倪建琴，黃玲玲，蔣大艷，王傳思

六安市人民醫(yī)院1胃腸外科，2普外科，安徽 六安 237005

結(jié)直腸癌患者在住院治療期間為保持排泄，需要在腹壁做一個開口，將一段腸管拉出開口外，并翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，形成腸造口。腸造口可以代替原來的會陰部肛門，行使排便功能[1]。對于結(jié)直腸癌造口患者，尤其是永久性腸造口患者，由于其病程長且護理復(fù)雜，嚴重地影響患者的生活質(zhì)量[2]；同時由于腸造口的存在，很多患者的心理狀態(tài)發(fā)生改變，嚴重地影響患者的康復(fù)[3]。延續(xù)性護理是近年新興的護理方式，通過一系列干預(yù)措施保證患者在不同的健康照顧場所受到不同水平的協(xié)作性和連續(xù)性護理，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)[4]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護理在改善結(jié)直腸癌腸造口患者的預(yù)后中起著一定的作用[5]，但尚無延續(xù)性護理對結(jié)直腸癌腸造口患者心理狀態(tài)影響的研究。因此，本文主要分析延續(xù)性干預(yù)措施對結(jié)直腸癌腸造口患者術(shù)后預(yù)后和心理狀態(tài)的影響，為其在臨床上推廣提供依據(jù)。

1 研究對象

選擇2013年1月至2016年10月于六安市人民醫(yī)院行腸造口術(shù)的80例結(jié)直腸癌患者。納入標準：①需要行腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者；②預(yù)計患者生存時間>2年；③有獨立思考能力，交流順暢，有一定的自理能力；④配合治療；⑤簽署本研究知情同意書。排除標準：①合并腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；②未接受9年義務(wù)教育；③口服免疫抑制劑或皮質(zhì)類激素過敏；④妊娠或哺乳期婦女；⑤有精神疾病病史。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組40例患者中，男25例，女15例；年齡為27～58歲，平均（50.46±5.78）歲；TNM分期：T1期9例，T2期27例，T3期4例。觀察組40例患者中，男25例，女15例；年齡為29～84歲，平均（50.82±5.73）歲；TNM分期：T1期10例，T2期25例，T3期5例。兩組患者的年齡、性別和TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)六安市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

2 研究方法

2.1 護理方法

兩組患者均由六安市人民醫(yī)院同一組具有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師以同樣的方法進行腸造口。在腹壁開口，切除癌變部位后將切口拉出腹壁并分層縫合，做端式結(jié)腸造口。腸造口術(shù)結(jié)束后，對兩組患者進行差異護理，其中對照組患者進行常規(guī)護理，包括必要的叮囑注意事項、按時服藥和定期復(fù)查等；觀察組患者進行延續(xù)性護理，護理人員由六安市人民醫(yī)院具有多年護理經(jīng)驗的護士隊伍組成，具體護理方法如下。

2.2 延續(xù)性護理

2.2.1 檔案建立 為觀察組患者建立檔案，檔案中不僅包括患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、親屬聯(lián)系方式（電話、微信和QQ）、住址和癥狀等基本信息，還包括患者的生活習(xí)慣、生理特征和心理狀況評估，便于后續(xù)護理和隨訪的對比分析。

2.2.2 出院指導(dǎo) 首先，在患者出院時與患者及其家屬講述清楚檔案建立和延續(xù)性護理的重要性，并詳細地講解護理內(nèi)容，著重為患者及其家屬講解出院后注意事項，包括飲食、平時活動和衣著等，避免并發(fā)癥的發(fā)生；其次，為患者及其家屬詳細講解腸造口的保養(yǎng)方法，包括清理腸造口和更換腸造口袋等，對患者及其家屬的提問耐心解答；最后，為患者及其家屬講解常見的不良反應(yīng)及其解決方法，若無法解決，需要及時就診。

