任麗麗, 佟 瑞, 苗春華, 劉 倩, 劉一丹, 張雪松, 盧力亞

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院 1. 心胸外科; 2. 影像科, 江蘇 徐州, 221000)

先天性心臟病是臨床常見的出生缺陷疾病，也是導(dǎo)致嬰兒死亡的主要原因之一[1]。室間隔缺損(VSD)是最常見的心臟病之一，約占先天性心臟病的18.00%～25.00%[2]，手術(shù)是其最主要的治療方法。初生嬰幼兒臟器功能發(fā)育尚不完全，基礎(chǔ)代謝較高，儲氧能力較差，由于室間隔缺損，出現(xiàn)從左向右分流的現(xiàn)象，引起肺循環(huán)血容量增加，易造成肺動脈高壓[3]。同時經(jīng)胸手術(shù)采用全麻，術(shù)中低體溫的體外循環(huán)容易造成急性肺損傷[4]。術(shù)中及術(shù)后的一段時間需要呼吸機輔助通氣，長時間的手術(shù)，延長氣管插管的時間，使呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率明顯增加，并引起一系列呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥[5]。因此，術(shù)后對于氣道的護理顯得尤為重要。本研究通過量化評估術(shù)后患兒的病情程度，采取相應(yīng)護理策略，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—12月徐州市兒童醫(yī)院行VSD修補術(shù)的患兒109例，其中男64例，女45例；年齡4個月～7歲，平均(3.60±0.90)歲；體質(zhì)量3.10～28.00 Kg，平均(12.90±3.10)Kg；膜部缺損45例，漏斗部缺損36例，肌部缺損28例。109例患兒隨機分為對照組54例和干預(yù)組55例。2組年齡、性別、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患兒均采用全身麻醉，體外循環(huán)下進行外科手術(shù)治療，術(shù)后予以呼吸機輔助呼吸。對照組采用常規(guī)術(shù)后氣道護理方式，術(shù)后密切監(jiān)測患兒生命體征，選擇合適呼吸機，根據(jù)患兒情況調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)。定時翻身，變換體位，人工拍背，多頻振動排痰，遵醫(yī)囑予以每3 h氣道護理1次，幫助患兒輔助排出氣道分泌物。

干預(yù)組予以量化評估模式進行氣道護理，具體如下：⑴建立護理評價小組[6]：由CICU護士長和ICU具有豐富護理經(jīng)驗的護士組成。所有小組成員都進行量化評價的相關(guān)培訓(xùn)，確保做到對術(shù)后患兒能進行正確的評分。⑵制定量化評估表：量表具體包括以下項目：①患兒病情程度分級；②氣道濕化程度；③氣道反應(yīng)程度；④床旁聽診情況；⑤血氧飽和度(SpO2)；⑥二氧化碳分壓(pCO2)；⑦肺動脈壓力情況；⑧患兒意識情況。對上述評估項目進行賦值積分，根據(jù)評估積分采取相應(yīng)的護理干預(yù)手段。⑶評價標準：①患兒病情程度分級根據(jù)室間隔缺損程度及左右心室間分流量大小，由行外科手術(shù)的主管醫(yī)師以及科主任共同協(xié)商完成。②氣道濕化程度標準如下：氣道濕化滿意，患兒分泌物稀薄，可順利通過引流管，氣道濕化過度，患兒分泌物較稀薄，咳嗽頻繁，聽診可問及明顯的痰鳴音，濕化不足，分泌物黏稠，吸出困難[7]。③根據(jù)患兒嗆咳情況判斷患兒氣道反應(yīng)程度。④通過床旁聽診，其中包括是否聞及痰鳴音、是否呼吸音減弱、是否呼吸頻率加快。根據(jù)所聽診的項目分別賦以1分、2分和3分。⑤通過監(jiān)護儀上血氧探頭記錄患兒血氧飽和度。⑥根據(jù)血氣分析對患兒pCO2進行分級。⑦肺動脈壓通過術(shù)后超聲評估，應(yīng)用TI法估計肺動脈壓力程度[8]。⑧根據(jù)患兒意識情況進行相應(yīng)的分級。具體評估項目及賦分情況見表1和表2。⑷嚴格強化氣道護理的操作規(guī)范：①體位護理。保持呼吸道通暢，通過變換患兒體位，人工輔助拍背，促進排痰。②排痰護理。根據(jù)評估情況進行相應(yīng)吸痰護理，避免多次長時間吸痰護理，吸痰時嚴格遵循無菌操作，先吸氣道，再吸口鼻的原則，手法輕柔，插入深度及力度要適中[9]。③氣道濕化護理。根據(jù)患兒排痰量以及痰液質(zhì)量進行相應(yīng)的氣道濕化護理，正確設(shè)定濕化器溫度，采用吸入或者間斷注入的方式濕化氣道。④機械通氣護理。幫助患兒取半臥位，床頭抬高30°～40°，防止胃內(nèi)容物誤吸，并輔助機械通氣。

