李俊音，周建軍，李 怡（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 401220）

上消化道腫瘤是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）是常用的治療手段，創(chuàng)傷更小、切除更精確，相較于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）腫瘤切除效果較好，不會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，已成為治療上消化道腫瘤的首選方法[1?2]。近年來，ESD有了明顯的進步，可用于黏膜下病變等各類腫瘤性疾病，適應(yīng)證明顯增多。但ESD也存在相關(guān)并發(fā)癥。在治療固有肌層或黏膜下層累及固有肌層腫瘤時，并發(fā)穿孔的風(fēng)險較高。高質(zhì)量圍手術(shù)期護理對控制ESD風(fēng)險具有重要意義。目前，尚無規(guī)范的ESD治療上消化道腫瘤的護理標(biāo)準(zhǔn)。為進一步提高ESD治療上消化道腫瘤的護理質(zhì)量，本院嘗試建立ESD護理干預(yù)策略，取得一定成果。本研究對采用ESD治療的60例上消化道腫瘤患者進行常規(guī)護理和綜合護理干預(yù)效果比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在本院行ESD治療的60例上消化道腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者男16例，女14例；平均年齡（55.3±10.4）歲；單發(fā)20例，多發(fā)10例；位于食道10例，胃部20例；合并：高血壓16例，糖尿病2例，慢性支氣管炎2例。觀察組患者男18例，女12例；平均年齡（54.9±10.6）歲；單發(fā)21例，多發(fā)9例；位于食道10例，胃部20例；合并：高血壓18例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床資料完整；（2）患者符合 ESD 適應(yīng)證，絕對適應(yīng)證局限于M1、M2層，腫瘤范圍小于2/3食管管徑，直徑小于30 mm，病灶數(shù)目少于3～4個，或符合相對適應(yīng)證；（3）知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡小于18歲；（2）患者拒絕參與研究；（3）復(fù)發(fā)患者，有消化道腫瘤病史，姑息治療者。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、并發(fā)癥等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 對照組 采用常規(guī)護理，主要包括：（1）術(shù)前護理。均為擇期手術(shù)，基本的術(shù)前宣教，告知手術(shù)的性質(zhì)、必要性，減輕患者的顧慮，簽署知情同意書。安排具體手術(shù)時間后，術(shù)前12 h禁飲禁食，術(shù)前20 min口服20 000 U糜蛋白酶+1 g碳酸氫鈉+50 mL溫水+含祛泡劑和局麻劑胃鏡膠10 mL。（2）術(shù)后護理。做好監(jiān)護，記錄患者的生命體征，仰臥位，頭偏向一側(cè)，低流量吸氧。禁食48～72 h，遵醫(yī)囑給予抑酸、抗感染治療，靜脈營養(yǎng)支持。出院前，常規(guī)醫(yī)囑、1個月內(nèi)禁重體力勞動，清淡飲食；若見異常，需來院檢查，對于惡性腫瘤患者，需要轉(zhuǎn)科接受腫瘤內(nèi)科治療[3]。

