陳 庚, 張麗華, 周文盤(pán)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 2. 血透室, 福建 福州, 350005)

隨著透析技術(shù)的發(fā)展和普及，在慢性腎臟病(CKD)5期患者中越來(lái)越多的患者生存期大大延長(zhǎng)，而隨著透析齡的增加，高磷等原因引起的骨代謝異常也越來(lái)越明顯。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDiGO)指南在目前循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出了血磷的新目標(biāo)為：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者中，血磷目標(biāo)應(yīng)為1.13～1.78 mmol/L。據(jù)調(diào)查，國(guó)內(nèi)CKD透析患者高磷血癥的發(fā)病率高達(dá)80%[1]。高磷血癥是CKD患者發(fā)生心血管疾病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前高磷血癥仍然是血液透析患者的棘手問(wèn)題[3]。由于高磷血癥臨床病狀不突出，并沒(méi)有引起患者的足夠重視。但隨著透析齡的增加，血磷的蓄積，高磷血癥的患者也越來(lái)越多，高磷血癥能刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，導(dǎo)致慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常(CKD-MBD)[4]。據(jù)調(diào)查臨床上透析患者中高磷血癥的發(fā)生與患者充分的透析、服用磷結(jié)合劑依從性低、不能合理的攝入低磷高蛋白飲食有關(guān)。集束化護(hù)理是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集合起來(lái)處理難治的臨床疾病，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。因此本研究應(yīng)用集束化護(hù)理對(duì)CKD-MBD患者的血磷控制進(jìn)行探討研究，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

血液透析中心共有血液透析機(jī)50臺(tái)，年透析次數(shù)約3.5萬(wàn)次。選取2016年3月—2017年3月在血液透析中心透析的CKD-MBD患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律透析>6個(gè)月；②血磷>1.78 mmol/L；③無(wú)認(rèn)知功能障礙；④知情同意并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②精神異常、老年性癡呆等不能配合者；③各種原因無(wú)法完成隨訪者?；颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各80例。觀察組男54例，女26例；年齡18～81歲，平均(50.91±19.22)歲；透析齡8～144個(gè)月，平均(61.21±30.39)個(gè)月；原發(fā)病因：腎小球腎炎28例，多囊腎5例，高血壓6例，糖尿病10例，原因不明者22例，其他9例；平均血磷(2.29±0.71)mmol/L；24 h尿量為0有5例，<100 mL者23例，100～<500 mL者38例，500～1 000 mL者12例，>1 000 mL者2例。對(duì)照組男51例，女29例；年齡20～84歲，平均(49.13±20.12)歲；透析齡11～159個(gè)月，平均(64.41±30.58)個(gè)月；原發(fā)病因：腎小球腎炎25例，多囊腎7例，高血壓7例，糖尿病13例，原因不明者20例，其他8例；平均血磷(2.36±0.60)mmol/L，24 h尿量為0有3例，<100 mL者28例，100～<500 mL者36例，500～1 000 mL者10例，>1 000 mL者3例。2組年齡、透析齡、血磷及尿量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。干預(yù)期間及干預(yù)結(jié)束后半年內(nèi)，觀察組死亡5例，轉(zhuǎn)院2例，進(jìn)行換腎手術(shù)1例，有效樣本量為72例；對(duì)照組死亡8例，轉(zhuǎn)院3例，有效樣本量為69例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，告知患者實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、影響、注意事?xiàng)等，獲得患者的知情同意。

1.2 方法

觀察前由醫(yī)院設(shè)計(jì)的問(wèn)卷表對(duì)患者進(jìn)行第1次的問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，按常規(guī)的健康宣教方法進(jìn)行宣教，建立患者檔案，講解透析的內(nèi)容和相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者服藥、合理飲食、運(yùn)動(dòng)等。指導(dǎo)方式為治療期間床旁指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)照顧者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。給予常規(guī)的透析護(hù)理、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或血管通路護(hù)理等在內(nèi)的血透室?？谱o(hù)理。觀察組采用集束化護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 集束化護(hù)理培訓(xùn)： 將80例患者分成8組，每組由1名護(hù)士管理，每2組設(shè)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促階段任務(wù)。在對(duì)患者進(jìn)行健康宣教前，聘請(qǐng)磷管理專員對(duì)負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行2個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為高磷血癥的危害及如何有效地降低CKD-MBD患者的血磷水平，護(hù)士經(jīng)考試后均合格。集束化護(hù)理內(nèi)容包括：發(fā)放健康宣教手冊(cè)，3日飲食單，每周進(jìn)行1次以高磷危害及預(yù)防為主題的幻燈片集中講課，每月1次抽血檢查，并針對(duì)檢查結(jié)果、服藥、病因、年齡、生活狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)和膳食情況進(jìn)行一對(duì)一地健康宣教，連續(xù)6個(gè)月。

