李 娜, 吳超瑜, 魏小龍, 劉尚昆

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430030)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種由于患者睡眠中反復(fù)發(fā)生上呼吸道塌陷而引起頻繁的呼吸暫?；蛲饬拷档偷穆运吆粑膊1]。改良腭垂腭咽成形術(shù) (UPPP)是治療OSAHS的主要手術(shù)方法，但由于術(shù)后患者夜間反復(fù)血氧下降，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳，嚴(yán)重者由于呼吸道梗阻導(dǎo)致患者死亡[2-3]。鼻咽通氣道是目前用于防止上呼吸道阻塞、保持部分鼻腔通氣功能、減少OSAHS患者術(shù)后氧合下降風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)成功率的創(chuàng)傷性最小的輔助工具[4]，但通氣道是異物，使用過(guò)程中會(huì)給患者帶來(lái)一系列不適的體驗(yàn)，且護(hù)理不當(dāng)會(huì)加重氣道阻塞，影響使用效果[5-6]。如何做到平穩(wěn)、舒適、順利地置入和安全有效地使用通氣道，這是臨床使用者關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。利多卡因乳膏目前已作為臨床氣管插管中減輕插管后患者不適的常用制劑。本研究將利多卡因乳膏用于UPPP術(shù)后鼻咽通氣道置入患者，并探討其使用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4月—12月擬行全麻下行UPPP術(shù)治療的OSAHS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②年齡18～60歲；③經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、體格檢查、電子鼻咽喉鏡檢查確診為OSAHS；④簽署知情同意書(shū)；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲、智力障礙、神志異常等無(wú)法配合完成評(píng)分量表者；②合并有口鼻喉部病變的患者。最終共納入116例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各58例，其中對(duì)照組平均年齡(37.98±12.33)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(27.07±2.90)kg/m2；觀察組平均年齡(38.05±12.57)歲，平均BMI(27.31±2.44)kg/m2。2組年齡、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法： 2組靜脈麻醉誘導(dǎo)后，插入氣管導(dǎo)管。術(shù)中以丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg、鹽酸右美托咪定1μg/kg誘導(dǎo)麻醉，麻醉維持采用七氟烷+丙泊酚/瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻、輔以間斷羅庫(kù)溴銨靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前30 min 停止輸注羅庫(kù)溴銨，縫皮時(shí)停止輸注丙泊酚，縫合完畢時(shí)停止輸注瑞芬太尼。

1.2.2 操作方法： 2組由專(zhuān)人操作。手術(shù)結(jié)束后吸引口腔分泌物，待患者呼吸恢復(fù)(呼吸頻率≥10 次/min，潮氣量≥5 mL/kg)時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管后，將備好的鼻咽通氣道經(jīng)鼻腔插入咽部，在可視下將鼻咽通氣遠(yuǎn)端道放到會(huì)厭緣上，近端在鼻孔緣處以膠布固定。觀察組采用復(fù)方利多卡因乳膏，對(duì)照組以石蠟油作為潤(rùn)滑劑，均勻涂抹整條鼻咽通氣管表面，協(xié)助患者頭部保持中立，取斜坡臥位或去枕平臥位，首選右側(cè)鼻腔，將導(dǎo)管與面部作垂直方向輕輕插入，若遇阻力切忌暴力、速度過(guò)快等，稍做停頓或轉(zhuǎn)動(dòng)鼻咽通氣道，再輕輕插入，或更換另一側(cè)鼻孔置入，置管外口緣緊貼鼻孔。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察2組患者拔除氣管導(dǎo)管后、置入鼻咽通氣道即刻、置入鼻咽通氣道后蘇醒期的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；②觀察2組患者通氣置入后1～2 h內(nèi)的鼻腔黏膜的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，VAS：采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記為0～10分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名隨訪麻醉護(hù)士讀出數(shù)據(jù)并記錄；③記錄2組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分?；颊咛幱谇逍寻察o的狀態(tài)，計(jì)0分；能夠保持安靜清醒，但在吸痰時(shí)表現(xiàn)出肢體活動(dòng)，計(jì)1分；表現(xiàn)出躁動(dòng)，但無(wú)需按壓，計(jì)2分；患兒表現(xiàn)出非常躁動(dòng)，有顯著掙扎自主拔管且需強(qiáng)行約束，計(jì)3分。④觀察2組清醒后自主拔除通氣道、通氣道拔出后的局部黏膜阻塞感等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MPA值的比較