2.2.3 心理護理 向患者詳細、耐心地講解康復(fù)階段擁有良好的心理狀態(tài)的重要作用，爭取與患者家屬一起幫助患者建立積極、健康地面對癌癥和腸造口的態(tài)度，及時回答患者的問題，掌握患者的心理狀態(tài)，及時開導(dǎo)，通過一些成功案例幫助患者建立信心，保證患者出院后擁有積極的心態(tài)。

2.2.4 預(yù)后護理 為更好地進行預(yù)后護理，根據(jù)患者的生理特征、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣，將患者分為兩大類型，即主動型患者和被動型患者。主動型患者通常具有較好的自理能力。對于此類患者，必須建立正確的護理態(tài)度和護理觀念，并向患者講解飲食禁忌和康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，鼓勵患者積極進行。對于被動型患者，由于患者的自理能力較差，需要家屬配合完成，將科學(xué)的按摩方法教給家屬，并教給患者一些簡單的康復(fù)方法，幫助患者盡快恢復(fù)。

2.2.5 隨訪護理 隨訪時間為2013年1月至2017年10月，由護理小組定期與每位患者及其家屬溝通，了解患者的恢復(fù)情況、生活狀況、心理狀況和并發(fā)癥的發(fā)生情況等，及時發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護理中遇到的實際問題，及時處理。

2.3 評價指標與方法

2.3.1 知識技能的掌握情況 在隨訪1年時，由本研究的專門護理小組使用自制問卷對兩組患者關(guān)于疾病護理知識和技能的掌握情況進行調(diào)查，包括復(fù)診延續(xù)、飲食注意、并發(fā)癥處理和腸造口袋更換，正確率﹥80%視為合格。記錄并分析調(diào)查結(jié)果。

2.3.2 生活質(zhì)量的評價 在患者術(shù)后護理前1周內(nèi)（簡稱護理前）和出院1年后，進行生活質(zhì)量隨訪。參照國內(nèi)關(guān)于結(jié)直腸癌造口術(shù)患者的生活質(zhì)量評分表，對患者的生活質(zhì)量進行調(diào)查問卷分析，包括身體狀況、生活狀態(tài)、情感狀態(tài)、社會方面和自我能力5個大項，每項下面4道題，共20道題。分數(shù)越高，患者的生活質(zhì)量越好。每位患者每份問卷調(diào)查兩次，使用重復(fù)信度對問卷的可靠性和穩(wěn)定性進行調(diào)查。

2.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的評價 在患者出院1年內(nèi)，做好隨訪工作，密切關(guān)注患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括腸造口的感染、回縮、黏膜分離和狹窄以及皮炎等，明確記錄，及時處理。

2.3.4 心理狀態(tài)的評價 在患者術(shù)后護理前1天內(nèi)（簡稱護理前）和出院1年后對兩組患者的心理狀態(tài)進行評估。本研究采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，評分越高，表明患者的焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴重，及時記錄結(jié)果。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間或同組不同時間兩兩比較采用t檢驗。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 知識技能掌握情況的比較

觀察組患者對復(fù)診延續(xù)、飲食注意、并發(fā)癥處理、腸造口袋更換知識和技能的掌握情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者的相關(guān)知識技能掌握情況比較[n（%）]

3.2 生活質(zhì)量的比較

護理前兩組患者的身體狀況、生活狀態(tài)、情感狀態(tài)、社會方面和自我能力5項生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；出院1年后，兩組患者的5項生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在隨訪1年內(nèi)，兩組患者均出現(xiàn)腸造口感染、回縮、黏膜分離和狹窄以及皮炎，其中觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.541，P=0.019）。（表3）

