丁永宏，梁 成，張 建，唐 路，徐雙喜，周恒業(yè)（沭陽縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷223600）

高血壓腦出血是一種具有高致殘率、高致死率的疾病[1]，是一個復(fù)雜、動態(tài)的過程，其病理過程主要包括血凝塊收縮、血腫擴(kuò)大和血腫周圍水腫形成3個階段[2]，對人類健康威脅極大。在該疾病對腦組織的一系列破壞因素中，血腫周圍腦水腫在影響并決定患者臨床預(yù)后方面具有重要作用[3]。有研究認(rèn)為，鐵離子介導(dǎo)的氧化損傷在腦出血后繼發(fā)性腦損傷機(jī)制中起重要作用[4]。而作為人體內(nèi)鐵的主要貯存形式——血清鐵蛋白可以間接地反映這種損傷。為此，本研究對本院進(jìn)行保守治療的60例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討血清鐵蛋白與高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年10月至2016年10月給予相同治療方法進(jìn)行保守治療的60例高血壓腦出血患者作為研究對象，其中男34例，女26例；年齡35～70歲，平均（51.63±10.29）歲；基底節(jié)區(qū)出血 45例，丘腦出血8例，腦葉出血7例。所有患者均為首次發(fā)病，且血腫部位均位于幕上，符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并在發(fā)病后6 h內(nèi)明確診斷。排除糖尿病、心臟病、低蛋白血癥、肝腎功能不全、惡性腫瘤、感染等基礎(chǔ)疾病，排除治療過程中使用抗凝劑及因病情加重而進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

1.2 方法 入選的患者分別于入院當(dāng)天、入院后3～4 d進(jìn)行64排螺旋CT檢查及血清鐵蛋白檢測。分析CT資料，利用CT三維重建，計算血腫體積、病灶體積（血腫體積+水腫體積）及相對水腫體積系數(shù)（病灶體積?血腫體積）/血腫體積。血清鐵蛋白水平檢測采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑選用美國羅氏集團(tuán)提供的試劑盒。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過連續(xù)3次測量，取平均值。本組患者的血清鐵蛋白檢測結(jié)果均由本院檢驗科提供，并由指定的同一人檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；在不同時間點測得數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血腫周圍水腫相關(guān)參數(shù)比較 本組高血壓腦出血患者在入院當(dāng)天和入院后3～4 d，其顱內(nèi)的血腫體積、病灶體積及相對水腫體積系數(shù)的平均值均大于入院當(dāng)天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 血腫周圍水腫相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1 血腫周圍水腫相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：與入院當(dāng)天比較，aP＜0.05

項目血腫體積（cm3）病灶體積（cm3）相對水腫體積系數(shù)入院后3～4 d 14.51±5.34a 47.03±25.41a 2.19±0.76a入院當(dāng)天12.53±5.12 27.45±12.36 1.12±0.34

2.2 相對水腫體積系數(shù)與血清鐵蛋白的關(guān)系 血腫周圍水腫體積與血腫體積的比值（即相對水腫體積系數(shù)）在入院當(dāng)天與血清鐵蛋白無顯著相關(guān)性（r=0.17，P＞0.05），入院后3～4 d時與血清鐵蛋白呈正相關(guān)（r=0.82，P＜0.05）。見圖 1、2。

圖1 入院當(dāng)天血清鐵蛋白與相對水腫體積系數(shù)散點圖

圖2 入院3～4 d血清鐵蛋白與相對水腫體積系數(shù)散點圖

3 討 論

高血壓腦出血后繼發(fā)性腦損害及腦水腫與患者的病死率及致殘率密切相關(guān)[6]。高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫主要表現(xiàn)為腦組織中水分的非正常集聚，伴腦容積的增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高及神經(jīng)元的損傷，對患者的危害很大，且其發(fā)生機(jī)制尚不明確[7]。目前認(rèn)為參與腦出血后血腫周圍水腫形成的因素主要包括：（1）血腫占位效應(yīng)。（2）血凝酶。（3）血漿蛋白。（4）炎癥介質(zhì)，包括炎性細(xì)胞因子（IL?113、IL?6、IL?8、IL?17 和 TNF?α）、補(bǔ)體成分（C3a、C5a、C9 和 C3d）；白細(xì)胞三烯 C4（LTC4）、干擾素 γ（IFN?γ）和氧自由基等。（5）血紅蛋白及其降解產(chǎn)物，鐵、一氧化碳及膽綠素。（6）基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），其可降解膠原蛋白、層黏連蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接閉合區(qū)等；MMPs家族成員較多，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)20余種，其中MMP?2、MMP?9在腦出血后周圍腦組織水腫中起著重要作用。（7）水通道蛋白?4（AQP4）。（8）興奮性氨基酸。（9）細(xì)胞間黏附分子?1（ICAM?1）。（10）腦出血后血壓升高。（11）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等[2]。