觀察組在置入通氣道時(shí)HR、MPA值均低于對(duì)照組(P<0.01)，2組氣管導(dǎo)管拔除時(shí)及蘇醒期HR、MPA值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)刻HR、MPA值的比較

2.2 2組通氣道使用后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組蘇醒期躁動(dòng)平均評(píng)分為(1.35±0.37)分，低于對(duì)照組的(2.47±0.37)分(t=16.741，P<0.01)；觀察組鼻腔黏膜疼痛平均VAS評(píng)分為(4.48±1.26)分，低于對(duì)照組的(6.14±0.83)分(t=4.560，P<0.01)。觀察組清醒后自主拔通氣道、鼻腔局部阻塞感不良事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 2組通氣道使用后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

麻醉狀態(tài)下UPPP術(shù)是目前耳鼻喉科常見(jiàn)的手術(shù)，因手術(shù)部位的特殊，加之手術(shù)中各種刺激導(dǎo)致患者交感神經(jīng)強(qiáng)烈反應(yīng)、術(shù)后咽喉和口腔不適，此類(lèi)患者容易在清醒后發(fā)生躁動(dòng)、煩躁不安等行為[7]。鼻腔黏膜部具有豐富的壓力、化學(xué)、感受器、末梢神經(jīng)和血管，對(duì)各種刺激非常敏感，感覺(jué)神經(jīng)神經(jīng)主要為三叉神經(jīng)[8]。鼻咽通氣道置入又是UPPP患者氧合難以自主維持的一項(xiàng)必要操作，置入后會(huì)刺激神經(jīng)末梢加重患者的疼痛，患者清醒后難以耐受[9-10]，劇烈刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、生化、免疫系統(tǒng)等多種反應(yīng)，如心跳加快、血壓升高、自主拔管等[11]。鼻腔黏膜局部鎮(zhèn)痛能降低心血管反應(yīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)等并發(fā)癥的產(chǎn)生[12]。

利多卡因乳膏是以25 g利多卡因和25 g丙胺卡因互混于油相的表面黏膜局部麻醉藥，作用機(jī)制主要是通過(guò)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用[13]，用于黏膜麻醉，經(jīng)鼻給藥安全有效，具有起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、彌散廣、穿透力強(qiáng)、無(wú)明顯擴(kuò)張血管的特點(diǎn)[14-15]。本研究將利多卡因乳膏均勻涂抹于通氣道置入段，以減輕通氣道對(duì)鼻腔黏膜的刺激，該措施的局部麻醉起效及時(shí)有效，明顯降低患者術(shù)后疼痛，同時(shí)利多卡因以乳膏或凝膠制劑的潤(rùn)滑作用可以減少應(yīng)激作用[16-18]，減少血流動(dòng)力學(xué)變化。研究結(jié)果顯示，觀察組HR、MAP值在通氣道置入時(shí)刻均小于對(duì)照組(P<0.01)，且在通氣道置入時(shí)和蘇醒期一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，而對(duì)照組蘇醒期HR、MAP值有所升高。此外，觀察組患者的通氣道置入后的鼻腔黏膜疼痛VAS評(píng)分，蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.01)，可見(jiàn)利多卡因發(fā)揮的局部麻醉作用，減少了患者術(shù)后的疼痛，維持了置管時(shí)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，增加了患者的舒適，從而避免了患者由于疼痛等各種應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生躁動(dòng)。此外，觀察組通氣道置入后患者嘗試自主拔出通氣道、通氣道拔出后鼻腔黏膜阻塞感的不良事件的發(fā)生率均小于對(duì)照組(P<0.01)，這有助于通氣道順利的置入，提高患者的耐受程度，減輕術(shù)后患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者術(shù)后因各種不適帶來(lái)的心理恐懼，有助于提高手術(shù)患者全麻術(shù)后的復(fù)蘇質(zhì)量，有利于術(shù)后的康復(fù)與轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏用于OSAHS術(shù)后患者鼻咽通氣道的置入，可有效減少患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)，減輕留置期間鼻腔黏膜的疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高通氣道置入的順應(yīng)性，增加患者對(duì)通氣道的耐受性，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] CHEN S, SHI S, XIA Y, et al. A Prospective Study of the Surgical Outcome of Simple Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), UPPP Combined With Genioglossus Advancement or Tongue Base Advancement for Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome Patients With Multilevel Obstruction[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol, 2016, 9(4): 387.

