張睿，朱濤#，銀燕，張鵬

1四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041

2四川省人民醫(yī)院麻醉科，成都 610072

食管癌主要采取手術(shù)治療的方式，傳統(tǒng)的麻醉方式主要進(jìn)行單純?nèi)砺樽怼ｋS著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉逐漸成熟，經(jīng)臨床實(shí)踐證明，其療效確切。但硬膜外麻醉會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，還存在脊神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫、全脊麻等并發(fā)癥[1]。有研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯具有阻滯精確、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微等特點(diǎn)，對(duì)行食管癌根治術(shù)的患者具有重要意義[2]。為進(jìn)一步研究連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)食管癌患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)的影響，本文開展了相關(guān)研究，并取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2017年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院收住院行食管癌根治術(shù)治療的96例食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為食管癌；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③一般狀況良好，無糖尿病、腦出血、腦梗死等合并癥；④無凝血功能異常、肝腎功能、心功能嚴(yán)重?fù)p害。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有放療或化療史；②有嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)接受麻醉方式的不同將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組48例。觀察組接受超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，對(duì)照組接受連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。觀察組患者中，男23例，女25例；年齡51～65歲，平均（58.5±4.7）歲；體重54～75 kg，平均（64.5±5.4）kg。對(duì)照組患者中，男26例，女22例；年齡50～74歲，平均（56.6±5.2）歲；體重52～76 kg，平均（62.4±6.1）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組接受超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，具體方法：患者取右側(cè)臥位，身體向腹側(cè)彎曲呈弓形，選取切口側(cè)距后正中線約2 cm椎旁間隙標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。使用超聲診斷儀，根據(jù)肋骨、橫突和肋橫突韌帶構(gòu)成的三角確定椎旁神經(jīng)位置。確定位置后，準(zhǔn)備20 G穿刺針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血無氣后，注入0.5%羅哌卡因10 ml。沿穿刺針置入導(dǎo)管，深度約3 cm后固定，10 min后測(cè)試麻醉平面符合囑患者平臥，開始全身麻醉誘導(dǎo)，詳見圖1。對(duì)照組接受連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，具體方法：患者取臥位，消毒鋪巾，于T3～T4椎間隙穿刺，頭側(cè)置管后平臥；1%利多卡因確認(rèn)導(dǎo)管位于硬膜外腔后，注入0.5%羅哌卡因10 ml。兩組患者全身麻醉的方法相同，具體方法：誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚l mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，置入雙腔支氣管導(dǎo)管（Robershaw導(dǎo)管）；維持給予丙泊酚、順式阿曲庫銨和瑞芬太尼連續(xù)靜脈輸注。觀察組術(shù)后采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方為0.25%羅哌卡因溶液200 ml，持續(xù)椎旁神經(jīng)輸注劑量設(shè)置為4 ml/h，單次劑量1 ml，時(shí)間鎖定30 min，負(fù)荷量5 ml。對(duì)照組術(shù)后采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，配方同觀察組。

圖1 超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉術(shù)中超聲圖像

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h進(jìn)行靜脈采血，對(duì)比分析兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血糖、腎上腺素（epinephrine，E）和血清炎性因子白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平的比較

誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)，總體患者的血糖水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=307.9，P﹤0.01），觀察組、對(duì)照組患者的血糖水平在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=173.4，P﹤0.01；F=192.0，P﹤0.01）?；颊叩难窃谛g(shù)后上升，術(shù)后24 h達(dá)到峰值，隨后逐漸降低。觀察組與對(duì)照組患者的血糖水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.87，P﹤0.01）；兩組患者的血糖水平在誘導(dǎo)前和術(shù)畢兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；觀察組患者血糖水平的峰值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），且觀察組患者血糖水平較對(duì)照組下降迅速?；颊叩难撬皆跁r(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)（F=15.61，P﹤0.01），術(shù)后24 h患者血糖水平最高。（表1）

表1 兩組患者血糖水平的比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者血糖水平的比較（mmol/L，±s）

