江丹丹 (長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434200)

負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是由Fleischmann[1]在1992年首先創(chuàng)立的，并首先運用于開放感染傷口，該技術(shù)是用醫(yī)用的泡沫敷料包裹多側(cè)孔引流管，將泡沫敷料裁剪后置于創(chuàng)面，并用半通透性的薄膜密閉創(chuàng)面進行負壓引流。1997年由Argenta和Morykwas[2]對其進一步發(fā)展和推廣。1994年由裘華德[3]引入我國，并與陳紹宗等[4]開展了大量基礎(chǔ)研究。目前該技術(shù)已經(jīng)廣泛用于骨科、普外科、胸外科、整形外科、燒傷科。但仍有多篇關(guān)于VSD技術(shù)并發(fā)癥的報道，比如創(chuàng)面區(qū)疼痛，出血以及傷口厭氧菌感染等[5～7]。因此，臨床上對于使用VSD和傳統(tǒng)換藥方法治療創(chuàng)傷傷口還存在爭議。為了系統(tǒng)的評價VSD在創(chuàng)面愈合方面的影響，更新先前的循證依據(jù)，本研究對2017年3月以前發(fā)表的關(guān)于VSD對創(chuàng)面愈合影響的隨機對照研究進行分析，為今后的臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、愛思唯爾(Science Direct)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2017年3月30日，納入VSD對創(chuàng)傷傷口影響的相關(guān)文獻。本Meta分析檢索了中文或英文公開發(fā)表的文獻。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞為VSD負壓吸引AND創(chuàng)傷；英文檢索詞：“vacuum sealing drainage” OR “VSD”。為了防止遺漏，同時查詢了納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標準和排除標準

研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)，文種限中英文。

研究對象:年滿18周歲的有創(chuàng)傷的患者。

干預(yù)措施:給予VSD技術(shù)治療創(chuàng)傷。

對照措施:給予常規(guī)傳統(tǒng)敷料換藥。

結(jié)局指標:主要結(jié)局指標包括傷口換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、感染情況。

文獻排除標準：重復(fù)發(fā)表的文獻；報告數(shù)據(jù)不完整且連續(xù)作者未果的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員按照Cochrane Handbook5.1.0質(zhì)量評價標準[8]對納入文獻進行獨立評價。評級內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源。每項以“低度偏倚風(fēng)險”“不清楚”“高度偏倚風(fēng)險”進行評價。原始文獻完全滿足上訴標準，提示發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，提示發(fā)生偏倚可能性為中度，為B級；原始研究完全不滿足上述質(zhì)量標準，表明有高度的發(fā)生偏倚的可能性，為C級。

1.4 文獻資料提取

根據(jù)研究目的和納入標準，由2名研究人員分別對檢索后文獻標題和摘要進行初篩，對于初步納入的文獻閱讀全文，提取資料。對持不同意見的文獻進行討論，若未解決則由第3名研究人員仲裁解決，形成正式的文獻提取表。提取的資料內(nèi)容包括：研究地點、研究類型、樣本量、干預(yù)措施和對照措施、結(jié)局指標。

1.5 資料分析方法

采用RevMan5.3軟件對資料進行Meta分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，試驗性異質(zhì)性采用卡方檢驗(檢驗標準為α=0.05)，確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%表示研究間無統(tǒng)計學(xué)差異性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，則認為研究間存在異質(zhì)性，尋找產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并采取亞組分析和敏感性分析檢測數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)強度，若判斷無臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。若異質(zhì)性過大，則進行描述性分析。對度量衡單位相同的連續(xù)性變量計量資料選取均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%的置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻778篇，中文文獻606篇，英文文獻172篇，通過文章參考文獻納入4篇。經(jīng)過EndNote軟件去除重復(fù)文獻298篇。再經(jīng)過閱讀題目和摘要后，排除444篇與主題無關(guān)的文獻；排除2篇無法獲得全文的文獻；進一步閱讀全文，排除29篇與研究對象、干預(yù)措施和對照措施、結(jié)局指標等不符合納入標準的文獻，最終納入文獻9篇，其中中文文獻6篇，英文文獻3篇。9篇文獻均為RCT。文獻篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0)質(zhì)量評價標準，由2名研究者獨立對納入的9篇文獻進行質(zhì)量評價和分級。其中1篇RCT文獻質(zhì)量等級為“A”，另外8篇文獻質(zhì)量為“B”。納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

