù)、用藥等治療為縱軸，建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施。護(hù)理方法如下：①心理干預(yù)：護(hù)理人員評(píng)估患者情緒狀態(tài)和心理特征，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性心理護(hù)理，幫助患者疏導(dǎo)抑郁情緒，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予耐心解釋，增強(qiáng)患者治療的信心。②健康宣教：術(shù)前向患者講解功能鍛煉的意義、目的及注意事項(xiàng)，告知術(shù)后支具佩戴重要性，將佩戴方法和佩戴后的適應(yīng)性訓(xùn)練通過(guò)圖片、視頻的方式展示給患者，增強(qiáng)患者參與意識(shí)。術(shù)后積極與患者交流，幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心。另外，要求家屬和患者一同參與到健康教育中，加強(qiáng)患者與照顧者的溝通，并讓家屬掌握患者的飲食知識(shí)和健康知識(shí)，讓患者在健康、積極、樂(lè)觀的分為當(dāng)中接受治療。③術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前2 h口服500 mL葡萄糖口服液，增強(qiáng)患者手術(shù)的耐受力，防止患者術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗。術(shù)后4 h可囑患者進(jìn)食流質(zhì)食物，飲食清淡。術(shù)后6 h可讓患者進(jìn)食半流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到正常飲食。④體位護(hù)理：患者術(shù)后無(wú)須臥枕，需保持平臥，并取走枕頭。6 h后用使用軟枕，避免向患側(cè)施壓。⑤鎮(zhèn)痛護(hù)理：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，評(píng)估患者是否需要使用鎮(zhèn)痛泵，若VAS評(píng)分<3分，則需使用鎮(zhèn)痛泵。⑥早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1 d，患者接受肩關(guān)節(jié)制動(dòng)功能訓(xùn)練以及康復(fù)訓(xùn)練，上述訓(xùn)練由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行。具體方法：待患者麻醉藥效過(guò)去8 h后實(shí)施肩外旋運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉，使用棍棒、肩梯、滑車等器械進(jìn)行輔助訓(xùn)練，護(hù)理人員需協(xié)同患者，使患肢向各個(gè)方向作肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)對(duì)患者講解知識(shí)訓(xùn)練和徒手抗阻肩胛骨運(yùn)動(dòng)教育。在無(wú)痛范圍內(nèi)對(duì)患者實(shí)施日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后3～4周，增加被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉和肌力練習(xí)，包括被動(dòng)體側(cè)外旋，體前內(nèi)收，被動(dòng)內(nèi)旋，被動(dòng)外展位外旋等動(dòng)作。術(shù)后13周，加強(qiáng)患者的康復(fù)訓(xùn)練技巧，可通過(guò)梳頭、游泳的方式鍛煉患者肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性。對(duì)于撕裂直徑較大(>5 cm)的患者可根據(jù)具體情況延遲鍛煉時(shí)機(jī)1～2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肌力評(píng)估： ①顯效：患者肩關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)受限，但存在肩部壓痛，肌力達(dá)到5級(jí)以上。②有效：肩關(guān)節(jié)可內(nèi)收16°以上，外展32°以上，后伸40°以上，前屈80°以上，肌力為4～5級(jí)。③進(jìn)步：肩關(guān)節(jié)外旋，內(nèi)旋弧度增加40°以上，肩關(guān)節(jié)外展增加60°。④無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為差?？傆行?(顯效+有效+進(jìn)步)/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 疼痛評(píng)分： 參照VAS評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后5周、10周的疼痛評(píng)分。VAS分值0～10分，0分為無(wú)痛，10分為巨痛。

1.3.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分： 參照關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后5周、10周ROM評(píng)分，ROM分值0～100分，分值越高，表明患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肌力恢復(fù)情況比較

患者手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，均完成術(shù)后康復(fù)治療和隨訪。A組肌力恢復(fù)總有效率94.87%(37/39)，高于B組的79.49%(31/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者肌力恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 2組VAS評(píng)分比較

術(shù)前及術(shù)后5周，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10周，A組VAS評(píng)分下降較B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 2組肩關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較