1.3 觀察指標

觀察2組呼吸機使用時間、監(jiān)護時間、潮氣量(VT)、平均氣道壓，記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組護理滿意度。護理滿意度采用醫(yī)院自制護理滿意度調(diào)查表，分為很滿意、較滿意和不滿意，護理滿意度=(很滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)護時間與肺功能情況

干預(yù)組的呼吸機使用以及監(jiān)護時間短于對照組(P<0.05)。干預(yù)組VT指標高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組平均氣道壓低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 患兒室間隔缺損修補術(shù)后氣道護理量化評估表

表2 氣道護理干預(yù)表

表3 2組患兒呼吸機使用及監(jiān)護時間與肺功能情況

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 并發(fā)癥情況

對照組發(fā)生肺部并發(fā)癥18例(33.33%)(呼吸機相關(guān)肺炎10例、局限性肺不張3例，肺淤血3例，氣胸2例)，呼吸道黏膜損傷和/或充血12例(21.82%)。干預(yù)組發(fā)生肺部并發(fā)癥9例(16.36%)(呼吸機相關(guān)肺炎6例、局限性肺不張1例，肺淤血1例，氣胸1例)，呼吸道黏膜損傷和/或充血4例(7.27%)。干預(yù)組肺部并發(fā)癥發(fā)生率及呼吸道黏膜損傷和或充血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 護理滿意程度

干預(yù)組對護理工作很滿意37例，較滿意15例，不滿意3例，護理滿意度94.55%(52/55)。對照組很滿意20例，較滿意23例，不滿意11例，護理滿意度79.63%(43/54)。干預(yù)組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

VSD是兒童最常見的先天性心臟病，常規(guī)治療為正中開胸，鋸開胸骨，于體外循環(huán)下進行室缺修補[10-11]。由于左室內(nèi)壓較右室較高，VSD常形成由左至右分流，造成右室充盈壓升高，使肺動脈血流增加，這種血流改變進一步引起肺部充血、淤血[12-13]。因此，VSD患者常合并肺動脈高壓。全身麻醉、氣管插管、術(shù)中體外循環(huán)等環(huán)節(jié)易造成急性肺損傷，術(shù)后早期肌松藥物、鎮(zhèn)靜藥物的使用則會影響患兒的排痰情況，進一步增加肺部感染的風(fēng)險，使脫機時間延長，加重肺部感染[14]。痰液引流不暢易引起局限性肺部不張，且兒童氣道狹窄，管壁血管豐富，外部刺激極易引起損傷，充血水腫，加重呼吸道阻塞程度，造成呼吸困難[15]。鑒于VSD易合并肺動脈高壓，術(shù)后易引起肺部感染，術(shù)后的氣道護理尤為重要。

氣道護理以保持氣道通暢，防止肺部感染為首要目的，常規(guī)氣道護理以定時翻身，變換體位，根據(jù)患兒情況，采用固定時間段吸痰。此種護理缺乏針對性，使處于不同情況下的術(shù)后患兒得不到有效干預(yù)，從而影響氣道護理的效果[16]。本研究結(jié)合小兒VSD的生理病理特點，制定相關(guān)量表，根據(jù)術(shù)后患兒病情情況進行量化評價，通過積分將患兒分為輕度、中度、重度、極重度。根據(jù)量化后分級情況采用針對性的護理措施，提高了護理效率。比較發(fā)現(xiàn)，通過量化策略，呼吸機的使用時間明顯縮短，這對于降低肺部感染的風(fēng)險具有重要意義。同時重癥監(jiān)護時間減少表明量化策略應(yīng)用于氣道管理取得了較好的療效。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，針對性予以氣道濕化、人工輔助排痰、變換體位、器械輔助通氣等護理能夠明顯降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，降低氣管黏膜損傷及水腫，改善通氣狀態(tài)，一定程度上提高肺功能，對促進患兒預(yù)后、縮短住院時間具有重要作用。此外，將量化策略應(yīng)用于術(shù)后氣道管理中能夠根據(jù)患兒的呼吸機監(jiān)護情況，給予及時有效的護理干預(yù)，對提高醫(yī)療滿意程度，改善醫(yī)患關(guān)系也起到積極的作用。

綜上所述，量化評估策略對于室間隔缺損修補術(shù)后的氣道管理，可以有效地加強氣道管理的療效，減少并發(fā)癥，改善患兒預(yù)后，提高醫(yī)療滿意度。

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