邵 丹，嚴(yán)明蘭，李 忻（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130033）

霧化吸入療法是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道，以進(jìn)行呼吸道濕化或藥物吸入的治療方法，作為全身治療的輔助和補(bǔ)充。該療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段，與口服、肌肉注射和靜脈注射給藥方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢(shì)，被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[1-2]。沙丁胺醇和特布他林為速效β2受體激動(dòng)劑，具有松弛氣道平滑肌作用，通常在5 min起效，療效可維持4 ～ 6 h，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘[3]。沙丁胺醇注射液說明書中標(biāo)明，其給藥方式為靜脈注射或靜脈滴注，而特布他林注射液為靜脈滴注給藥。但近幾年沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液大量用于臨床患者的霧化吸入治療，均屬于超說明書用藥，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)存在用藥安全隱患。筆者以藥品說明書為參照，對(duì)沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的不合理用藥情況進(jìn)行分析，找出不合理用藥的規(guī)律、特點(diǎn)，旨為更好的指導(dǎo)臨床合理用藥，確保患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

上述三種平喘藥物規(guī)范的使用說明如下：1）沙丁胺醇注射液（規(guī)格：2 mL : 0.4 mg），用于治療支氣管哮喘或喘息型支氣管炎等伴有支氣管痙攣的呼吸道疾病。靜脈注射，一次0.4 mg，用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液20 mL稀釋后緩慢注射；靜脈滴注，一次0.4 mg，用5%葡萄糖注射液100 mL稀釋后滴注；肌內(nèi)注射，一次0.4 mg，必要時(shí)4 h可重復(fù)注射。2）特布他林注射液（規(guī)格：1 mL : 0.25 mg），用于預(yù)防和緩解支氣管哮喘、與支氣管和肺氣腫有關(guān)的可逆性支氣管痙攣患者。靜脈滴注，一次0.25 mg，用生理鹽水100 mL稀釋后緩慢滴注。3）喘可治注射液（規(guī)格：2 mL），用于支氣管哮喘急性發(fā)作期。肌內(nèi)注射，一次4 mL，一日2次。

本研究采用回顧性研究方法，利用我院信息系統(tǒng)（HIS），提取我院2016年1 – 12月期間使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的住院患者病歷，共計(jì)4400例。對(duì)使用科室、給藥途徑、遴選藥品及用藥劑量不適宜等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)對(duì)6例發(fā)生ADR/ADE的病例進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥情況

沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液不合理用藥情況主要表現(xiàn)為給藥途徑不適宜、用藥劑量不適宜及遴選藥品不適宜等，詳見表1。

表1 三種注射液不合理用藥情況Tab 1 The irrational use of three kinds of injection

2.1.1 給藥途徑不適宜 沙丁胺醇注射液說明書標(biāo)明給藥途徑為靜脈給藥或肌肉注射；特布他林注射液為靜脈滴注；喘可治注射液為肌肉注射。2016年1 – 12月我院4400例使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的患者中，4376例（99.45%）患者用于霧化吸入使用，其中1 – 6月為4057例（92.71%），7 – 12月為319例（7.29%）。

2.1.2 藥物劑量不適宜 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液成人給藥劑量每次5 ～ 10 mg，兒童每次2.5 ～ 5 mg，每日3 ～ 4次，而沙丁胺醇注射液每支0.4 mg，臨床中需使用13 ～ 25支才能達(dá)到吸入用硫酸沙丁胺醇溶液的給藥劑量，而實(shí)際給藥劑量不足；硫酸特布他林霧化液成人給藥劑量每次5 mg，兒童每次2.5 mg，每日3 ～ 4次，成人采用特布他林注射液用于霧化吸入需要20支；喘可治注射液沒有霧化吸入劑型，按說明書的肌肉注射劑量給予霧化吸入，劑量明顯不適宜。通過本研究發(fā)現(xiàn)，4400例使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的患者中，4348例（98.82%）用藥劑量不適宜，其中1–6月為4059例（93.35%），7–12月為289例（6.65%）。

