任小華，韓紅娟，吳 浩（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院口腔科，成都610072）

兒童口腔健康一直備受關(guān)注，因?yàn)榭谇唤】凳軗p會影響孩子的日常生活，比如口腔疼痛、咀嚼困難，影響孩子的學(xué)習(xí)成績[1]，以致孩子不敢笑、被嘲笑和逃學(xué)[2]。因此，口腔健康是生活質(zhì)量的一個組成部分，可以通過對一系列共同構(gòu)成口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的參數(shù)進(jìn)行評估[3]，而評估口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量（OHR?QoL）的方法之一是通過使用兒童認(rèn)知問卷[4]。

咬合錯亂是影響人們生活質(zhì)量的重要影響因素，嚴(yán)重錯頜畸形不僅影響外貌和生活質(zhì)量[5]，而且會導(dǎo)致語音能力差和咀嚼能力差[6]。加拿大[7]、韓國[5]、新西蘭[2]和巴西[8?9]等不同國家都報(bào)道了錯頜畸形和OHR?QoL二者的關(guān)系。其中，BARBOSA等[8]報(bào)道了二者之間有顯著相關(guān)性，其他有些學(xué)者也得出類似結(jié)論。然而，LOCK?ER等[10]在另一研究中發(fā)現(xiàn)錯頜和OHR?QoL之間并無顯著相關(guān)性。除韓國以外，亞洲國家進(jìn)行的類似研究很少[11]，因此，對于亞裔人口并沒有相關(guān)結(jié)論。本文樣本是在四川省省會成都招募的，全省有近一成（10%）的人口居住在成都，有90%以上的孩子上學(xué)。本文主要研究四川省青少年錯頜畸形與OHR?QoL之間的關(guān)系，并具體研究不同類型的錯頜對OHR?QoL的影響是否有特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月四川省成都市不同地區(qū)的兩所學(xué)校以評估來自不同背景的青少年，其中一所學(xué)校位于青羊區(qū)，主要是市區(qū)的子女，另一所學(xué)校位于武侯區(qū)，主要是外來務(wù)工人員子女。在每所學(xué)校，從3～6年級（年齡8～12歲，平均10.1歲）隨機(jī)抽取2個班。這些青少年正處于替牙頜期或恒牙初期階段。參與者的父母均簽名確認(rèn)了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加研究（5名）、在調(diào)查當(dāng)天缺席（51名）、不完整問卷（10名）和以前接受過或正在接受正畸治療（30名）。由于齲齒的患病率很高，為了減小誤差，設(shè)定參與者至少5顆以上齲齒作為入選標(biāo)準(zhǔn)，最后的參與者共 418名，平均年齡（10.10±1.08）歲。

1.2 方法

1.2.1 評估錯頜參與者 由四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的正畸?？漆t(yī)生進(jìn)行檢查。這些醫(yī)生均具有10年以上正畸工作經(jīng)驗(yàn)。通過直視和利用口鏡反光觀察，確認(rèn)前后牙反頜，上下牙列擁擠，唇和（或）腭裂和牙列缺損。使用牙周探針測量覆頜，覆蓋和左上中切牙的大小。檢查方法遵循KOMAZAKI等[12]報(bào)道的方法。作者使用全景片確認(rèn)研究對象是否先天缺牙，再使用正畸治療需要指數(shù)（IOTN）診斷錯頜畸形[13]。IOTN具有2個參數(shù)，即牙齒健康情況（DHC）和美觀情況（AC）。在本研究中，作者只選用DHC。IOTN等級為4級或5級被定義為需要正畸治療的病例，IOTN等級為1～3級[14]為不需要正畸治療的病例。覆蓋大于3 mm定義為深覆蓋，覆蓋小于1 mm定義為反頜，上切牙切端蓋過下切牙唇面1/3為深覆頜，覆頜小于或等于1 mm被定義為開頜。如果觀察到反頜，區(qū)分為前牙反頜或后牙反頜。上下前牙切端對齊為切對切。如果擁擠度大于或等于5 mm，則記錄為擁擠。

