劉 濤，于圣杰，曾 進(jìn)，姜 慶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

泌尿系結(jié)石是泌尿科常見疾病之一，其中上尿路結(jié)石的發(fā)病占泌尿系結(jié)石的95.0%[1]。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）是治療上尿路結(jié)石，特別是腎、輸尿管上段結(jié)石的一線治療方案。體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)受限于其自身的有效性和安全性。因此，近年來，F(xiàn)URL在臨床得到廣泛應(yīng)用。但FURL術(shù)前是否需常規(guī)留置雙J管，目前仍存在爭議。2014年《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]和2015年《歐洲泌尿外科指南》[3]均未明確說明。本研究回顧性分析了本院收治的行FURL的105例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，旨在探討一期與分期FURL治療上尿路結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年3月該院收治的105例行FURL患者的臨床資料，其中一期組手術(shù)47例，除2例因輸尿管狹窄置鞘困難和1例結(jié)石梗阻以上尿液明顯渾濁而留置雙J管二期手術(shù)外，其余44例患者皆成功碎石；術(shù)前留置雙J管分期組手術(shù)58例，均成功碎石。兩組成功碎石患者年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲、腹部正位片、全腹部CT平掃、靜脈腎盂造影等檢查診斷為單側(cè)單發(fā)腎、輸尿管上段結(jié)石；（2）患側(cè)無既往手術(shù)史、排石史、解剖結(jié)構(gòu)異常等；（3）術(shù)前尿液常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)、血圖分析提示無感染或感染已控制；（4）無影響麻醉和手術(shù)的嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、糖尿病等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均給予全身麻醉。分期組患者手術(shù)時先在輸尿管鏡下用異物鉗取出留置的雙J管，其余手術(shù)過程與一期組相同。輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管，觀察患側(cè)輸尿管情況；嵌頓在輸尿管上段的結(jié)石先在輸尿管鏡下使用氣壓彈道及鈥激光碎石使結(jié)石移位至腎臟；退出輸尿管硬鏡，F(xiàn)12COOK軟鏡鞘（UAS）在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管上段或腎盂，7.5 F STORZ輸尿管軟鏡沿UAS到達(dá)腎臟尋及結(jié)石；置入200 μm 鈥激光光纖，以 20～30 Hz、1 J能量進(jìn)行“粉末化”碎石，使用套石籃取出較大結(jié)石碎片；碎石充分后沿斑馬導(dǎo)絲留置雙J管。手術(shù)均由同一名主任醫(yī)師主刀完成。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 手術(shù)時間 輸尿管硬鏡開始進(jìn)入輸尿管到雙J管留置完成的時間。

1.2.2.2 置鞘成功率 成功置入UAS的例數(shù)占總置鞘例數(shù)的百分比。

1.2.2.3 結(jié)石清除率 結(jié)石清除（術(shù)后1個月復(fù)查腹部正位片，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石最大直徑小于或等于0.4 cm[2]）占成功手術(shù)例數(shù)的百分比。

1.2.2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（術(shù)后體溫大于38℃）、疼痛、石街、延長血尿例數(shù)占手術(shù)成功例數(shù)的百分比。

1.2.2.5 總住院時間 一期組為一期手術(shù)住院時間，分期組為一期留置雙J管加二期手術(shù)總住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

一期組患者中術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄置鞘困難2例，留置雙J管2周后成功碎石；輸尿管結(jié)石梗阻以上呈膿性尿液1例，留置雙J管后二期手術(shù)；其余44例均一期成功置鞘并碎石。分期組58例患者手術(shù)均成功，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于腎上盞憩室內(nèi)，用鈥激光切開憩室口后成功碎石。兩組患者均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫、尿膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。一期組患者中術(shù)后發(fā)熱2例，患側(cè)腰部疼痛2例，石街1例，延長血尿1例；分期組患者中發(fā)熱2例，患側(cè)疼痛3例，延長血尿2例；均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。一期組患者中結(jié)石殘留7例，分期組患者中結(jié)石殘留6例，經(jīng)多飲水和配合體位排石等處理后結(jié)石均排盡。兩組患者手術(shù)時間、置鞘成功率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；一期組患者總住院時間明顯短于分期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

由于經(jīng)人體生理通道進(jìn)行手術(shù)，F(xiàn)URL具有出血少、無創(chuàng)口、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且近年來隨著輸尿管軟鏡工藝的發(fā)展和激光、套石籃等相關(guān)碎石輔助設(shè)備的提高，F(xiàn)URL大多數(shù)時候均能達(dá)到滿意的碎石效果。