1.2.1.2觀察組 采用綜合護理干預(yù)，主要包括：（1）護理技術(shù)改進。①輕柔操作，采用無痛穿刺技術(shù)，減輕患者疼痛；②操作前征詢患者意見；③做好術(shù)后體位管理，患者術(shù)后可能出現(xiàn)喉部不適，需做好鎮(zhèn)咳排痰，對留置胃管者，除做好導(dǎo)管管理外，還需做好鼻部管理，以液狀石蠟或中藥滴鼻液滴鼻，每天4次，直至患者感覺咽部有清涼感，留置導(dǎo)管期間做好口腔管理；④重視識別高危因素，包括吞咽功能障礙、胃反流、喉保護敏感性減退等，做好巡視，若出現(xiàn)咳嗽等癥狀，需提高警惕并通知醫(yī)生處理[4]；⑤對于疼痛，采用階梯鎮(zhèn)痛，向家屬講解非藥物鎮(zhèn)痛方法，如足部、耳穴按摩等；⑥鼓勵患者早期下床活動，為下床活動創(chuàng)造條件，如避免靜脈用藥，鼓勵及早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持[5]。（2）心理護理。①術(shù)前進行規(guī)范認(rèn)知?行為教育，告知患者檢查的必要性，提高患者對手術(shù)的科學(xué)認(rèn)識，認(rèn)識自我護理的重要性，認(rèn)識自身情緒管理的重要性，手術(shù)前夜開展1～2 h規(guī)范性認(rèn)知行為教育；②解決焦點問題，針對患者擔(dān)心的惡性腫瘤、切除不徹底、手術(shù)安全等問題耐心解釋，配合醫(yī)生做好術(shù)前訪視，邀請手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法；③善用積極性語言，如“您還年輕，發(fā)生癌癥的風(fēng)險還是很低的”、“內(nèi)鏡治療的時間比較短，恢復(fù)快，不要太擔(dān)心”；④要求患者、家屬做好陪伴，指導(dǎo)患者開展肌肉放松訓(xùn)練，也可通過閱讀、游戲等方式轉(zhuǎn)移注意力；⑤術(shù)中、術(shù)后病理檢查為惡性腫瘤者，制定落實心理危機處理預(yù)案；⑥對有宗教信仰者，可適當(dāng)開展靈性護理，采用儀式方法減輕負(fù)面情緒；⑦在日常護理過程中，尊重、理解、支持、關(guān)心、愛護患者。（3）完善責(zé)任制管理。①與醫(yī)生一起評估護理需求，包括用藥、心理護理、特殊護理，使用量表評估壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險；②綜合評估轉(zhuǎn)科、出院條件，制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)科交接流程；③針對出院者，落實系統(tǒng)性出院健康教育，日間住院患者留院觀察3～4 h；④加強日間管理，每天08：00床邊評估，了解腸道準(zhǔn)備、禁飲禁食情況、應(yīng)激狀態(tài)，午間評價患者術(shù)后用藥、營養(yǎng)支持情況；⑤責(zé)任護士做好督導(dǎo)，日間進行現(xiàn)場督導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的護理問題應(yīng)立即處理，不能推脫，次日晨會中反饋，督促改進。

1.2.2 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間等，采用Kdcaha舒適狀況量表評價患者整體舒適情況。觀察分析并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間均短于對照組，而Kdcaha評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較（±s）

注：?表示無此項

組別 n觀察組 30對照組 30 t ?P ?Kdcaha評分（分）95.1±4.1 82.5±6.9 5.05 0.000手術(shù)時間（min）61.3±10.3 60.2±11.3 0.64 0.513術(shù)后住院時間（d）7.1±1.3 8.2±1.5 0.59 0.005術(shù)后下床活動時間（d）1.1±0.5 1.6±0.7 4.71 0.000恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間（d）2.1±0.6 3.4±1.2 3.15 0.007

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

ESD手術(shù)時間短，患者康復(fù)快，過去的常規(guī)圍手術(shù)期護理并不復(fù)雜，但仍有許多護理需求未能得到滿足，同時存在護理風(fēng)險[6]。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)較重，盡管手術(shù)較安全，但腫瘤的病理結(jié)果可能不如人意，患者普遍擔(dān)心為惡性腫瘤[7]；（2）術(shù)后容易出現(xiàn)喉部不適，加之臥床、禁飲禁食、麻醉等原因，手術(shù)早期患者不適感較強。綜合護理干預(yù)主要包括護理技術(shù)改進、心理護理、完善責(zé)任護理度，重視細(xì)節(jié)管理，如口腔護理、鼻部護理、消化道護理等，以減輕患者的軀體不適，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，加強健康認(rèn)知宣教、善用積極性語言、重視解決焦點問題，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者鎮(zhèn)靜，提高患者依從性，降低應(yīng)激反應(yīng)。綜合護理干預(yù)對于老年人非常重要，有助于穩(wěn)定呼吸循環(huán)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。重視完善責(zé)任管理制度，提高護理計劃的科學(xué)性、規(guī)范轉(zhuǎn)科與出科、落實系統(tǒng)性出院健康教育，責(zé)任護士做好督導(dǎo)，進一步控制護理風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組并發(fā)癥特別是消化道系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，患者下床活動時間、腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)時間更早，符合快速康復(fù)理念，有助于降低壓瘡、醫(yī)院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。需注意的是，部分護理技術(shù)改進需要有充足的循證證據(jù)支持，如及早腸內(nèi)營養(yǎng)支持，需配合醫(yī)生評估支持條件，做好流質(zhì)食物、軟食、普食的過度，加強循證護理，選擇鼻飼、免疫支持等合適的營養(yǎng)支持護理策略[9?10]?？傊C合護理干預(yù)有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，加速患者康復(fù)。

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