術(shù)前，2組患者的ROM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5周、10周，A組ROM評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較 分

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后ROM評(píng)分比較 分

3 討論

肩袖損傷屬骨科常見(jiàn)病，該損傷多在運(yùn)動(dòng)員或從事重體力勞動(dòng)者中常見(jiàn)。肩袖損傷的發(fā)病率17%～41%，其中肩袖撕裂在60歲以上的人群中發(fā)病率為約為25%[8]，且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這可能和我國(guó)老齡化進(jìn)程加快、全民運(yùn)動(dòng)流行等因素有關(guān)。對(duì)于肩袖損傷的治療，已經(jīng)由最初的開(kāi)放性重建術(shù)過(guò)渡到關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。該手術(shù)與開(kāi)放性重建術(shù)比較，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，更利于后期康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展。隨著手術(shù)方式的變革，給臨床護(hù)理也帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，加上目前患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果的強(qiáng)烈需求，因此，臨床護(hù)理模式也在逐漸發(fā)生改變。

快速康復(fù)護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)，在圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，其目的是減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。目前，快速康復(fù)護(hù)理在普外科已經(jīng)得到較廣泛的應(yīng)用[9-10]，但針對(duì)不同疾病，護(hù)理重點(diǎn)也不相同，因此，研究快速康復(fù)護(hù)理在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)肩袖修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理中價(jià)值尤為重要。由于患者肩袖損傷后，患者通常伴有焦慮和恐懼等不良心理，對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，有助于提高患者的治療和護(hù)理依從性，同時(shí)也為后期康復(fù)鍛煉打下基礎(chǔ)。通過(guò)術(shù)前給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者的身體機(jī)能，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，有助于術(shù)后康復(fù)。而術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持，能夠防止患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況而影響創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致早期康復(fù)訓(xùn)練延遲。對(duì)于功能訓(xùn)練時(shí)機(jī)的選擇是護(hù)理工作的重點(diǎn)，快速康復(fù)的目的是促進(jìn)患者恢復(fù)健康，而恰當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練時(shí)機(jī)與康復(fù)速度密切相關(guān)[11]。早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)力學(xué)機(jī)制，同時(shí)還能促進(jìn)軟組織代謝，最終達(dá)到提高肌力，增強(qiáng)韌帶關(guān)節(jié)囊彈性，促進(jìn)水腫吸收的目的[12]。肩關(guān)節(jié)周圍存在較多肌腱及神經(jīng)末梢，血液循環(huán)差，所以患者術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，長(zhǎng)此以往，就會(huì)導(dǎo)致炎性代謝物吸收受限，從而引起肌肉攣縮及肌肉廢用性萎縮，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過(guò)鎮(zhèn)痛護(hù)理，可有效緩解患者術(shù)后疼痛。早期對(duì)患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)具有提高患者神經(jīng)功能的作用，能夠促進(jìn)肌腱血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，降低血漿中兒茶酚胺，去甲腎上腺素以及多巴胺水平，從而達(dá)到減輕疼痛的目的[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10周，A組VAS評(píng)分低于B組(P<0.01)，說(shuō)明快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑可顯著緩解患者術(shù)后疼痛。臨床護(hù)理路徑作為整個(gè)護(hù)理的指導(dǎo)基礎(chǔ)，要求醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)多方共同參與，在充分滿足患者需求的同時(shí)，也關(guān)注患者的感受，同時(shí)還改善了醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系。另外，臨床護(hù)理路徑規(guī)范了治療和護(hù)理流程，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，A組肌力恢復(fù)總有效率高于B組(P<0.05)，術(shù)后5周、10周，A組ROM評(píng)分高于B組(P<0.01)，說(shuō)明快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑有助于改善患者肌力，提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其研究結(jié)果與成衛(wèi)萍等[14]研究報(bào)道基本一致。

綜上所述，對(duì)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療的肩袖損傷患者術(shù)后實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理路徑，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，更利于功能訓(xùn)練的開(kāi)展，幫助患者恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得借鑒。

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