1.2.2 飲食管理及低磷飲食健康宣教： 問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對(duì)高磷的概念、危害等相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，很多患者認(rèn)為高磷的危害主要僅為皮膚瘙癢。關(guān)于“什么是高磷飲食？”“如何控制磷的攝入，減少磷在體內(nèi)的蓄積？”等知識(shí)缺乏。針對(duì)這些問(wèn)題，護(hù)士開(kāi)展多種多樣的健康宣教，如：有家屬陪伴者要求家屬共同參與宣教；每個(gè)月?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師與醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果、心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果調(diào)整下次個(gè)性化的宣教內(nèi)容；組織微信群經(jīng)常發(fā)布預(yù)防高磷的知識(shí)；發(fā)放宣傳冊(cè)告訴患者各種食物的含磷量，教患者學(xué)會(huì)使用食物交換份表，盡量做到低磷飲食；一對(duì)一進(jìn)行3日飲食的指導(dǎo)，制定食譜等。經(jīng)過(guò)6個(gè)月相關(guān)知識(shí)的講解，發(fā)放第2次的問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷72 份，收回72份?；颊咴诟吡椎母拍睢⑽：?、優(yōu)質(zhì)蛋白和低磷飲食的攝入等知識(shí)方面有了提高，并能主動(dòng)避開(kāi)高磷低蛋白飲食，每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行免費(fèi)血鉀、磷、鈣、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及白蛋白等生化檢驗(yàn)1次。根據(jù)生化指標(biāo)、病因、年齡、運(yùn)動(dòng)和膳食情況進(jìn)行一對(duì)一地健康宣教，連續(xù)6個(gè)月。

1.2.3 充分透析： 健康人多余的磷從大小便中排出，CKD5期患者因體內(nèi)大量的磷無(wú)法從尿中排出，造成體內(nèi)磷的蓄積，需要進(jìn)行充分的透析。問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者因經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、路途遙遠(yuǎn)或知識(shí)缺乏等各種原因，每周只進(jìn)行2次透析，且多為低通量透析。責(zé)任護(hù)士逐個(gè)對(duì)每周2次的患者訪談了解具體的原因，與患者家屬溝通取得家屬的理解和支持，盡力將每周2次或每2周5次的患者改為現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外普遍使用的每周3次、每次4 h的透析，將低通量透析改為高通量透析以促進(jìn)磷的排出，減少磷的蓄積。