注：a主效應(yīng)的F值和P值；b交互效應(yīng)的F值和P值

組別 誘導(dǎo)前 術(shù)畢 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值P值

2.2 E水平的比較

誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)，患者的E水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1477.2，P﹤0.01），觀察組、對(duì)照組患者的E水平在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1026.0，P﹤0.01；F=633.0，P﹤0.01）。E水平呈先下降再升高的趨勢(shì)，觀察組患者的E水平在術(shù)后24 h達(dá)到最低值，隨后逐漸升高；對(duì)照組患者的E水平在術(shù)畢達(dá)到最低值，隨后逐漸上升。誘導(dǎo)后，觀察組患者的E水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=207.2，P﹤0.01）。患者的血糖水平在時(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)（F=77.9，P﹤0.01）。（表2）

2.3 IL-6水平的比較

誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)，患者的IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3091.3，P﹤0.01），觀察組、對(duì)照組患者的IL-6水平在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1031.0，P﹤0.01；F=2497.7，P﹤0.01）。IL-6水平在術(shù)畢時(shí)最高，隨后呈下降趨勢(shì)。誘導(dǎo)后，觀察組患者的IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=215.2，P﹤0.01)?；颊叩腎L-6水平在時(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)（F=31.0，P﹤0.01）。（表3）

表2 兩組患者E水平的比較（pg/ml，±s）

表2 兩組患者E水平的比較（pg/ml，±s）

注：a主效應(yīng)的F值和P值；b交互效應(yīng)的F值和P值

組別誘導(dǎo)前 術(shù)畢 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值P值

表3 兩組患者IL-6水平的比較（pg/ml，±s）

表3 兩組患者IL-6水平的比較（pg/ml，±s）

注：a交互效應(yīng)的F值和P值；b主效應(yīng)的F值和P值

組別誘導(dǎo)前術(shù)畢 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值P值

2.4 IL-10水平的比較

誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)，患者的IL-10水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14 277.7，P﹤0.01），觀察組、對(duì)照組患者的IL-10水平在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8357.6，P﹤0.01；F=6380.6，P﹤0.01）?；颊叩腎L-10水平在術(shù)畢時(shí)最高，后呈下降趨勢(shì)。誘導(dǎo)后，觀察組患者的IL-10水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=168.6，P=0.000）?；颊叩腎L-10水平在時(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)（F=37.8，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組IL-10水平比較（pg/ml，±s）

表4 兩組IL-10水平比較（pg/ml，±s）

注：a主效應(yīng)的F值和P值；b交互效應(yīng)的F值和P值

組別 誘導(dǎo)前 術(shù)畢 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值P值

3 討論

食管癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，加之患者的精神高度緊張，患者往往在圍手術(shù)期發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在受到強(qiáng)烈刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)分泌增多，交感神經(jīng)興奮性增高，從而影響機(jī)體代謝的神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)[3]。短期而輕微的應(yīng)激有利于促進(jìn)機(jī)體作出反應(yīng)，減輕損害；但過度的應(yīng)激反應(yīng)容易加重機(jī)體損害、影響機(jī)體的恢復(fù)。手術(shù)與麻醉均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，引起血漿E水平增高，同時(shí)機(jī)體代謝加快，血糖水平升高。炎性反應(yīng)主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多臟器功能障礙[4]。有研究表明，有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體體液免疫功能的抑制，有助于防止術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合征的演變，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。主要的炎性因子有IL-6、IL-10。IL-6是一種促炎性細(xì)胞因子，該細(xì)胞因子濃度增加程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]，同時(shí)IL-6也是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)最敏感的一種標(biāo)志物和介導(dǎo)物[7]；IL-10是抗炎性細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化的作用，與IL-6變化趨勢(shì)一致[8]。