1) 傷口換藥次數(shù) 3項研究均以傷口換藥次數(shù)為應(yīng)用VSD對創(chuàng)傷患者傷口愈合影響的評價指標，將3項研究進行效果合并，評價應(yīng)用VSD對傷口換藥次數(shù)的影響，同質(zhì)性檢驗P<0.1，I2=92%，認為多個研究具有異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，VSD在換藥次數(shù)方面優(yōu)于常規(guī)敷料組，且差異有統(tǒng)計意義[MD=-7.46，95%CI(-9.13，-5.78)，P<0.001]，見圖2。

圖2 VSD對傷口換藥次數(shù)的影響

2) 創(chuàng)面愈合時間 4項研究分析了VSD對創(chuàng)面愈合時間的影響，同質(zhì)性檢驗I2=90%，P<0.1，認為納入的研究間具有異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，VSD和常規(guī)敷料組在創(chuàng)面愈合時間方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.48，95%CI(-11.84，-3.13)，P<0.01]，見圖3。

圖3 VSD對創(chuàng)面愈合時間的影響

3)住院天數(shù) 6項研究分析了VSD對住院天數(shù)的影響，同質(zhì)性檢驗P<0.1，I2=100%，認為多個研究存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示VSD和常規(guī)敷料組在住院天數(shù)上無統(tǒng)計學(xué)意義[P=0.18>0.05，Z=1.33]。從森林圖可見，Karlakki[15]和朱平娟[16]的研究偏離了有效線，故剔除后進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)P<0.1，I2=88%，認為多個研究具有異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，VSD常規(guī)敷料組在住院天數(shù)方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-9.6，95%CI(-12.78，-6.42)，P<0.001]，見圖4。

圖4 VSD對患者住院天數(shù)的影響

4)并發(fā)癥發(fā)生率 2項研究分析了VSD對并發(fā)癥發(fā)生率的影響，同質(zhì)性檢驗P=0.009<0.1，I2=85%，認為多個研究之間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，VSD組和常規(guī)敷料組在并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[Z=0.36，P=0.72>0.05]，見圖5。

圖5 VSD對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

5)傷口感染率 3項研究分析了VSD對傷口感染率的影響，同質(zhì)性檢驗P=0.12>0.1，I2=52%>50%，認為多個研究具有異質(zhì)性。從森林圖可見，Kariakki[15]的研究嚴重偏離了有效線，將其剔除后進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，P=0.15>0.1，I2=53%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[Z=0.69，P=0.49>0.05]，見圖6。

圖6 VSD對傷口感染情況的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)分析

本研究納入9篇文獻，均采用隨機化分配原則，2篇文獻采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字進行分組，1篇采用抽簽的方法進行隨機分組，其余6篇文獻雖然提出研究對象隨機分組，但具體的隨機化方法未報道；1篇文獻采用密閉信封進行分配隱藏，8篇文獻未報道如何隱藏分配方案；由于干預(yù)實施者、研究對象、結(jié)果測評者均參與到傷口處理的過程中，故無法做到對研究對象、干預(yù)實施者、結(jié)果測評者的盲法，但不會對結(jié)果產(chǎn)生影響； 9篇文獻均報道了完整的結(jié)果數(shù)據(jù)，對選擇性報告的描述均清楚，但因提供信息不足，無法確定具有其他報告偏倚因素。所納入的9篇文獻中，試驗組和對照組之間的基線治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

3.2 VSD對創(chuàng)傷傷口換藥次數(shù)的影響

傷口換藥時創(chuàng)傷患者傷口愈合過程中不可缺少的一部分。雖然常規(guī)換藥便于實施，操作簡單，需要的材料少，但是醫(yī)生的工作量明顯增加，患者每次換藥時也感到更加痛苦。負壓封閉引流換藥時與常規(guī)換藥相比稍顯復(fù)雜，但是換藥次數(shù)與常規(guī)換藥組少[18]。本研究結(jié)果顯示，VSD較常規(guī)敷料組相比，能減少傷口換藥次數(shù)，因此，使用VSD能減輕患者痛苦，在臨床上值得推廣。

3.3 VSD對創(chuàng)面愈合時間的影響

本研究結(jié)果顯示較傳統(tǒng)敷料相比，VSD能縮短創(chuàng)面的愈合時間。于健等[19]將VSD和常規(guī)敷料治療外踝缺損患者的病例進行比較，研究結(jié)果表明VSD能通過控制機體炎性反應(yīng)，改善局部血液供應(yīng),從而促進創(chuàng)面的治療與愈合，由于常規(guī)方法，這與本研究的結(jié)果一致。這可能與VSD治療對創(chuàng)面愈合過程中的收縮性纖維合成具有一定的相關(guān)性[20]，并且VSD還可以有效減輕創(chuàng)面滲出物殘留及控制病菌生長[21]。