1.2.4 用藥護(hù)理： 在問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者服藥的依從性較差，很多患者是從出現(xiàn)高磷的癥狀才開(kāi)始服藥，血磷值恢復(fù)正常就停藥，有時(shí)會(huì)忘記服藥。針對(duì)這種情況，護(hù)士向患者發(fā)放了三餐藥杯，鬧鐘提醒，確保磷結(jié)合劑隨餐服用，并交代患者當(dāng)血磷值恢復(fù)正常后，須繼續(xù)服用維持量的藥物，以保證血磷的穩(wěn)定。降磷藥會(huì)引起便秘，應(yīng)指導(dǎo)患者每日3次順時(shí)針?lè)较蚋共堪茨Σ⑦M(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少便秘的發(fā)生，增加磷的排出。有氧運(yùn)動(dòng)推薦美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和體育學(xué)院提出的針對(duì)患有嚴(yán)重慢性病和/或功能障礙的老年人及成年人的運(yùn)動(dòng)方案[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后血鈣、血磷、iPTH水平，觀察2組護(hù)理后相關(guān)知識(shí)達(dá)標(biāo)率、治療依從率(包括遵醫(yī)囑透析及服藥、合理飲食、規(guī)律生活)及對(duì)護(hù)理的滿意率。對(duì)比2組護(hù)理后高磷血癥發(fā)生率(血磷值>1.78 mmol/L為高磷血癥)。通過(guò)對(duì)比國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查研究[7-8]，采用張璟等[9]編制《終末期腎病患者血液透析滿意度調(diào)查問(wèn)卷》，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)2組分別進(jìn)行3個(gè)方面的調(diào)查分析，第一方面是知識(shí)達(dá)標(biāo)率，包括血磷管理和透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，知識(shí)問(wèn)卷以60分為知識(shí)達(dá)標(biāo)線；第二方面是治療依從性的調(diào)查，在調(diào)查問(wèn)卷中設(shè)計(jì)了包括其遵醫(yī)囑透析與服藥、合理飲食、規(guī)律生活這3個(gè)方面各10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分10～40分,得分>24分為依從性好，分?jǐn)?shù)越高依從性越好；第三方面是護(hù)理滿意度的調(diào)查，包括對(duì)醫(yī)療環(huán)境、護(hù)患溝通、護(hù)士操作水平等項(xiàng)目，根據(jù)得分情況分為滿意(7～10分)和不滿意(0～6分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理前后血鈣、血磷、iPTH水平比較

護(hù)理后觀察組血磷和iPTH水平低于護(hù)理前，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組高磷血癥(血磷值>1.78 mmol/L)患者比例為68.06%(49/72)，低于對(duì)照組的91.30%(63/69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組護(hù)理效果比較

觀察組知識(shí)達(dá)標(biāo)率、治療依從率及護(hù)理滿意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組護(hù)理前后血鈣、血磷、iPTH水平比較

與護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2 2組護(hù)理效果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

集束化護(hù)理越來(lái)越多地被國(guó)內(nèi)外的學(xué)者和專家所關(guān)注，也越來(lái)越多地應(yīng)用于血液透析的護(hù)理中，對(duì)透析中低血壓、血流相關(guān)性感染的預(yù)防控制等方面都取得了良好的效果[10-11]。集束化護(hù)理的目的是，通過(guò)一系列有循證理論支持的護(hù)理措施集合體對(duì)特定的某些方面所存在的問(wèn)題，用已經(jīng)被論證的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，找尋實(shí)證，在實(shí)證基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理，更加有效與安全地進(jìn)行護(hù)理[12]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于CKD-MBD患者磷的管理，減少透析患者磷的攝入，增加磷的排出，取得了一定的成效。血液透析過(guò)程中隨著透析齡的增加，患者高磷癥狀越嚴(yán)重，從而影響患者的生存質(zhì)量。針對(duì)CKD-MBD患者磷的管理問(wèn)題，本研究通過(guò)集束化護(hù)理，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，綜合進(jìn)行的降磷措施主要為低磷飲食、充分透析和藥物治療，這3種措施共同實(shí)施以達(dá)到良好的效果。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，尤其是低磷飲食的健康宣教在集束化護(hù)理中居于首位。研究表明，只有在保證優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食的基礎(chǔ)上減少磷的攝入，才能保證血液透析的質(zhì)量。因此飲食健康宣教的重點(diǎn)在于如何攝入低磷優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。本研究患者由于剛開(kāi)始接觸高磷的概念，飲食控制嚴(yán)格，導(dǎo)致部分患者營(yíng)養(yǎng)不良，加重了病情，這主要是患者對(duì)復(fù)雜的食物交換份法沒(méi)有掌握，因此，護(hù)士對(duì)各種成分的食物，每種挑出常用的15種教會(huì)患者在其中挑選制作食譜，取得了良好的效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組護(hù)理干預(yù)后血磷、iPTH均較護(hù)理前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組血磷值>1.78 mmol/L的患者比例為68.06%低于對(duì)照組的91.30%(P<0.05)。說(shuō)明集束化護(hù)理對(duì)血液透析CKD-MBD患者的血磷管理起了積極作用。此外，觀察組知識(shí)達(dá)標(biāo)率、治療依從率及護(hù)理滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明集束化護(hù)理在健康宣教、護(hù)理滿意度等方面效果均較常規(guī)護(hù)理措施更優(yōu)。

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