杜 梅，駱文龍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶400010）

慢性化膿性中耳炎（CSOM）作為臨床上一種常見耳鼻喉科疾病，是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，病程長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)長期反復(fù)流膿等。該病若不及時(shí)進(jìn)行治療或治療不當(dāng)均有可能導(dǎo)致聽力下降、鼓膜穿孔、中耳破壞等，甚至危及患者生命安全，因此需引起高度關(guān)注。目前，治療方法主要為局部用藥加口服、靜脈應(yīng)用抗生素，但效果不盡人意。臨床常用波長為560～1 400 nm的紅外線波段稱為紅外線輻射A，其穿透人體組織可達(dá)5～10 cm，引起體內(nèi)水分子共振并產(chǎn)生熱量作用于皮膚[1]，可深入富含血管的真皮層和皮下組織[2]，血液作為熱能傳送的載體，則可使熱能達(dá)到體內(nèi)任何部位，特別是病變處組織，使病灶迅速提溫而達(dá)到熱能所產(chǎn)生的物理治療作用。不同波長的紅外線對(duì)不同組織層面的作用是有差異的。遠(yuǎn)紅外線波長大于1 400 nm，穿透體表深度較淺（＜2 mm），其能量絕大部分被角質(zhì)層和生發(fā)層吸收，加重了皮膚的熱負(fù)荷和灼熱感，易產(chǎn)生紅斑或熱損傷。水濾紅外線A（wIRA）即應(yīng)用水濾層有效濾除紫外線和絕大多數(shù)的遠(yuǎn)紅外線波段，同時(shí)，保留了可見光波段（波長為380～780 nm）和紅外線A，并充分應(yīng)用最具治療價(jià)值和人體組織吸收效果最佳的580～905 nm波長（最佳治療窗口、彩虹窗口）[2?3]。本研究評(píng)估了 wI?RA治療CSOM的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2010年1月至2017年1月本院耳鼻喉科收治的CSOM患者120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D組，每組30例。各組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）外耳道流膿并伴耳痛、聽力下降。（2）經(jīng)乳突CT檢查提示鼓室乳突密度增高影，無骨質(zhì)破壞；耳鏡檢查提示鼓膜穿孔；聽力學(xué)檢查提示氣骨導(dǎo)差＞10 dB。（3）年齡 50 歲以下，病程 1 年以上。（4）使用消炎鎮(zhèn)痛藥物無效或效果不佳。（5）簽署本研究知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)生中耳炎并發(fā)癥；（2）妊娠、惡性腫瘤、感染；（3）合并嚴(yán)重肝、腎、心血管及精神疾病；（4）不能配合完成全程治療；（5）拒絕簽署本研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組為空白組，采用過氧化氫清洗外耳道，每天1次，連續(xù)應(yīng)用15 d。B組采用過氧化氫清洗外耳道后利用wIRA局部輻照治療，每天1次，每次20 min，連續(xù)應(yīng)用5 d。C組采用過氧化氫清洗外耳道后利用wIRA局部輻照治療，每天1次，每次20 min，連續(xù)應(yīng)用10 d。D組采用過氧化氫清洗外耳道后利用wIRA局部輻照治療，每天1次，每次20 min，連續(xù)應(yīng)用15 d。治療期間各組患者均給予靜脈滴注頭孢菌素類抗生素，均按體質(zhì)量給予常規(guī)劑量，療程1周。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 癥狀評(píng)分 應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者耳痛、流膿、聽力下降、鼓膜穿孔等主觀癥狀。癥狀評(píng)分為0～10分，0分表示無癥狀，10分表示癥狀最重，依次類推。癥狀改善以療效指數(shù)表示，療效指數(shù)=（治療前 VAS?治療后 VAS）/治療前 VAS×100%。顯效為療效指數(shù)大于65%，有效為療效指數(shù)25%～65%，無效為療效指數(shù)小于25%。