歐洲一項調(diào)查顯示，對20 mm以下的結(jié)石，F(xiàn)URL是大多數(shù)術(shù)者首選的治療方法[4]。高小峰等[5]報道，F(xiàn)URL對2～4 cm腎結(jié)石也具有良好的療效和安全性。另有文獻(xiàn)報道，對肥胖、孤獨(dú)腎、馬蹄腎及出血體質(zhì)者可優(yōu)先考慮給予FURL治療[6]。

分期FURL需術(shù)前留置雙J管1～2周，雙J管可起到擴(kuò)張輸尿管的作用，減少二期手術(shù)時UAS的置入難度。同時，降低了輸尿管鏡檢或置入UAS時輸尿管損傷的風(fēng)險，且雙J管擴(kuò)張后的輸尿管能留置內(nèi)徑較大的UAS，有利于手術(shù)操作，提高碎石效率。

結(jié)石嵌頓輸尿管長期梗阻以上部位的尿液多呈膿性，此時置入雙J管可解除梗阻，避免進(jìn)一步全身感染的發(fā)生[7]。有研究表明，雙J管被動擴(kuò)張輸尿管后可減少長時間使用UAS造成輸尿管壁缺血、水腫及發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險[8]。但BUSARINI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，UAS主動擴(kuò)張輸尿管在短時間（70 min）內(nèi)不會造成輸尿管的相關(guān)缺血性傷害。術(shù)前留置雙J管也具有一定的劣勢，可能帶給90.0%患者因雙J管引起相關(guān)下尿路不適癥狀、感染的風(fēng)險，延長治療過程和住院時間[10]。同時，增加了患者經(jīng)濟(jì)壓力和長時間等待治療的心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量，且可造成醫(yī)療資源緊缺的局面。

在臨床工作中大部分輸尿管的條件均可滿足輸尿管鏡首次進(jìn)鏡至輸尿管上段或腎盂，因此，一期FURL具備一定的可行性。相關(guān)研究表明，一期輸尿管鏡主動擴(kuò)張輸尿管與留置雙J管被動擴(kuò)張在安全性和有效性方面相當(dāng)[11]。2014年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》提出，對輸尿管置入UAS時不能順利置入者可術(shù)前置入雙J管1～2周[2]，2015年版《歐洲泌尿外科指南》也不推薦行FURL時術(shù)前常規(guī)留置雙J管[3]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、置鞘成功率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)研究結(jié)果相符[12]；但一期組患者總住院時間明顯短于分期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢娨黄贔URL處理上尿路結(jié)石同樣安全、有效，且相比于分期手術(shù)在總住院時間上具有明顯優(yōu)勢。但一期手術(shù)也具有一定的不足，臨床上部分患者因輸尿管條件欠佳而首次置鞘失敗，只能留置雙J管后二期手術(shù)。相關(guān)研究表明，因輸尿管口條件欠佳而不能一期行FURL的比例占8.0%～10.0%[13]。

近年來，作者在進(jìn)行FURL中的體會總結(jié)如下：（1）對出現(xiàn)術(shù)中輸尿管狹窄不能順利置鞘，輸尿管完全梗阻造成梗阻近端尿液渾濁、感染較重，術(shù)者臨床經(jīng)驗與操作熟練程度不足的情況下建議術(shù)前留置雙J管后二期碎石；（2）術(shù)前進(jìn)行靜脈腎盂造影檢查可發(fā)現(xiàn)部分不適合FURL患者，如結(jié)石所在盞與輸尿管夾角過小、結(jié)石嵌頓于中下盞狹長的盞頸、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、積水過重等[14]。（3）常規(guī)選擇與輸尿管內(nèi)徑大小相匹配的UAS[15]，能保證套石籃取石時軟鏡和套有結(jié)石的網(wǎng)籃順利、安全地進(jìn)出輸尿管，且有利于帶有結(jié)石粉末的沖洗液從UAS流出；（4）術(shù)中采用“高頻低能”鈥激光進(jìn)行粉末化碎石，在手術(shù)時間允許的范圍內(nèi)盡量用套石籃取出較大結(jié)石碎片。

綜上所述，一期FURL具有臨床實(shí)踐性和可行性，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的條件下其在有效性和安全性方面與分期手術(shù)相當(dāng)，且治療周期和住院時間更短、治療費(fèi)用更低，可在臨床開展應(yīng)用。

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