1.2.2 測量口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量 使用兒童14種人格因素問卷（CPQ）[15]調(diào)查來測量錯頜對OHR?QoL的影響。該問卷由35個項(xiàng)目組成，分為4個部分：口腔癥狀（5項(xiàng)），如“口臭”；功能受限（9項(xiàng)），如“吐字不清”；情緒（10項(xiàng)），如“感覺緊張或恐懼”；社會關(guān)系（11項(xiàng)），如“被嘲笑”。每個問題都以“過去3個月里，你是否曾經(jīng)或正在被......”一詞開始?；卮疬x項(xiàng)及其相應(yīng)的分?jǐn)?shù)是：“從不”（計(jì) 0 分）；“1 次或 2 次”（計(jì) 1 分）；“有時(shí)”（計(jì) 2分）；“經(jīng)?！保ㄓ?jì) 3分）；“每天或幾乎每天”（計(jì) 4分）。計(jì)算4個部分各自的得分和總得分（可能的范圍依次分別為 0～140、0～20、0～36、0～40、0～44 分），得分越高表示OHR?QoL 越低。

1.2.3 參與者家庭收入水平 低收入：家庭月收入低于5 000元；中等收入：家庭月收入在5 000～20 000元；高收入：家庭月收入高于20 000元。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Stata 13 SE統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較咬合正常參與者和錯頜畸形參與者的測量數(shù)據(jù)。采用t檢驗(yàn)比較錯頜畸形與CPQ總分之間的相關(guān)性。采用多元校正模型研究錯頜畸形同CPQ總分的關(guān)系及錯頜畸形同CPQ 4個部分的關(guān)系，其中，校正因素包含年齡、性別、家庭月收入、齲齒和刷牙頻率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 根據(jù)不同的牙齒狀況、家庭收入水平和學(xué)校位置，按錯頜畸形進(jìn)行分層，需要正畸治療的咬合畸形有129名，患病率為30.9%[95%置信區(qū)間（95%CI）為 26.8%～35.4%]。有 215名（51.4%）參與者齲齒超過5顆。在家庭收入水平方面，82名（19.6%）參與者來自高收入家庭，230名（55.1%）的參與者來自中等收入家庭，106名（25.4%）的參與者來自低收入家庭。通過χ2檢驗(yàn)確定，均與咬合存在顯著相關(guān)性。見表1。

2.2 錯頜畸形種類的分布 418名參與者，錯頜129名，也有患2種以上畸形，其中深覆蓋、深覆頜、前牙反頜、后牙反頜和擁擠依次占比分別為9.6%、8.4%、2.9%、0、12.0%，見表 2。

2.3 錯頜畸形與CPQ評分之間的關(guān)系 存在錯頜畸形參與者的口腔癥狀、情緒、功能受限、社會關(guān)系及總分與無錯頜畸形參與者的CPQ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表1 研究對象的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征[n（%）]

2.4 不同類型的錯頜與CPQ 4個方面之間的關(guān)系 深覆蓋與口腔癥狀顯著相關(guān)（β系數(shù)0.67，95%CI：0.15～1.20），深覆蓋與功能受限顯著相關(guān)（β系數(shù)：0.63，95%CI：0.18～1.09），深覆蓋與社會關(guān)系顯著相關(guān)性（β系數(shù)：0.51，95%CI：0.07～0.94）；深覆頜與口腔癥狀顯著相關(guān)（β系數(shù)：0.55，95%CI：0.24 ～0.85），深覆頜與功能受限顯著相關(guān)（β系數(shù)：0.46，95%CI：0.20～0.73）。前牙反頜、后牙反頜和擁擠與CPQ 4個方面的任何一個均無顯著相關(guān)性，見表4。

表2 錯頜畸形種類分布（n=418）

表3 錯頜畸形與CPQ評分之間的關(guān)系（±s，分）

表3 錯頜畸形與CPQ評分之間的關(guān)系（±s，分）

CPQ評分內(nèi)容口腔癥狀情緒功能受限社會關(guān)系總分無錯頜畸形（n=289）3.84±3.48 10.77±7.58 5.21±5.09 7.41±6.20 27.21±18.22錯頜畸形（n=129）4.26±3.49 10.99±7.16 5.40±5.84 7.45±6.56 28.04±18.56 P 0.265 0.784 0.746 0.949 0.673