高血壓腦出血后血腫周圍腦組織水腫的形成機(jī)制十分復(fù)雜，近期研究致力于發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織基因的表達(dá)及功能。已有研究發(fā)現(xiàn)，CAMK2A、ITPR1、RYR2等在血腫周圍腦組織異常表達(dá)，通過對鈣信號通路等的調(diào)節(jié)參與了腦出血后腦水腫的形成[8]。其中對于高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫中鐵蛋白的表達(dá)及作用機(jī)制，目前臨床上還沒有明確的結(jié)論。但是有醫(yī)學(xué)研究表明，鐵離子介導(dǎo)的氧化損傷在腦出血后繼發(fā)性腦損傷機(jī)制中起重要作用；作為人體內(nèi)鐵的主要貯存形式（血清鐵蛋白），可以間接地反映這種損傷，當(dāng)患者發(fā)生腦出血后，紅細(xì)胞及血紅蛋白的降解是血清鐵蛋白的主要來源，少部分血清鐵蛋白是通過損害的血?腦屏障滲出的血清成分或血凝塊析出[4?5]。由此推斷，血清鐵蛋白作為血紅蛋白的降解產(chǎn)物之一，可以通過檢測其水平預(yù)判血腫周圍水腫程度?；诖耍狙芯繉?0例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用Pear?son相關(guān)分析法分析血腫周圍腦水腫與血清鐵蛋白等的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)相對水腫體積系數(shù)在入院當(dāng)天與血清鐵蛋白無顯著相關(guān)性（r=0.17，P＞0.05），而入院后 3～4 d時與血清鐵蛋白呈正相關(guān)（r=0.82，P＜0.05）。這一結(jié)果與陳龍等[9]研究結(jié)果相符。有研究表明，腦出血后血清鐵蛋白水平升高不是應(yīng)激反應(yīng)，因此可以作為一個獨立影響預(yù)后的因素來研究[10]。

國外醫(yī)學(xué)研究表明，在出血后24 h內(nèi)，血腫周圍腦水腫與血液凝固、凝血酶、血塊凝縮和補(bǔ)體激活有著密切聯(lián)系[11]。而腦出血晚期，大量紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致鐵超載，在一系列病理條件下，鐵蛋白受到攻擊，使三價鐵還原為二價鐵并釋放出貯存鐵，通過Fenton反應(yīng)產(chǎn)生羥自由基（OH?），破壞了細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡[12?14]。通過這一腦出血后鐵超載的神經(jīng)損傷理論，提示血清鐵蛋白含量的變化能夠較為敏感地反映鐵負(fù)荷的變化。由此推斷，腦出血后血腫周圍腦水腫的發(fā)生機(jī)制可能是腦出血后血紅蛋白釋放并降解，使血清鐵蛋白水平升高，導(dǎo)致鐵超載，發(fā)生Fenton反應(yīng)生成OH?，破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致血?腦屏障破壞，使血管通透性增加，最終形成腦水腫[15?16]。而隨著腦水腫體積的增大，腦細(xì)胞變性壞死增多，血灶中合成的大量鐵蛋白，隨著細(xì)胞破壞而溢出，導(dǎo)致血清鐵蛋白水平升高，進(jìn)一步造成血?腦屏障通透性增加。不僅進(jìn)一步加劇腦水腫，還導(dǎo)致鐵蛋白從組織液中進(jìn)入血液，使血清鐵蛋白水平又得以升高，加快腦水腫進(jìn)程，形成惡性循環(huán)。

本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者入院當(dāng)天血腫周圍腦水腫體積與血腫體積的比值與血清鐵蛋白無明顯相關(guān)性；但是入院后3～4 d血腫周圍腦水腫體積與血腫體積的比值與血清鐵蛋白呈顯著正相關(guān)。根據(jù)上述機(jī)制，這是因為在腦出血早期，紅細(xì)胞及血紅蛋白破壞尚未開始，血清鐵蛋白水平較低；在腦出血晚期，大量紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致鐵超載，其神經(jīng)損傷作用加劇腦水腫，作為反映鐵超載的敏感指標(biāo)，血清鐵蛋白水平明顯升高，提示在腦出血晚期，血腫周圍腦水腫體積與血腫體積的比值與血清鐵蛋白呈正相關(guān)。

綜上所述，血清鐵蛋白可能在高血壓腦出血過程中參與了血腫周圍水腫的形成，是腦水腫體積增加的危險因素之一，所以有望作為判定高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫程度的一項重要指標(biāo)。但是，腦出血血腫周圍水腫的影響因素還有很多，且本研究只選取出血量較少而進(jìn)行保守治療的患者，具有一定的局限性，還有待于進(jìn)一步的研究和深入探討。

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