李華崢，胡慶兵，李 敏，劉建雄（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南郴州423000）

膿毒血癥是休克、感染、燒傷和大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是病原體在患者體內(nèi)產(chǎn)生的毒素，可反映患者全身炎性反應(yīng)狀態(tài)?；颊邫C(jī)體內(nèi)交替出現(xiàn)促炎性和抗炎性成分，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，引發(fā)多器官衰竭和休克，直接影響患者的生命安全，死亡率高達(dá)35%～70%[1?3]。盡管醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，但膿毒血癥的發(fā)病原因尚未完全闡明，目前臨床主要通過(guò)體液復(fù)蘇、控制感染源、抗感染治療、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療，連續(xù)血液凈化也是臨床重要的治療手段[4]。烏司他丁是多種蛋白酶抑制劑，可有效減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體臟器[5]。近年來(lái)，本院使用烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液透析治療重癥膿毒血癥，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年9月本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的重癥膿毒血癥患者80例作為研究對(duì)象，并采用隨機(jī)區(qū)組法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男27例，女13例；年齡 30～69歲，平均（56.0±9.1）歲；患者急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分為（26.9±6.2）分；基礎(chǔ)疾?。悍尾扛腥?0例，腹腔感染14例，其他部位感染6例；23例患者接受機(jī)械通氣，17例患者未使用機(jī)械通氣。觀察組患者中男28例，女12例；年齡 30～69歲，平均（55.8±8.9）歲；APACHEⅡ評(píng)分為（26.8±6.0）分；基礎(chǔ)疾病：肺部感染20例，腹腔感染13例，其他部位感染7例；21例患者接受機(jī)械通氣，19例患者未使用機(jī)械通氣。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究所有患者均自愿且其監(jiān)護(hù)人同意加入本研究，并簽署知情同意書，均符合以下條件：（1）所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)關(guān)于《嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒性休克治療指南》中的相關(guān)規(guī)定[6]；（2）排除有嚴(yán)重肝、腎功能損傷或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；（3）排除有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病近期有使用過(guò)會(huì)影響凝血功能藥物的患者；（4）排除哺乳期及妊娠期女性患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均按照重癥膿毒癥和感染性休克治療指南進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括控制感染源、保護(hù)臟器、體液復(fù)蘇、控制原發(fā)病、積極維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對(duì)照組患者使用連續(xù)性血液凈化治療，采用連續(xù)性靜脈?靜脈血液濾過(guò)模式，參數(shù)設(shè)置為血液流速170～220 mL/min，置換液輸入速度為35 mL/（kg·h），無(wú)抗凝治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20151201，規(guī)格：每瓶10萬(wàn)U）治療，將20萬(wàn)U的烏司他丁溶于10 mL生理鹽水中，每天緩慢靜脈注射3次。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察、比較兩組患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、30 d生存率和連續(xù)治療7 d后的APACHEⅡ評(píng)分情況。同時(shí)觀察、比較治療前后兩組患者D?二聚體和降鈣素原（PCT）水平變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 觀察組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組抗生素使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組30 d生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療7 d后，觀察組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后D?二聚體與PCT水平比較

治療前，兩組患者D?二聚體與PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者D?二聚體與PCT水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者D?二聚體與PCT水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后D?二聚體與PCT水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后D?二聚體與PCT水平比較（±s）

注：?表示無(wú)此項(xiàng)；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別治療后1.89±0.35a 4.88±1.01a 17.691＜0.05 n觀察組對(duì)照組40 40 t P? ?D?二聚體（μg/mL）治療前3.24±0.77 3.31±0.82 0.394＞0.05治療后0.61±0.11a 2.05±0.64a 14.024＜0.05 PCT（ng/mL）治療前54.91±2.83 54.66±2.75 0.401＞0.05

3 討 論

重癥膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。在ICU膿毒血癥的發(fā)病率高，可引發(fā)全身免疫功能紊亂，誘發(fā)多器官功能衰竭并可能導(dǎo)致患者死亡。膿毒血癥發(fā)病原因復(fù)雜，感染刺激能導(dǎo)致多種炎性因子激活，釋放出大量的腫瘤壞死因子?α、Fas配體、顆粒酶、白細(xì)胞介素?1、氧自由基等，形成瀑布效應(yīng)。而大量炎性因子又會(huì)引起凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，而凝血酶通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞作用介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞黏附，刺激內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，形成正反饋，從而加重病情[7?9]。

D?二聚體廣泛應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)，多用于深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等疾病的治療，D?二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。有研究發(fā)現(xiàn)，D?二聚體在膿毒血癥患者中明顯升高，且可用于評(píng)估患者的預(yù)后[10]。PCT是降鈣素的前體蛋白質(zhì)，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，并由特異蛋白酶將其剪切為降鈣素、降鈣蛋白和N?末端殘基。PCT出現(xiàn)在炎癥的早期，其出現(xiàn)早于或與C?反應(yīng)蛋白同步出現(xiàn)，并在膿毒血癥患者中明顯升高，其升高程度可反映患者病情程度[11]。

連續(xù)性血液透析是治療膿毒血癥的重要方法，能夠緩慢、等滲地清除患者體內(nèi)的毒素，通過(guò)非選擇性清除循環(huán)中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)，同時(shí)清除毒素和中分子物質(zhì)，濾除體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充碳酸氫鹽，糾正酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，具有較好的治療效果[12]。值得注意的是，有研究報(bào)道，連續(xù)性透析并不能明顯降低膿毒血癥患者30 d死亡率[13]。烏司他丁是由肝臟所分泌的前?α?胰蛋白酶抑制劑和間?α?胰蛋白酶抑制劑，能夠減少炎癥介質(zhì)的釋放，清除自由基，有效抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性，并能有效地保護(hù)臟器[14]。本研究通過(guò)聯(lián)合使用烏司他丁和連續(xù)性血液透析治療膿毒血癥，發(fā)現(xiàn)觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，且30 d率顯著高于對(duì)照組。此外，治療后兩組患者D?二聚體和PCT水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者D?二聚體和PCT水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液透析治療膿毒血癥療效顯著，能夠明顯降低患者D?二聚體和PCT水平，提高生存率，值得臨床推廣。

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