3 討 論

目前，以人口為基礎(chǔ)的調(diào)查中，特定類型的錯頜畸形和青少年OHR?QoL之間的關(guān)聯(lián)性尚未見報(bào)道。在本研究中，根據(jù)年齡、性別、家庭收入、齲齒和刷牙次數(shù)進(jìn)行區(qū)分，參與者的錯頜畸形與OHR?QoL之間無顯著相關(guān)性。然而，深覆蓋與口腔癥狀、功能限制和社會關(guān)系存在顯著相關(guān)。此外，深覆頜與口腔癥狀和功能受限顯著相關(guān)。

之前的研究傾向于根據(jù)醫(yī)院的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)[2，7?8]，而不是以人口為基礎(chǔ)[16?17]，結(jié)果常常不一致。O′BRIEN等[18]在英國進(jìn)行的一項(xiàng)對11～14歲的147名兒童的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究顯示，錯頜畸形顯著影響OHR?QoL。DAWOODBHOY等[19]對278名11～14歲兒童在醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究中，錯頜畸形與CPQ 4個方面均有顯著相關(guān)性。值得注意的是，這些以醫(yī)院數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的研究可能會有誤差而影響結(jié)果，因?yàn)榈结t(yī)院就診的患者可能更在乎錯頜畸形對自身的影響[20]。在巴西一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的研究中，BARBOSA等[16]報(bào)道，平均CPQ評分與錯頜畸形之間顯著無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，這與本研究結(jié)果一致。但該研究使用牙齒美學(xué)指數(shù)來診斷錯頜畸形，并未考慮不同類型的咬合不正與CPQ的關(guān)系。

由于錯頜畸形種類很多，患者在美觀和功能上會有不同的體驗(yàn)。因此，對于OHR?QoL的相關(guān)影響可能會根據(jù)存在的錯頜畸形類型的不同而有所區(qū)別。巴西的一項(xiàng)研究調(diào)查了不同類型的錯頜畸形與OHR?QoL之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)前牙間隙和前牙反頜與OHR?QoL存在顯著相關(guān)[9]。本研究與之前的這項(xiàng)研究結(jié)論相反，實(shí)驗(yàn)對象是深覆頜與深覆蓋，且均與OHR?QoL有關(guān)。這種差異可能是由于研究人群的年齡差異造成的，先前巴西的研究調(diào)查了8～10歲的參與者，而中國兒童樣本涉及8～12歲的參與者。社會認(rèn)知也可能因年齡和文化而異。因此，根據(jù)年齡變化，使用基于人群的青少年樣本縱向研究也是可取的。

某些特定類型的錯頜畸形與OHR?QoL相關(guān)的機(jī)制可能原因如下：在深覆蓋的患者中，得分最高的部分是來自與“口臭”和“牙齦出血”等口腔癥狀相關(guān)的問卷，同時(shí)，深覆蓋患者更容易患牙周病[21]。此外，口呼吸習(xí)慣與深覆蓋有關(guān)，這可能導(dǎo)致口干，進(jìn)而引起口臭[22]。深覆頜患者中，得分最高的分?jǐn)?shù)之一是與口腔癥狀中“口腔潰瘍”有關(guān)的問題，因?yàn)樯罡差M的選擇標(biāo)準(zhǔn)包括對下前牙咬到上前牙腭部，這可能導(dǎo)致口腔潰瘍，從而導(dǎo)致疼痛[23]。在功能受限方面，得分最高的部分來自于從“咀嚼食物困難”和“通過口腔呼吸”。因?yàn)樯罡采w和深覆頜患者難以用前牙咬斷食物?？诤粑蜕罡差M之間的關(guān)系也可以用于解釋深覆頜，深覆蓋與功能受限之間的關(guān)系[24]。深覆蓋也會影響社會關(guān)系，因?yàn)樯罡采w的面部形象會影響到人際關(guān)系[25]。

