趙文蘋, 羅 躍, 孫艷麗, 尤潔茹, 張 蕾, 陳 容

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 健康體檢部, 重慶, 400016)

妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠期首次出現或發(fā)現的糖尿病，其發(fā)病機制與妊娠期生理性改變及產婦的營養(yǎng)補充過度有關[1-2]。世界范圍內GDM的發(fā)病率為3.96%～6.80%，中國2011年的流行病學調查研究顯示GDM的發(fā)病率約為16.70%[3]。GDM可導致母體泌尿及生殖系感染、妊娠期高血壓、妊娠后2型糖尿病高等問題，母體的高血糖狀態(tài)還會引起胎兒生長發(fā)育問題，導致新生兒巨大胎兒、呼吸窘迫綜合征、生長受限等，增加后代遠期代謝并發(fā)癥風險[4]。因此提高臨床對妊娠孕婦的血糖控制具有重要意義。營養(yǎng)管理治療是糖尿病患者治療中“五駕馬車”中的基本環(huán)節(jié)，約79.00%的患者通過飲食調整及生活方式的改變達到有效控糖，無需藥物治療。美國糖尿病學會指出科學有效的飲食方案應該是基于患者體質量、血糖水平、既往飲食習慣、代謝狀態(tài)、經濟水平等多維度評估后制定的個體化方案[5]。本研究選取產科收治的GDM孕婦258例，觀察孕期營養(yǎng)管理配合患者教育對妊娠糖尿病患者母嬰結局影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2017年2月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科收治的GDM孕婦284例，納入標準：符合美國糖尿病學會(ADA)指南推薦的妊娠期糖尿病診斷標準[5]；均為單胎；自愿參與本研究并簽署知情同意書；依從性好能夠配合研究及隨訪。排除標準：嚴重肝、腎、肺等疾病患者；重度貧血患者；妊娠前有血糖異常病史患者；甲狀腺功能異常。由醫(yī)生充分告知患者營養(yǎng)干預意義的前提下根據孕婦個人意愿原則分為觀察組和對照組。觀察組孕婦158例，年齡25～43歲，平均(29.13±7.08)歲；孕次(2.31±0.42)次，產次(1.29±0.25)次，孕前BMI指數(21.19± 4.39)kg/m2；對照組產婦126例，年齡26～46歲，平均(30.07±8.21)歲，孕次(2.51±0.57)次，產次(1.22±0.60)次，孕前平均BMI指數(20.98± 4.59)kg/m2。2組年齡、孕次、產次等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者給予健康教育干預，采用常規(guī)妊娠期飲食輔導配合患者教育干預，由醫(yī)生通過集體授課形式向孕婦本人及其家屬講解妊娠期飲食及生活方式注意事項。觀察組實施孕期營養(yǎng)管理聯合健康宣教干預，根據孕婦個人情況采用個性化飲食干預方案：①控制每日飲食攝入總熱量。每日攝入總熱量根據孕婦妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度綜合判斷，但切不可限制過度，妊娠早期每日最低熱量攝入下限為l 500 Kcal，晚期下限為l 800 Kcal；②注意三大營養(yǎng)素配比。推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%，蛋白質攝入比例為15%～20%，飲食脂肪攝入量占總能量的25%～30%；③選擇優(yōu)質營養(yǎng)素攝入。碳水化合物攝入來源避免精制糖，主食選擇膳食纖維含量高的主食，水果選擇果膠含量高的品種。蛋白質選擇優(yōu)質蛋白攝入，脂肪應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，飽和脂肋酸攝入量不應超過總攝入能量的7%，單不飽和脂肪酸應占脂肪供能的1/3以上，減少反式脂肪酸攝入量。④增加維生素等微量元素的攝入。增加富含鐵、葉酸、維生素D、硫胺素、核黃素、維生素B6的食物。⑤注意食物中非營養(yǎng)性甜味劑的攝入量。警惕加工食品中所謂“無糖食品”，告知孕婦學會看食品標簽，乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精、三氯蔗糖等成分均為非營養(yǎng)性甜味劑，妊娠糖尿病產婦均應嚴格控制攝入量。⑥合理安排進食時間。少量多餐、定時定量進餐，除早中晚三餐外每日加餐3次，早中晚3餐能量分別控制在總能量的10%、30%、30%，每次加餐的能量占10%。在上述飲食原則指導下結合孕婦個人的文化背景、生活方式、經濟條件等多因素由專業(yè)的營養(yǎng)師進行合理的膳食安排和生活方式指導，并向孕婦發(fā)放飲食記錄手冊，詳細記錄進食食物及進食時間，2周隨訪1次。

1.3 觀察指標

比較2組孕婦干預前及干預8周后空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)變化，并記錄2組孕婦及新生兒結局。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血糖指標比較情況

干預前2組FBG和HbA1c指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組FBG與HbA1c表達水平均降低，觀察組孕婦FBG與HbA1c改善情況優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組孕婦妊娠并發(fā)癥情況比較

觀察組孕婦剖宮產、感染及羊水過多的發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組新生兒并發(fā)癥情況比較

觀察組新生兒巨大兒、早產及新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組血糖指標比較情況

與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

表2 2組孕婦妊娠并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表3 2組新生兒并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

