閆曉華

摘 要：目的：了解深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管的并發(fā)癥，采取有效的護理對策，以降低深靜脈長期留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率。方法：對38例深靜脈長期留置導(dǎo)管行血液透析患者的并發(fā)癥的發(fā)生率及特點進行調(diào)查分析，制訂護理對策。結(jié)果：有9例發(fā)生堵管32例次，3例發(fā)生導(dǎo)管感染5例次，7例發(fā)生皮膚感染11例次次發(fā)生皮膚感染。結(jié)論：在透析治療過程中對長期留置導(dǎo)管進行積極護理，正確處置并發(fā)癥，能延長導(dǎo)管使用時間，提高透析患者的生存質(zhì)量和時間。

關(guān)鍵詞：深靜脈；血液透析；留置導(dǎo)管；并發(fā)癥；護理

引言

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，利用半透膜原理將體內(nèi)有毒物質(zhì)、代謝產(chǎn)物、多余電解質(zhì)等排出體外，以達到凈化血液的目的。從客觀的角度來說，這種方法對維持患者的生命具有重要意義。但是很多患者的腎功能衰竭情況比較嚴重，需長期留置導(dǎo)管，這就增加了并發(fā)癥的概率。通過對患者予以正確的護理，不僅可以降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，還能夠減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇近3年在我院血透中心采用深靜脈長期留置導(dǎo)管行MHD患者38例，男14例，女24例，年齡29～90歲，平均46.3歲，其中慢性腎小球疾病12例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病13例，多囊腎3例，其它2例。

1.2置管方法

38例病人中除1例為左頸內(nèi)靜脈置管，其余均為右頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管為美國昆頓公司生產(chǎn)，型號：14.5Fr/CH×19cm，帶滌綸套雙腔導(dǎo)管。置管方法參照有關(guān)操作規(guī)程。

1.3使用情況

38例長期深靜脈留置導(dǎo)管患者，導(dǎo)管留置時間為1個月～4年，4例病人進行過2次置管。

1.4結(jié)果

1.4.1堵管

用5ml注射器抽取封管液體，在導(dǎo)管無扭曲折疊狀態(tài)，不能抽取或阻力很大，為導(dǎo)管完全或部分阻塞。若上機后血流量長時間小于150ml/min，排除患者全身血容量不足因素外，可判斷為導(dǎo)管部分阻塞，38例病人中共有9例發(fā)生堵管32例次。

1.4.2導(dǎo)管感染

患者近期內(nèi)一直有持續(xù)發(fā)熱，或患者多次在透析1h后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，或多次在透析后體溫明顯升高，并查血白細胞升高，或血培養(yǎng)陽性。在排除身體其他部位感染后，應(yīng)考慮留置導(dǎo)管感染，38例病人中有3例發(fā)生導(dǎo)管感染5例次。

1.4.3皮膚感染

穿刺部位周圍皮膚有紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象，查血白細胞升高，或分泌物培養(yǎng)陽性。38例病人中有7例發(fā)生皮膚感染11例次。2例病人出現(xiàn)瘺口皮下隧道，分別予以局部清創(chuàng)和重新置管。

1.4.4其它

2例病人在使用1年左右時發(fā)生導(dǎo)管外接頭裂開；1例在留置4年多后導(dǎo)管管壁出現(xiàn)沙眼滲血；1例病人在神志錯亂時自己用剪刀剪斷。

2護理

2.1常規(guī)處置

透析前先檢查導(dǎo)管有無滑脫，穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象，用碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)狀消毒，范圍大于敷料，重復(fù)消毒3次，待局部皮膚干燥后無菌敷料覆蓋固定。取下肝素帽；用注射器抽出封管液體，如無抵抗感初步判斷導(dǎo)管通暢。透析結(jié)束，分離動脈透析管道后，快速注入20ml生理鹽水，回血結(jié)束后分離靜脈透析管道。在動靜脈端分別注入相應(yīng)容量的抗凝劑，在正壓狀態(tài)下夾閉動靜脈端夾子，連接一次性肝素帽。特別要注意導(dǎo)管口盡量不敞開暴露于空氣中，病人每次透析時需測體溫。