2.1.3 遴選藥品不適宜 由于沒有足夠的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)該藥在兒童和老年人使用的安全性和有效性，故不推薦在小于14歲的兒童及大于60歲老年人中使用特布他林注射液、沙丁胺醇注射液和喘可治注射液。具體情況見表2。

表2 三種注射液不同年齡段患者使用情況Tab 2 The use of three kinds of injection at different ages of patients

2.1.4 用量及費(fèi)用情況 2016年7 – 12月沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液使用數(shù)量由2016年1 – 6月108 358支減少到6051支，用量下降了94.77%，僅這一類就節(jié)省藥費(fèi)支出386萬(wàn)元。詳見表3。

表3 三種注射液使用數(shù)量及費(fèi)用支出情況Tab 3 The quantity and expenditure of three kinds of injection

2.1.5 用藥科室分布 沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液使用科室涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科等26個(gè)科室。2016年1 – 6月喘可治注射液主要分布在兒科228例，老年病科1例，其他分布情況見表4。

2.2 發(fā)生ADR/ADE病例分析

2016年1–12月沙丁胺醇注射液、特布他林注射液霧化吸入發(fā)生ADR/ADE 6例，男性2例（33.33%），女性4例（66.67%）；年齡在45 ～ 60歲之間；給藥途徑均為霧化吸入；1例（16.67%）為沙丁胺醇注射液+細(xì)辛腦注射液霧化吸入，5例（83.33%）為沙丁胺醇注射液+特布他林注射液+細(xì)辛腦注射液霧化吸入；不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)為口咽鼻腔不適，咳嗽，打噴嚏，噯氣，心悸，黏膜水腫等；不良反應(yīng)發(fā)生在吸入時(shí)或吸入完成后。由于發(fā)生ADR/ADE的病例中存在兩種或三種藥物同時(shí)使用，且給藥頻次在每日2 ～ 4次，故發(fā)生的ADR/ADE病例無(wú)法排除是否由于藥物的劑型、給藥頻次、其他藥物的影響等因素。引發(fā)ADR/ADE的藥品及廠家信息如下：1）沙丁胺醇注射液，上海禾豐制藥，批號(hào)：55151102、55151103、55160301、55160103；2）特布他林注射液，成都華宇制藥，批號(hào)：150717、150802；3）注射用特布他林，北京四環(huán)科寶制藥，批號(hào)：15092002。共涉及3個(gè)生產(chǎn)廠家，7個(gè)批次。

表4 兩種注射液科室分布情況Tab 4 Department distribution of two kinds of injection

3 討論

霧化吸入沙丁胺醇、特布他林在治療喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、兒童肺炎支原體感染后慢性咳嗽等疾病的治療方面有很多報(bào)道[4-9]，但使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液用于霧化吸入屬于超說明書用藥。因此，我們對(duì)我院住院患者2016年1 – 12月上述3種藥物不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及用藥指導(dǎo)，為臨床合理用藥提供相關(guān)參考。

3.1 用藥劑量不適宜

本研究結(jié)果顯示，沙丁胺醇注射液和特布他林注射液用于霧化吸入給藥最大劑量為3.2 mg和2.25 mg，沒有達(dá)到其吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及硫酸特布他林霧化液規(guī)定的劑量范圍（5 mg）；喘可治注射液霧化吸入使用按說明書標(biāo)明的肌肉注射劑量，用藥劑量不適宜。4376例（99.45%）患者用于霧化給藥，用藥劑量均未達(dá)到霧化吸入所需的劑量。霧化吸入可出現(xiàn)口干、惡心、胸悶、氣促、心悸、呼吸困難、血氧飽和度下降及霧化器咬口的摩擦對(duì)口角等皮膚黏膜的損傷等不良反應(yīng)。因此，在臨床使用霧化吸入治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)合理選擇藥物、劑型及給藥劑量。

3.2 遴選藥品不適宜

由于沒有足夠的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)該藥在兒童和老年人使用的安全性和有效性，不推薦在小于14歲的兒童及大于60歲老年人中使用特布他林注射液、沙丁胺醇注射液和喘可治注射液。除了說明書中標(biāo)注該項(xiàng)之外，《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》中也指出，特布他林霧化吸入為治療兒童支氣管哮喘的首選，如不具備上述吸入條件或吸入不配合可選用口服制劑或貼劑，不推薦使用靜脈用藥[10]。