GDM是一種多因素疾病，發(fā)病機制與遺傳、胰島素敏感性、胰島分泌功能、免疫狀態(tài)、慢性炎癥反應、代謝紊亂及礦物質、維生素缺乏等因素均密切相關[6]。妊娠女性會發(fā)生明顯的解剖和生理變化，對妊娠狀態(tài)的這些適應性改變在受孕后即開始，并持續(xù)發(fā)展直到分娩。妊娠期女性下丘腦抑制性激素(生長抑素、催乳激素抑制因子)在垂體門脈循環(huán)中的濃度及活性升高，胎盤也產生相同的激素或其變異型，在循環(huán)系統中表達增加，糖皮質激素、催乳素、孕激素在孕期分泌增加導致胰島素表現為抵抗狀態(tài)，機體對糖代謝的能力減弱[7]。處于妊娠期的女性體內胰島素分泌相對不足，多因素交雜導致了GDM的易感性[8]。同時，飲食結構變化這一外部因素對GDM發(fā)病率的影響也不容小覷，隨著國內居民生活條件的改善，居民飲食結構中蛋白質及脂肪攝入比例過高，膳食結構不平衡，孕婦超出肥胖或超重的人群的比例也在不斷的増加。自2011年起，國內GDM的診斷標準開始參考國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)的最新診斷標準，下調了妊娠期正常血糖標準要求，GDM的控病壓力突顯[9]。GDM對孕婦造成的不良影響眾多，包括難產、妊娠高血壓[10]、2型糖尿病等。GDM 孕婦產后1年內2型糖尿病的發(fā)病率為2.50%～16.70%，產后1年及以上糖尿病的發(fā)病率為9.20%～43.10%[11]。GDM對胎兒和新生兒的影響也不容忽視，GDM產婦出現巨大兒發(fā)生率可達25%～42%，在妊娠中后期尤其是38周之后胎死宮內發(fā)生率也顯著增加，而新生兒則容易出現低血糖[12]，發(fā)展為肥胖癥、代謝綜合征的風險也將會大大増加。對于GDM的不良影響最有效的控制干預手段即控制血糖穩(wěn)定。國外研究[13]發(fā)現，對GDM孕婦有效的控糖干預降低了新生兒巨大兒的發(fā)生率，遠期隨訪發(fā)現妊娠結束后血糖控制佳的孕婦2型糖尿病發(fā)病率也低于血糖控制不佳組。

目前對于GDM的綜合管理主要涉及三大要素：①控制并維持血糖至正常范圍；②篩查、監(jiān)測及處理母體并發(fā)癥；③監(jiān)測及處理胎兒和產科并發(fā)癥。這3大要素中維持血糖正常是基石。國內外的GDM治療指南均明確指出，GDM的治療應生活方式干預先行，包括對孕婦飲食習慣、生活習慣的總和干預。美國糖尿病協會(ADA)將醫(yī)學營養(yǎng)治療定義為包括肥胖與超重的管理、體力活動、膳食結構及行為矯正等多維度的干預。GDM孕婦的營養(yǎng)干預需要專業(yè)醫(yī)師根據孕婦的個體情況開具營養(yǎng)處方，絕非簡單的降低熱量攝入、降低碳水化合物攝入量。然而部分產婦由于存在對GDM疾病概念及病因理解上的誤區(qū)，導致營養(yǎng)素攝入不足，引發(fā)低血糖事件及酮體增高等問題，影響了胎兒的正常生長發(fā)育，導致新生兒生長受限等嚴重后果。

本研究中采用孕期個體化營養(yǎng)管理的GDM孕婦血糖控制情況優(yōu)于未接受營養(yǎng)干預的對照組，表明孕期營養(yǎng)干預對血糖控制的有效性及優(yōu)越性。既往研究[14]指出，個體化的飲食干預方案對接近91%的產婦血糖控制有效。本研究觀察組158孕婦中141例經孕期營養(yǎng)管理后血糖水平恢復正常，無需藥物干預。對照組的干預方式主要為醫(yī)生對孕婦進行相關的健康教育，孕婦自行合理安排飲食與生活。這種方式醫(yī)生通常會傳授飲食生活注意的原則問題，對于孕婦及家屬本人的認知性錯誤無法做到糾正，飲食方案的制定個性化、針對性不足，依從性較差[15]。觀察組的營養(yǎng)管理方案由醫(yī)生針對孕婦的個體情況進行個性化干預，并有配合追蹤隨訪機制，孕婦的依從性較好，飲食習慣的改變對孕婦血糖控制起到積極作用。本研究追蹤了孕產期間孕婦GDM并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現，觀察組孕婦剖宮產、感染、羊水過多發(fā)生率較低，新生兒巨大兒、早產、新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，上述并發(fā)癥的發(fā)生均與孕期營養(yǎng)攝入不平衡及血糖控制不佳相關。GDM孕婦抵御疾病的能力降低，易合并感染，尤其是泌尿系統感染。羊水含糖量過高則會刺激羊膜分泌，引發(fā)羊水過多問題。GDM孕婦過量營養(yǎng)素攝入會導致胎兒生長加快，尤其是在胰島素敏感的組織，如肝臟、肌肉、心肌等，從而導致巨大兒。胎兒的慢性高胰島素血癥使代謝率升高，進而耗氧量增，引發(fā)胎兒低氧血癥，增加早產風險。胎兒高胰島素血癥還刺激肝臟中糖原的貯存，增強參與脂質合成的肝酶的活性，并增加脂肪在脂肪組織中的堆積，這些代謝性影響可增加后代代謝并發(fā)癥的風險[15-16]。

綜上所述，對GDM孕婦進行個體化營養(yǎng)干預，通過改善孕婦的膳食習慣能夠有效控制孕婦血糖，對降低產婦及新生兒并發(fā)癥有積極的作用，可在臨床推廣應用。

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