[2] 田莉, 林鏑. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒睡眠結(jié)構(gòu)的分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(7): 885-887.

[3] 黃慧萍, 朱獻(xiàn)華, 姚鴻遠(yuǎn). 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者口腔正畸矯治器的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(2): 131-133.

[4] GRUBE P J, FAN D, POTHULA V R, et al. Prevention of aspiration of nasopharyngeal airway[J]. Indian J Anaesth, 2010, 54(1): 74.

[5] 杜英, 馬燕, 程立欣. 經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)患者應(yīng)用鼻咽通氣道的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2007, 14(7): 76.

[6] 劉盛國(guó), 傅應(yīng)云, 何正強(qiáng), 等. 腦卒中危險(xiǎn)度與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關(guān)系研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(29): 3325-3329.

[7] HOHLRIEDER M, TIEFENTHALER W, KLAUS H, et al. Effect of total intravenous anaesthesia and balanced anaesthesia on the frequency of coughing during emergence from the anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2007, 99(4): 587-591.

[8] 趙源慶, 郭家亮, 武文魁, 等. 鼻咽通氣道在鼻源性O(shè)SAHS患者術(shù)后應(yīng)用評(píng)估[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 28(8): 534-537.

[9] LI SH, WU DH, BAO JM, et al. Outcomes of upper airway reconstructive surgery for obstructive sleep apnea syndrome based on polysomnography after nasopharyngeal tube insertion[J]. Chin Med J (Engl), 2013, 126(24): 4674-4678.

[10] LEE J S, CHOE J H, LEE H S, et al. Urologic complications following obstetric and gynecologic surgery[J]. Korean J Urol, 2012, 53(11): 795-799.

[11] PARPALA-SPARMAN T, PAANANEN I, SANTALA M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery[J]. Scand J Urol Nephrol, 2008, 42(5): 422-427.

[12] VADIVELU N, MITRA S, NARAYAN D. Recent advances in postoperative pain management[J]. Yale J Biol Med, 2010, 83(1): 11-25.

[13] KARLSEN A P, PEDERSEN D M, TRAUTNER S, et al. Safety of intranasal fentanyl in the out-of-hospital setting: a prospective observational study[J]. Ann Emerg Med, 2014, 63(6): 699-703.

[14] MERCADANTE S, PRESTIA G, ADILE C, et al. Intranasal fentanyl versus fentanyl pectin nasal spray for the management of breakthrough cancer pain in doses proportional to basal opioid regimen[J]. J Pain, 2014, 15(6): 602-607.

[15] DANIEL Y, GEVA E, AMIT A, et al. Soluble endothelial and platelet selectins in serum and ascitic fluid of women with ovarian hyperstimulation syndrome[J]. Am J Reprod Immunol, 2001, 45(3): 154-160.

[16] 李仕海, 涂蕓蕓, 李曉玲, 等. 局部利多卡因凝膠與靜脈注射利多卡因在喉罩應(yīng)用中的比較研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(6): 484-486.

[17] BORCH M, SCOSYREV E, BARON B, et al. A randomized trial of 2% lidocaine gel versus plain lubricating gel for minimizing pain in men undergoing flexible cystoscopy.[J]. Urol Nurs, 2013, 33(33): 187-193.

[18] KANG H, CHUNG Y S, JU W C, et al. Application of Lidocaine Jelly on Chest Tubes to Reduce Pain Caused by Drainage Catheter after Coronary Artery Bypass Surgery[J]. J Korean Med Sci, 2014, 29(10): 1398-1403.