藥品由于其制備工藝不同，所以決定了給藥途徑的不同，用注射液做局部霧化吸入給藥存在很多問題。藥物本身的性質(zhì)（脂溶性）、藥物的滲透壓、pH值、藥物的制備工藝、藥物的吸收方式、藥物濃度及注射液中的輔料等因素會(huì)導(dǎo)致患者局部黏膜、血管損害等，藥品不良事件（ADE）發(fā)生率增加；靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硝酸鹽等吸入后還可誘發(fā)哮喘發(fā)作。同時(shí)非霧化劑型的藥物無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求，無(wú)法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率，故不推薦注射劑型用于霧化吸入。沙丁胺醇和特布他林均有霧化吸入劑型，且價(jià)格較注射液低。喘可治注射液為中藥制劑，成分復(fù)雜，不適宜用于霧化吸入給藥。

3.3 臨床藥師干預(yù)措施

臨床藥師應(yīng)協(xié)助臨床醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)藥品說明書的學(xué)習(xí)，同時(shí)臨床藥師應(yīng)提高藥學(xué)服務(wù)的能力。①全量點(diǎn)評(píng)相關(guān)藥品的病區(qū)處方，針對(duì)存在的問題制成溝通單，及時(shí)反饋給臨床科室，并與科室主任溝通，到臨床科室開展合理用藥講座，針對(duì)病區(qū)處方中出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析，并給出改進(jìn)建議。②匯總的問題處方在院內(nèi)網(wǎng)站進(jìn)行公示，并給出警告。③匯總報(bào)告呈交主管院長(zhǎng)，做到上級(jí)知曉，由主管院長(zhǎng)找到問題處方較為嚴(yán)重的科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行談話，敦促改進(jìn)。

3.4 用量及費(fèi)用情況

我國(guó)正在逐漸改革和完善醫(yī)保制度，合理用藥不僅是安全、有效使用藥品，在此基礎(chǔ)上管控醫(yī)保費(fèi)用，降低藥占比，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也成為當(dāng)前合理用藥監(jiān)控的主要工作。2016年下半年通過我們對(duì)輔助性藥品全面用藥點(diǎn)評(píng)和臨床用藥干預(yù)，沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的使用量大大減少，管控藥費(fèi)增長(zhǎng)。超藥品說明書用藥現(xiàn)象的存在具有一定的合理性和必要性，但超說明書用藥沒有大量臨床研究數(shù)據(jù)支持，也沒有獲得藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，因此存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床藥師應(yīng)協(xié)助臨床醫(yī)師加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，在相應(yīng)的診療指南基礎(chǔ)上制定合理的給藥方案、合理的用藥方式、合理的用藥劑量，確?；颊哂盟幍囊?guī)范、安全、有效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（34）：2696-2708.

[2] 伍森林，王小艷.氧驅(qū)霧化吸入硫酸特布他林聯(lián)合振動(dòng)排痰治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（24）：27-30.

[3] 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（2）：105-110.

[4] 林勇，彭靜君，李文成，等.硫酸沙丁胺醇霧化治療小兒喘息性疾病的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2016，27（15）：2043-2044.

[5] 茍錫軍.鹽酸氨溴索注射液聯(lián)合硫酸沙丁胺醇注射液治療支氣管擴(kuò)張的臨床療效[J].臨床合理用藥，2016，9（1C）：11-12.

[6] 鄭建云，陳宏超，邱華波，等.布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療兒童肺炎支原體感染后慢性咳嗽的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（6）：149-151.

[7] 葛宗凱.布地奈德聯(lián)合硫酸特布他林霧化吸入治療COPD臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（18）：99-100.

[8] 張寶珍，裴竹英.普米克和特布他林霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（17）：131-132.

[9] 李子興.特布他林與沙丁胺醇治療支氣管哮喘急性發(fā)作療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（7）：1691-1693.

[10] 申昆玲，鄧力，李云珠，等.支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)[J].臨床兒科雜志，2015，33（4）：373-379.