1.2.2.2 輔助檢查 觀察各組患者治療前后純音聽閾、耳內(nèi)鏡、乳突CT檢查變化情況，以評(píng)價(jià)療效。乳突CT檢測評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）顯效為CT檢查見中耳軟組織影消失；（2）有效為CT檢查見中耳軟組織影較前縮?。唬?）無效為CT檢查見中耳軟組織影無改善。

1.2.2.3 療效評(píng)估 評(píng)估療效者不參與治療，使用評(píng)估者盲法測評(píng)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel2010軟件，采用雙軌錄入方法，分別由2名工作人員獨(dú)立完成數(shù)據(jù)采集工作。數(shù)據(jù)核對(duì)無誤后應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后總體狀況 治療前患者最嚴(yán)重的癥狀為反復(fù)外耳道流膿，其次為耳痛、聽力下降和鼓膜穿孔。wIRA治療5 d患者耳痛、外耳道流膿等癥狀明顯改善，治療10 d耳痛、外耳道流膿治愈90.0%，15 d部分小穿孔的鼓膜開始愈合。wIRA治療5、10、15 d平均聽力提高大致 10、20、26 dB，鼓膜愈合率分別為 36.67%、53.33%、76.67%，乳突CT檢查總體有效率達(dá)80.0%以上。整個(gè)治療和預(yù)后階段無任何不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 各組患者療效比較 治療后A組患者未見明顯好轉(zhuǎn)，A組患者療效與B、C、D組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C、D 組患者療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 各組患者療效比較[n（%）]

2.3 各組患者治療前后各癥狀VAS比較 四組患者治療后各癥狀（耳痛、外耳道流膿、聽力下降、鼓膜穿孔）VAS均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C、D組患者各癥狀VAS均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C、D 組患者治療后各癥狀 VAS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患者治療前后各癥狀VAS比較（±s，分）

表3 各組患者治療前后各癥狀VAS比較（±s，分）

A組治療前治療后30 8.35±1.08 7.05±1.14a 8.09±1.14 5.04±1.73a 8.10±1.44 7.98±1.11a 7.16±1.12 6.08±1.09a組別 n 耳痛 外耳道流膿 聽力下降 鼓膜穿孔

續(xù)表3 各組患者治療前后各癥狀VAS比較（±s，分）

續(xù)表3 各組患者治療前后各癥狀VAS比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與 A 組治療后比較，bP＜0.05；與 B組治療后比較，cP＜0.05；與C組治療后比較，dP＜0.05

B組治療前治療后C組治療前治療后D組治療前治療后30 30 30 8.54±1.11 5.95±1.05ab 7.89±1.67 3.85±1.26abc 7.98±1.76 1.05±0.97abcd 8.23±1.21 3.88±1.55ab 8.23±1.09 2.51±1.73abc 8.08±1.65 1.33±1.03abcd 8.31±1.12 6.87±1.06ab 8.54±1.09 4.85±1.95abc 7.67±1.12 2.76±1.25abcd 7.98±1.34 6.01±1.23ab 7.67±1.54 3.43±0.98abc 7.68±1.34 1.05±1.63abcd組別 n 耳痛 外耳道流膿 聽力下降 鼓膜穿孔

2.4 各組患者治療前后輔助檢查結(jié)果比較 各組患者治療后純音聽閾、鼓膜愈合率、乳突CT檢查均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C、D組患者治療后聽力改善可達(dá)20 dB以上，鼓膜愈合率高達(dá)70.0%以上，乳突CT檢查有效率達(dá)80.0%以上。且B、C、D組患者輔助檢查結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 4、5。

表4 各組患者治療前后純音聽閾、鼓膜愈合率比較

表5 各組患者治療后乳突CT檢查療效比較[n（%）]

3 討 論

與傳統(tǒng)紅外線熱療設(shè)備比較，wIRA全身熱療設(shè)備可在顯著減少對(duì)體表熱損傷的情況下明顯提高穿透深度和療效，顯著擴(kuò)大了紅外線熱療的使用范圍，是對(duì)傳統(tǒng)紅外線熱療設(shè)備的重要改進(jìn)。