BORZABADI?FARAHANI等[26]在伊朗根據(jù)一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的研究中，基于IOTN在需要正畸治療的錯頜畸形患者的患病率為36.1%，其中，擁擠的患病率最高。在本研究中，這類錯頜患病率為38.5%，擁擠的患病率仍然是最高的。因此，該方面本研究的結(jié)果與之前報(bào)道的結(jié)果一致。

表4 不同類型的錯頜與CPQ 4個方面之間的關(guān)系

本研究有幾個不足之處：（1）本研究沒有評估參與者對自己咬合關(guān)系的看法。LOCKER等[10]報(bào)道了兒童對自己牙齒外觀的看法，與CPQ評分顯著相關(guān)。需要進(jìn)一步研究每個參與者對自己咬合關(guān)系的主觀感受。（2）本研究只選擇了2所公立學(xué)校的參與者作為樣本，因此存在抽樣偏差。（3）本研究的總樣本量為418名，數(shù)量還不夠多。（4）其他混雜因素，例如一些不良習(xí)慣，如唇咬、咬指甲和磨牙癥，可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。（5）使用IOTN診斷錯頜畸形是由單一最差的錯頜畸形確定的[27]。因此，如果有2個或更多的咬合異常，只考慮最差的那一種。

盡管有這些限制，但目前的研究有幾個優(yōu)勢：（1）本研究選取的有代表性的樣本，可以據(jù)此推廣到四川省成都市的青少年。（2）本研究樣本表明參與者對錯頜畸形影響其外貌是比較在意的。（3）本研究是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的成都市進(jìn)行的，因此，本研究可能預(yù)測到成都市社會經(jīng)濟(jì)變化時(shí)錯頜畸形和OHR?QoL之間關(guān)系的影響。

本研究結(jié)果顯示，錯頜畸形本身與OHR?QoL無顯著相關(guān)性。然而，深覆蓋與口腔癥狀、功能限制和社會關(guān)系有關(guān)，而深覆頜與口腔癥狀和功能限制有關(guān)。進(jìn)一步的研究可以通過評估正畸治療后的變化來研究錯頜和OHR?QoL之間的關(guān)系。

[1]BAIJU RM，PETER E，VARGHESE NO，et al.Health and quality of life：current concepts[J].J Clin Diagn Res，2017，11（6）：21?26.

[2]FOSTER PAGE LA，THOMSON WM，JOKOVIC A，et al.Validation of the child perceptions questionnaire（CPQ 11?14）[J].J Dent Res，2005，84（7）：649?652.

[3]ABU?AWWAD M，HEMMINGS K，MANNAA S，et al.Treatment out?comes and assessment of oral health related quality of life in treated hy?podontia patients[J].Eur J Prosthodont Restor Dent，2017，25（1）：49?56.

[4]NAITO M，YUASA H，NOMURA Y，et al.Oral health status and health?relatedqualityoflife：asystematicreview[J].JOralSci，2006，48（1）：1?7.

[5]CHOI SH，KIM JS，CHA JY，et al.Effect of malocclusion severity on oral health?related quality of life and food intake ability in a Korean population[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2016，149（3）：384?390.

[6]PERES SH，GOYA S，CORTELLAZZI KL，et al.Self?perception and malocclusion and their relation to oral appearance and function[J].Cien Saude Colet，2011，16（10）：4059?4066.

[7]DOS SANTOS PR，MENEGHIM MC，AMBROSANO GM，et al.Influ?enceofqualityoflife，self?perception，andself?esteemonorthodontictreat?mentneed[J].AmJOrthodDentofacialOrthop，2017，151（1）：143?147.

[8]BARBOSATDES，GAVI?OMB.Validationoftheparental?caregiverper?ceptions questionnaire：agreement between parental and child reports[J].J Public Health Dent，2015，75（4）：255?264.