3.4 VSD對創(chuàng)傷患者住院天數(shù)的影響

創(chuàng)傷患者一般住院時間較長，嚴重影響了患肢的日常生活，并且加重了患者及家屬的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。徐又心等[22]的研究表明VSD應(yīng)用于植皮患者中皮片存活率顯著提高，而傳統(tǒng)植皮要待部分壞死需要換藥的皮片長好后才能出院，從而減少了平均住院日。本研究結(jié)果顯示，VSD組與常規(guī)敷料組相比，住院天數(shù)明顯縮短，這與Plikaitis等[23]的研究一致。

3.5 VSD對創(chuàng)傷患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響

外科并發(fā)癥的發(fā)生嚴重影響著患者的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥是我們一直關(guān)注的一個問題。而將VSD止血不徹底的創(chuàng)面時，存在大量出血的潛在危險，易發(fā)生低血容量及低蛋白血癥造成的并發(fā)癥。White等[6]的報道曾分析過1例應(yīng)用VSD技術(shù)治療開放性腓骨骨折患者出現(xiàn)出血的病例。本研究結(jié)果表明，VSD與常規(guī)敷料組在并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，這可能與納入文獻的數(shù)量較少，樣本量不足有關(guān)。因此，VSD對患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響還需要大量的干預(yù)研究進行判定。

3.6 VSD對創(chuàng)傷患者感染情況的影響

有研究表明，VSD裝置可促進創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、壞死組織等及時排出，使創(chuàng)面與外界環(huán)境產(chǎn)生隔絕，減少感染的機會[24]。Pollak等[25]的研究結(jié)果顯示， VSD技術(shù)可以顯著降低繼發(fā)感染的發(fā)生率，Lang等[26]的研究報道了應(yīng)用VSD技術(shù)治療軟組織損傷的患者后，其感染率僅為5%。但本研究的結(jié)果顯示，VSD與常規(guī)敷料組相比，創(chuàng)傷患者感染方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與納入文獻數(shù)量較少，樣本量過少以及評價者對感染的判定標準具有主觀性有關(guān)。因此，對于VSD對傷口感染發(fā)生率的影響，還需要更多的大樣本的RCT來加以判斷。

3.7 可能產(chǎn)生偏倚的原因

①由于納入研究的樣本特征、干預(yù)方案、評價方法等方面因素的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性增加。②在所有納入研究中，傷口是否需要換藥、創(chuàng)面是否愈合、住院時間、是否發(fā)生并發(fā)癥、傷口是否存在感染等均為主觀評價指標，可能對本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。③由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全面的情況。④部分納入研究的樣本量較小或方法學(xué)方面存在缺陷，如未進行具體隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏等內(nèi)容的闡述，都可能給結(jié)果的可靠性帶來影響。⑤本文僅納入了已發(fā)表的隨機對照試驗，且納入文獻較少，無法繪制漏斗圖，有存在發(fā)表偏倚的可能。

3.8 與之前循證證據(jù)的對比

與朱加偉[27]學(xué)者之前的循證證據(jù)研究相比，朱加偉等只檢索了2013年12月前國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于封閉負壓引流技術(shù)對創(chuàng)面愈合治療效果的臨床隨機對照研究，而本研究的檢索范圍是從建庫至2017年3月前國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于負壓封閉引流技術(shù)對創(chuàng)面治療效果的隨機對照研究。之前研究結(jié)局指標包括治愈率、創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、疼痛評分、住院時間及住院費用。本研究結(jié)局指標包括換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及感染情況。兩項研究都表明負壓封閉引流技術(shù)可以減少換藥次數(shù)、縮短創(chuàng)面愈合時間、縮短住院時間。

4 結(jié)論

本Meta分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷患者使用VSD進行治療，可以減少傷口換藥次數(shù)、縮短創(chuàng)面愈合時間以及住院天數(shù)，但是對并發(fā)癥的發(fā)生率以及傷口的感染率影響不大。雖然目前研究中隨機對照試驗數(shù)量較少，研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標及診斷標準方面存在一定的臨床異質(zhì)性，但是目前的研究表明，VSD是值得在臨床工作中推廣的。建議在今后的研究中進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，為循證實踐提供更多高質(zhì)量的資料，以便于為VSD的臨床應(yīng)用提供可靠的證據(jù)。

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