2.2堵管處置

一旦發(fā)現(xiàn)堵管即行B超或攝片，觀察導(dǎo)管內(nèi)有無血栓形成。相當(dāng)一部分病人堵管與導(dǎo)管漂移貼壁有關(guān)，囑病人反復(fù)高舉雙手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管，8例次經(jīng)上述處理后導(dǎo)管通暢。24例次確定為導(dǎo)管血栓形成，行溶栓處理。尿激酶5萬U加生理鹽水稀釋成2.5ml，從堵塞導(dǎo)管腔內(nèi)緩慢注入，如有阻力不能強行加壓注藥，可小劑量分次間隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸，如無抵抗則溶栓成功。否則，上法再重復(fù)一次。13例病人使用上述方法，溶栓成功11次。或用生理鹽水10ml，加入尿激酶10萬U，10ml/hr微泵推注，30min后查看，必要時可重復(fù)上述溶栓治療一次。11例病人使用上述方法，全部溶栓成功。透析結(jié)束后，視情況給予濃肝素或尿激酶（每側(cè)10萬U）封管。

2.3導(dǎo)管相關(guān)感染的處理

導(dǎo)管相關(guān)感染包括出口處感染、皮下隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。護士在發(fā)現(xiàn)感染后立即匯報醫(yī)生，并遵醫(yī)囑查血常規(guī)、血培養(yǎng)及導(dǎo)管液培養(yǎng)。在操作時要嚴格執(zhí)行無菌操作，仔細清除導(dǎo)管口周圍的滲血、滲液及血痂，消毒后涂抹百多邦軟膏，用無菌敷料覆蓋固定。透析開始時用碘伏消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管液體棄去。透析結(jié)束后用碘伏消毒導(dǎo)管口，后用新的封管小帽封管，再用無菌紗塊包好固定。如為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，需用肝素和萬古霉素（或用敏感抗生素）注射液封管?；颊呷舫霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等菌血癥癥狀，經(jīng)血培養(yǎng)確診后立即給予抗生素全身用藥治療，并囑患者注意個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。所有皮膚和導(dǎo)管感染的病例均好轉(zhuǎn)，無1例拔除導(dǎo)管。

3討論

血栓形成是導(dǎo)管堵塞的主要原因，血栓可發(fā)生于導(dǎo)管腔或?qū)Ч鼙砻嫘纬衫w維蛋白袖套，或血管內(nèi)皮損傷形成附壁血栓。置管缺陷、術(shù)后病人活動致導(dǎo)管移位和扭曲也是重要原因，患者存在的凝血功能紊亂及封管方法不正確也易導(dǎo)致血栓形成。溶栓是治療血栓形成的主要方法，但溶栓有一定風(fēng)險。溶栓前要詳細詢問患者有無活動性出血、血小板減少等溶栓禁忌癥，并做好解釋工作，讓患者了解溶栓的過程及重要性，同時簽署溶栓治療同意書。溶栓時要嚴密觀察有無藥物過敏反應(yīng)及出血并發(fā)癥等。透析結(jié)束后做好導(dǎo)管的封管工作，防止導(dǎo)管再次堵塞。相比動靜脈內(nèi)瘺，這類患者感染很多見，而皮膚和導(dǎo)管感染是最常見的并發(fā)癥之一。感染多見的原因很多，一方面，這些長期導(dǎo)管患者大多為糖尿病、老年患者，多合并嚴重貧血、營養(yǎng)不良，抵抗力低下；另一方面，與導(dǎo)管特性、周圍環(huán)境，以及與醫(yī)護人員的操作不規(guī)范也有關(guān)。因此，對這些病人要進行有規(guī)律的充分透析，增加營養(yǎng)，合理補充鐵劑和促紅細胞生長素，嚴重貧血者要予以輸血，同時要加強對感染的早期監(jiān)測，對病人要進行消毒劑使用技術(shù)的教育。護士在操作前應(yīng)認真洗手，操作時戴手套、口罩、帽子，使用一人一套無菌物品，這些均能防止細菌繁殖，明顯降低感染率。

參考文獻

[1]周曉曉，曹俊萍.深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管的并發(fā)癥及護理[J].中外女性健康研究，2017（19）：156+163.

（作者單位：興隆縣中醫(yī)醫(yī)院）