3.4 心理狀態(tài)評分的比較

護理前兩組患者的HAMA和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；出院1年后，兩組患者的HAMA和HAMD評分均高于護理前，其中觀察組患者的HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值9.54±1.87 9.87±1.86 1.706>0.05 13.76±2.04 17.85±2.08 8.879<0.01 7.34±0.76 7.32±0.74 0.119>0.05 11.43±1.84 16.78±1.67 13.617<0.01 8.42±0.89 8.35±0.88 0.354>0.05 13.05±1.24 17.43±1.67 13.318<0.01 7.08±0.79 7.10±0.82 0.111>0.05 11.53±2.36 15.86±3.15 6.958<0.01 7.53±1.21 7.47±1.20 0.223>0.05 14.25±2.44 17.05±2.98 4.598<0.01身體狀況護理前出院1年生活狀態(tài)護理前出院1年情感狀態(tài)護理前出院1年社會方面護理前出院1年自我能力護理前出院1年

4 討論

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率和病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌。結(jié)腸直腸癌的早期癥狀不明顯，隨著腫瘤的增大而出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血和體重減輕等全身癥狀[6]?，F(xiàn)階段，外科手術(shù)是根治結(jié)直腸癌的首選治療方案。而對于不保留肛門的患者，腸造口可以代替原來的會陰部肛門以行使排便功能，即糞便出口改道。雖然腸造口對患者的整體消化功能影響不大，但對患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)有著巨大的影響。

隨著社會的不斷進步和人們生活水平的不斷提高，人們越來越關(guān)注醫(yī)院護理，特別是對一些需要行永久腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者，需要額外照顧。由于患者行腸造口術(shù)后住院時間不長，在家里難以得到良好的護理，因此延續(xù)性護理對行永久腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者尤為重要。在醫(yī)院醫(yī)護人員對患者及其家屬充分地講解腸造口的維護和保養(yǎng)的知識技能以及應(yīng)對不良事件的方法，可以有效地改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者對復(fù)診延續(xù)、飲食注意、并發(fā)癥處理、腸造口袋更換知識和技能的掌握情況均優(yōu)于對照組（P﹤0.05），說明延續(xù)性護理方法中出院指導(dǎo)可以提高患者的復(fù)診意識以及自我保護和護理技能。

有研究表明，延續(xù)性護理在改善患者預(yù)后和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面起著重要的作用[9]。還有研究表明，延續(xù)性護理可以明顯改善結(jié)直腸癌腸造口患者的生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，護理前兩組患者的身體狀況、生活狀態(tài)、情感狀態(tài)、社會方面和自我能力5項生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；出院1年后，兩組患者的生活質(zhì)量均明顯改善，其中觀察組患者的5項生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。在隨訪1年內(nèi)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。這可能與患者知識技能的掌握情況有關(guān)，患者在掌握了生活中相關(guān)注意事項和自我護理技能后，其并發(fā)癥的發(fā)生率大幅度下降，生活質(zhì)量改善。此外，預(yù)后護理和隨訪護理也起到了很大的作用，可以及時發(fā)現(xiàn)患者未發(fā)現(xiàn)的問題并及時處理，逐漸提高患者對知識技能的掌握程度，對降低并發(fā)癥的發(fā)生率和改善生活質(zhì)量起到了重要的作用[11-12]。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

對于行永久腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者，心理問題是影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后的重要因素[13]。由于此類癌癥患者的發(fā)病年齡偏低，容易影響患者的心理狀態(tài)。這種“人工肛門”的方式讓大多患者難以接受，并且患有此類疾病的患者大多數(shù)為男性，他們的工作、生活和社會壓力極大，很容易引起焦慮和抑郁[14]，導(dǎo)致結(jié)直腸癌腸造口患者的焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯增加。目前尚無延續(xù)性護理對此類患者心理狀態(tài)的研究，因此本研究著重分析了患者的心理狀態(tài)。HAMA是精神科醫(yī)師常用的臨床量表，包括14個項目。《CCMD-3中國精神疾病診斷標準》將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及其程度劃分的依據(jù)[15]。HAMD是精神科醫(yī)師評價患者抑郁狀態(tài)時最為常用的臨床量表[15]。本研究結(jié)果顯示，護理前兩組患者的HAMA和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；出院1年，兩組患者的HAMA和HAMD評分均改善，其中觀察組患者的HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。這說明延續(xù)性護理中心理狀態(tài)和其他項目均在改善患者的心理狀態(tài)中起著重要的作用，可以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[16-18]。