目前，wIRA已用于牙周炎、肩周炎、高血壓、系統(tǒng)性硬皮病、創(chuàng)傷修復(fù)等疾病的治療，并取得了顯著療效，但目前尚未見將wIRA用于CSOM的文獻(xiàn)報(bào)道，故本研究探討了wIRA治療CSOM的臨床療效，旨在為CSOM的治療提供一種新型、安全、高效的方式。

CSOM與細(xì)菌生物膜形成有關(guān)，長期炎癥介質(zhì)的存在不僅造成耳痛持續(xù)存在，還刺激中耳黏膜不斷生成膿性分泌物穿破鼓膜溢出，鼓膜穿孔及炎癥刺激聽骨鏈導(dǎo)致聲音的空氣傳導(dǎo)介質(zhì)不完整而導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾，同時(shí)，若細(xì)菌侵犯內(nèi)耳可造成神經(jīng)性耳聾，所以及時(shí)、良好地控制中耳內(nèi)炎癥可改善耳內(nèi)流膿、耳痛、聽力下降等癥狀。

針對(duì)CSOM，臨床多采用耳顯微手術(shù)、藥物治療等，水濾紅外線作為輔助治療方法也常用于其中，相關(guān)研究表明：（1）wIRA由于作用深度較大，皮膚灼熱感明顯降低，熱損傷可能性很小，可用于普通紅外線達(dá)不到的深部組織再生、修復(fù)及消炎止痛[1，4?5]。（2）wIRA 可促進(jìn)組織再生。wIRA利用處于580～905 nm波長（最佳治療窗口、彩虹窗口）的紅外線照射創(chuàng)傷組織，機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)啡肽，使炎癥、腫脹、疼痛逐漸減少，增強(qiáng)淋巴循環(huán)和血液循環(huán)。wIRA不會(huì)引起人類皮膚細(xì)胞的損傷凋亡，作用不同于紫外線照射。JUNG等[6]研究表明，wIRA可增加人類成纖維細(xì)胞中多種基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP），如MMP?1、MMP?3 表達(dá)，從而刺激纖維母細(xì)胞生長。wIRA在對(duì)大鼠外周神經(jīng)損傷照射后具有促進(jìn)神經(jīng)組織再生的功能。（3）wIRA可促進(jìn)創(chuàng)傷傷口愈合。wIRA照射能改善各種急、慢性傷口，刀傷，燒傷，混合復(fù)雜傷口的愈合。其通過熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)2個(gè)方面改善傷口愈合[7?9]。熱效應(yīng)是基于wIRA的高滲性，能深入皮下組織2～3 cm，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，有效傳遞能量，改善組織溫度、氧分壓和血液灌注；同時(shí)，加快新陳代謝和致痛因子的消除，從而達(dá)到止痛的目的。非熱效應(yīng)表現(xiàn)在wIRA能刺激細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，由于感染最先在皮下組織產(chǎn)生，故可控制感染[10]；另外，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)性蛋白；影響細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用，調(diào)節(jié)愈合過程。由于wIRA局部照射后組織氧含量上升，導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長加快及血管向傷口處集中生長，間接地加快了傷口的愈合[11?12]。（4）wIRA 作為一種特殊的輻射技術(shù)，具有高度的組織穿透能力，對(duì)皮膚的熱效應(yīng)很低，能大大改善傷口愈合過程。wIRA能使皮下2 cm組織氧分壓提高32.0%，還具有高度的組織灌注能力。wIRA為組織提供了足夠的能量和氧，能加速CSOM患者傷口愈合、治療耳痛、反復(fù)流膿和聽力下降[13]。

本研究結(jié)果顯示，B、C、D組患者總有效率、各癥狀VAS，以及純音聽閾、鼓膜愈合率、乳突CT檢查結(jié)果均明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D組患者總有效率、各癥狀VAS，以及純音聽閾、鼓膜愈合率、乳突CT檢查結(jié)果均明顯優(yōu)于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，wIRA作為CSOM的一種輔助治療方法能較好地改善患者耳內(nèi)流膿、耳痛及聽力下降等癥狀，療效優(yōu)于傳統(tǒng)CSOM治療方法，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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