邵俊麗，惠 杰

心率作為交感神經激活的一種生物標記[1]，靜息心率(RHR)增加是高血壓病的一種發(fā)病機制，也標志著預后不良[2]，是高血壓患者預后的獨立預測因子[3]，在預測高血壓腦卒中預后方面具有一定的意義[4]。RHR作為影響預后的危險因子之一[5,6]，2011年亞洲高血壓人群使用β受體阻滯劑的專家建議中，對于亞洲高血壓患者，心率應控制在<70次/分[7]。2015年中國臺灣的高血壓管理指南根據(jù)薈萃分析結果指出，建議將除外阿替洛爾的β受體阻滯劑作為一線藥物，尤其適用于心率偏快(≥80次/分)的高血壓患者[8]。本文通過對107例高血壓腦卒中住院康復患者的臨床資料進行回顧性分析及臨床隨訪，觀察RHR與日常生活活動(改良Barthel指數(shù))、簡易精神狀態(tài)(MMSE)的關系，以評判患者靜息心率對生活自理能力和認知功能的功能預后的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年4月至2016年5月在本院因高血壓腦卒中住院行康復治療的患者選107例。其中男63例，女44例。年齡46～93歲，平均(69.00±10.00)歲。其中包括：急性期(發(fā)病1月以內)患者14例，恢復期(發(fā)病6月以內)患者48例，后遺癥(發(fā)病超過6個月)患者45例。絕大多數(shù)為初次發(fā)病，復發(fā)性腦卒中僅4例。入選患者均神志清楚。其中，非糖尿病患者71例，糖尿病患者36例。將所有患者依據(jù)入院時RHR的不同水平分為RHR<70次(RHR1組)，70次≤RHR<80次(RHR2組)，RHR≥80次(RHR3組)三組。入選標準：(1)診斷均符合《中國腦血管疾病分類2015》，經頭顱CT和/或MRI證實的高血壓腦卒中患者；(2)均在我院住院或門診定期復診，能積極配合并完成為期6個月的臨床隨訪。排除標準：(1)正在服用甲氨蝶呤、左旋多巴、茶堿類等(除外β受體阻滯劑)對RHR和超敏C反應蛋白(hs_CRP)有影響的藥物的患者；(2)伴有感染性疾病、甲狀腺功能低下、嚴重的肝、腎和胰腺疾病的患者。

出入院Barthel指數(shù)差值，第1組顯著大于第2組和第3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，入院MMSE量表評分、隨訪6月后MMSE量表評分，第1組均顯著大于第2組(P<0.05)，三組患者MMSE量表評分差值無統(tǒng)計學意義。

表1 入選患者的一般資料

注：與第1組比較*P<0.05

1.2 方法：所有患者入院后，詳細詢問病史，進行體格檢查和常規(guī)入院檢查，并進行Barthel指數(shù)、MMSE量表評分。完善ECG獲得RHR值：在測量前避免運動、吸煙、飲酒、咖啡，入院后休息至少5分鐘后，盡量排除周圍環(huán)境因素影響下，于安靜平臥狀態(tài)記錄12導聯(lián)心電圖，描記1分鐘，用平均R_R間期計算出靜息心率。臨床隨訪：將患者第一次出院時間作為開始隨訪時間，在6個月時通過再住院、門診及電話進行隨訪。隨訪內容包括：服用藥物及社區(qū)康復情況，測定RHR、血壓值，并進行Barthel指數(shù)、MMSE量表評分，觀察指標及評分變化情況。

2 結果

2.1 Logistic回歸分析：校正性別、腦梗死、入院RHR等危險因素，發(fā)現(xiàn)入院時RHR和隨訪6個月后RHR是出入院Barthel指數(shù)差值的獨立影響因子。腦梗死亦是出入院Barthel指數(shù)的獨立影響因素，且為不利因素，見表2。

表2 出入院Barthel指數(shù)的影響因素的Logistic回歸分析

2.2 MMSE量表評分：出入院MMSE量表評分差值為≥1者定義為認知功能預后改善。將所有患者按照出入院MMSE分值差值進行分組，對比發(fā)現(xiàn)：入院時RHR、隨訪6個月后RHR、平均RHR、出入院RHR差值與出入院MMSE分值差值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者MMSE分值對比臨床資料比較

3 討論

高血壓腦卒中根據(jù)病變輕重程度不同，可表現(xiàn)為一時性或永久性的神經功能缺損[9]。多項研究表明[10,11]，要做好腦卒中的防控，應運用生物-社會-心理的現(xiàn)代醫(yī)療綜合模式，通過現(xiàn)代康復/三級預防的整合醫(yī)學平臺，提供以患者為中心，團隊為基礎的綜合與長期服務，這是推動醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展和實現(xiàn)醫(yī)學模式轉型的支點。因此，本研究選取依從性良好的康復患者為研究對象比較具有實踐意義。

PROGRESS研究[4]發(fā)現(xiàn)心率與復發(fā)性腦卒中后殘疾情況和早期認知功能下降的預后相關，較慢的心率與腦卒中后較好的運動功能預后和認知功能相關。本文絕大多數(shù)為初次起病，經過康復治療6個月后，RHR<70次/分的患者生活自理能力較心率偏快組的患者改善程度較高，與既往研究結論一致。Barthel指數(shù)評分改善的患者入院、隨訪6月后RHR均偏低，本研究證實：慢心率(RHR<70次/分)是Barthel指數(shù)改善的獨立影響因素。

本研究入選患者基礎資料在腦卒中部位、病程長短等影響認知功能的因素方面差異無統(tǒng)計學意義，RHR<70次/分的患者發(fā)病時(或者入院時)認知功能受損程度較輕，各組不同RHR患者認知改善程度無明顯差異，反映了患者認知功能改善困難。本研究得出，通過控制RHR可使患者發(fā)病后認知功能受損程度可能相對較輕。

首先，本研究選取的病例年齡跨度大，樣本量較小，研究結果有待更大規(guī)模的臨床研究證實。其次，本研究由于是回顧性研究，RHR是在盡量排除各種干擾的情況下行12導聯(lián)心電圖測出的，如能用24小時動態(tài)心電圖將更有說服力。

綜上所述，有必要在干預高血壓腦卒中患者其他危險因素的同時，重視對RHR的管理，進行相關藥物規(guī)范治療和康復訓練，以提高患者的生活質量和遠期預后。

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