表4 兩組患者的HAMA和HAMD評分比較（分，±s）

表4 兩組患者的HAMA和HAMD評分比較（分，±s）

組別HAMA護理前出院1年HAMD護理前出院1年

綜上所述，延續(xù)性護理可以有效地降低結(jié)直腸癌腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]高王軍,李福廣.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者臨床療效及胃腸功能的影響[J].癌癥進展,2016,14(9):910-912.

[2]Leyk M,Ksiazek J,Habel A,et al.The influence of social support from the family on health related-quality of life in persons with a colostomy[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2014,41(6):581-588.

[3]Saager L,Hesler BD,You J,et al.Intraoperative transitions of anesthesia care and postoperative adverse outcomes[J].Anesthesiology,2014,121(4):695-706.

[4]李冬,許天敏,馬志華,等.加速康復(fù)外科護理對宮頸癌行腹腔鏡下子宮廣泛切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)水平的影響研究[J].癌癥進展,2016,14(8):777-779.

[5]Williams J.Potential benefits of relationship continuity in patient care[J].Br J Nurs,2014,23(5):S22-25.

[6]Brenner H,Kloor M,Pox CP.Colorectal cancer[J].Lancet,2014,383(9927):1490-1502.

[7]周春蘭,李曉瑾,李文姬,等.延續(xù)性護理對乳腺癌術(shù)后患者癌性疲乏及生存質(zhì)量的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(4):663-665.

[8]王瑩,呂鳳云,王紅梅,等.連續(xù)性護理支持對乳腺癌根治術(shù)患者的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(26):3105-3109.

[9]Clavet H,Doucette S,Trudel G.Joint contractures in the intensive care unit:quality of life and function 3.3 years after hospital discharge[J].Disabil Rehabil,2015,37(3):207-213.

[10]Alfreijat M.A case of renal cell carcinoma with an extensive inferior vena cava thrombosis[J].J Community Hosp Intern Med Perspect,2016,6(5):32101.

[11]Mcgarry RC.Extensive-stage small cell lung cancer:is consolidative thoracic radiation therapy really a new standard of care?[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2015,93(1):10-12.

[12]Karve SJ,Price GL,Davis KL,et al.Comparison of demographics,treatment patterns,health care utilization,and costs among elderly patients with extensive-stage small cell and metastatic non-small cell lung cancers[J].BMC Health Serv Res,2014,14:555.

[13]張海洋,蔣穎,劉雪嬌,等.直腸癌結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量調(diào)查及分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(8):139-140.

[14]于文莉,任光輝,趙文河.調(diào)查直腸癌腸造口患者術(shù)后的生活狀況及護理干預(yù)[J].中國公共衛(wèi)生,2015(A03):305.

[15]Zimmerman M,Martin J,Clark H,et al.Measuring anxiety in depressed patients:a comparison of the Hamilton anxiety rating scale and the DSM-5 Anxious Distress Specifier Interview[J].J Psychiatr Res,2017,17(93):59-63.

[16]胡敏,邵紅英.延續(xù)性護理對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2016,29(2):243-245.

[17]Prytz M,Angenete E,Bock D,et al.Extralevator adominoperineal excision for low rectal cancer——extensive surgery to be used with discretion based on 3-Year local recurrence results:a registry-based,observational national cohort study[J].Ann Surg,2016,263(3):516-521.

[18]Takada S,Hoshino Y,Ito H,et al.Extensive bowel necrosis related to bevacizumab in metastatic rectal cancer patient:a case report and review of literature[J].Jpn J Clin Oncol,2015,45(3):286-290.