為了減輕食管癌根治術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，現(xiàn)臨床常用連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。經(jīng)臨床實(shí)踐，連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉具有鎮(zhèn)痛完善、全身麻醉用藥量小、蘇醒快、對(duì)恢復(fù)有利、可以降低應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞免疫抑制等優(yōu)點(diǎn)[9]。但由于胸段椎體成疊瓦狀排列，硬膜外阻滯容易穿破硬脊膜，發(fā)生圍術(shù)期低血壓、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。故超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯逐漸受到人們的青睞。超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯是指依據(jù)超聲圖像，精確地將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，阻滯注射部位單側(cè)多個(gè)節(jié)段肋間神經(jīng)、背支和交感鏈[11]；椎旁神經(jīng)阻滯在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡和降低炎性反應(yīng)更為有效[12]。其相對(duì)于非超聲引導(dǎo)主要有以下優(yōu)勢(shì)：①實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺，成功率高；②操作方便、快捷，能實(shí)時(shí)觀察藥液的擴(kuò)散情況；③定位精確，阻滯效果好，避免麻醉藥物過量使用。但超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯也存在一定局限性，需穿刺者對(duì)超聲有豐富經(jīng)驗(yàn)；且連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可能發(fā)生置管部位感染、導(dǎo)管脫落等不良事件。在進(jìn)行操作時(shí)還需注意注射速度不要過快，防止局部麻醉藥物濃度過高，且在置管后將導(dǎo)管牢固固定。

本研究中，患者麻醉前E、血糖水平均較高，可能是由于患者精神緊張、交感神經(jīng)興奮、代謝增快而引起。而在麻醉后，外周傷害性刺激傳入受到阻滯，故交感神經(jīng)興奮性下降，進(jìn)而通過調(diào)節(jié)使E、血糖水平下降。而在手術(shù)后，阻滯作用下降，交感神經(jīng)興奮性增高，故E、血糖水平再度升高。觀察組術(shù)后24、48 h血糖和E水平均低于對(duì)照組（P﹤0.01），表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯降低患者應(yīng)激反應(yīng)的作用優(yōu)于連續(xù)硬膜外阻滯。在炎性反應(yīng)指標(biāo)方面，觀察組術(shù)畢和術(shù)后24 h及術(shù)后48 h的IL-6、IL-10水平均較對(duì)照組低（P﹤0.01），表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯能有效降低炎性反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在降低食管癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)發(fā)生率方面有明顯作用，值得臨床推廣借鑒。

[1]李帥,王坤,王國年.老年人開胸手術(shù)麻醉管理進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2016,37(8):746-750.

[2]Arsanious D,Khoury S,Martinez E,et al.Ultrasound-guided phrenic nerve block for intractable hiccups following placement of esophageal stent for esophageal squamous cell carcinoma[J].Pain Physician,2016,19(4):E653-656.

[3]李朋仙,趙艷.不同麻醉方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):836-840.

[4]劉玉婷,劉玉革,維拉.右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者血清炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(11):1053-1056.

[5]徐麗,楊建平,劉莉.右美托咪定聯(lián)合烏司他丁對(duì)食管癌根治術(shù)患者炎性反應(yīng)的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2015,36(9):795-798;809.

[6]李志龍,王一心,臧建洲.不同食管癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能及炎性因子水平的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(6):746-748;751.

[7]張國才,曾富春.不同食管癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能、炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(16):1914-1917.

[8]劉良,楊立信,徐志云.全胸腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能及炎性因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(18):2136-2138;2142.

[9]陳冬梅,韓志強(qiáng),鐘海燕,等.硬膜外阻滯對(duì)老年患者開胸食管癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)作用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24(22):3642-3644.

[10]董森林,顧爾偉,張雷,等.全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(1):53-57.

[11]Gupta K,Srikanth K,Girdhar KK,et al.Analgesic efficacy of ultrasound-guided paravertebral block versus serratus plane block for modified radical mastectomy:a randomised,controlled trial[J].Indian J Anaesth,2017,61(5):381-386.

[12]鞏紅巖,鄭芳,劉景景,等.超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(5):456-460.