[9]DIMBERG L，ARNRUP K，BONDEMARK L.The impact of malocclu?sion on the quality of life among children and adolescents：a systematic review of quantitative studies[J].Eur J Orthod，2015，37（3）：238?247.

[10]LOCKER D，JOKOVIC A，TOMPSON B，et al.Is the child perceptions questionnaire for 11?14 year olds sensitive to clinical and self?perceived variations in orthodontic status?[J].Community Dent Oral Epidemiol，2007，35（3）：179?185.

[11]PROFFITWR，F(xiàn)IELDSHW，SARVERDM.Contemporaryorthodontics[M].Canada:Foster Academics，2007：130?161.

[12]KOMAZAKI Y，F(xiàn)UJIWARA T，OGAWA T，et al.Association between malocclusion and headache among 12?to 15?year?old adolescents：a pop?ulation?based study[J].Community Dent Oral Epidemiol，2014，42（6）：572?580.

[13]BROOK PH，SHAW WC.The development of an index of orthodontic treatment priority[J].Eur J Orthod，1989，11（3）：309?320.

[14]BURDEN DJ，PINE CM，BURNSIDE G.Modified IOTN：an orthodontic treatment need index for use in oral health surveys[J].Community Dent Oral Epidemiol，2001，29（3）：220?225.

[15]BEKES K，JOHN MT，SCHALLER HG，et al.The German version of the child perceptions questionnaire on oral health?related quality of life（CPQ?G11?14）：population?based norm values[J].J OrofacOrthop，2011，72（3）：223?233.

[16]BARBOSA TS，TURELI MC，GAVI?O MB.Validity and reliability of the Child Perceptions Questionnaires applied in Brazilian children[J].BMC Oral Health，2009，9：13.

[17]SILVA LF，THOMAZ EB，F(xiàn)REITAS HV，et al.Impact of malocclusion on the quality of life of brazilian adolescents：a population?based study[J].PLoS One，2016，11（9）：e0162715.

[18]O'BRIEN C，BENSON PE，MARSHMAN Z.Evaluation of a quality of life measure for children with malocclusion[J].J Orthod，2007，34（3）：185?193.

[19]DAWOODBHOY I，DELGADO?ANGULO EK，BERNABé E.Impact of malocclusion on the quality of life of Saudi children[J].Angle Orthod，2013，83（6）：1043?1048.

[20]THIRUVENKADAM G，ASOKAN S，JOHN JB，et al.Oral health?related quality of life of children seeking orthodontic treatment based on child oral health impact profile：a cross?sectional study[J].Contemp Clin Dent，2015，6（3）：396?400.

[21]ANDIAPPAN M，GAO W，BERNABé E，et al.Malocclusion，orthodontic treatment，and the Oral Health Impact Profile（OHIP?14）：Systematic review and meta?analysis[J].Angle Orthod，2015，85（3）：493?500.

[22]MOTTA LJ，BACHIEGA JC，GUEDES CC，et al.Association between halitosis and mouth breathing in children[J].Clinics（Sao Paulo），2011，66（6）：939?942.

[23]HUANG GJ，BATES SB，EHLERT AA，et al.Stability of deep?bite cor?rection：a systematic review[J].J World Fed Orthod，2012，1（3）：e89?96.

[24]BRESOLIN D，SHAPIRO GG，SHAPIRO PA，et al.Facial characteristics of children who breathe through the mouth[J].Pediatrics，1984，73（5）：622?625.

[25]SIERWALD I，JOHN MT，SCHIERZ O，et al.Association of overjet and overbite with esthetic impairments of oral health?related quality of life[J].J Orofac Orthop，2015，76（5）：405?420.

[26]BORZABADI?FARAHANI A，BORZABADI?FARAHANI A，ESLAMI?POUR F.Malocclusion and occlusal traits in an urban Iranian popula?tion.An epidemiological study of 11?to 14?year?old children[J].Eur J Orthod，2009，31（5）：477?484.

[27]BORZABADI?FARAHANI A.An insight into four orthodontic treatment need indices[J].Prog Orthod，2011，12（2）：132?142.