劉青，黃德弘，黃堅(jiān)紅，王成銀，許幸儀，翁旭亮，何子意

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，廣東 廣州 510130）

腦梗死臨床發(fā)病率高、并發(fā)癥多，肩手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS）為其常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。SHS是患者患側(cè)手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使肩、手功能受限的一種綜合征，可嚴(yán)重影響患者正常生活，降低其生存質(zhì)量[2-3]。因此，對(duì)SHS進(jìn)行及時(shí)有效的救治十分重要。臨床研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死后SHS取得較好的效果[4]。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死后SHS患者的中風(fēng)已經(jīng)平息，但其淤血、陰虛、火熱及痰濁尚未退去，出現(xiàn)局部障礙。通過(guò)活血、溫經(jīng)通絡(luò)，可使受傷組織祛瘀生新促進(jìn)肢體機(jī)能恢復(fù)的效果[5]。本研究分析乳香外洗方聯(lián)合肢體功能鍛煉治療腦梗死后SHS的效果及其安全性，旨在為腦梗死后SHS的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2016年9月該院收治的腦梗死后SHS患者64例。按信封法將入選患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）中關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診，在恢復(fù)期突然出現(xiàn)患側(cè)手、肩部疼痛及患側(cè)手部腫脹，且手、肩的活動(dòng)范圍受限；③腦梗死發(fā)病3個(gè)月，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常；④性別和年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩周炎、頸椎病及心肌梗死等導(dǎo)致SHS；②Ⅱ、Ⅲ期SHS；③腦梗死發(fā)病≥3個(gè)月；④合并嚴(yán)重的心、肺、肝及腎疾病；⑤有嚴(yán)重出血傾向；⑥血糖控制不佳；⑦存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合檢查治療。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均已簽署知情同意書(shū)。兩組性別、年齡及病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較 （n =32）

1.2 治療方法

兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，并進(jìn)行肢體功能鍛煉，注意患者的體位調(diào)節(jié)。治療采用軟墊輔助患者保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)處向上和向前姿勢(shì)以預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能退縮，并囑患者在可承受范圍內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)輕度背屈、手指外展及握拳等主動(dòng)鍛煉；同時(shí)輔助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展及前伸等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30 min/次，每天2次或3次，連續(xù)治療14 d。此外，聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行乳香外洗方患肢熏蒸治療：藥方為乳香10 g、沒(méi)藥10g、桃仁10 g、紅花5g、牡丹皮20 g、地龍10 g、川芎20 g、桑枝10 g、桔梗10 g、生地15 g及桑寄生15 g，加水煎制成750 ml藥液。所有藥液倒入LXZ-200V型智能熏蒸儀（杭州立鑫醫(yī)療器械公司）加熱鍋中并加入等量清水加熱進(jìn)行患側(cè)上肢熏蒸治療，25 min/次，1次/d，連續(xù)治療14 d。而對(duì)照組以與聯(lián)合組熏蒸藥液相同容量和溫度的熱水對(duì)患肢熏蒸治療，25 min/次，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

由主治醫(yī)師在治療完成后比較評(píng)價(jià)兩組療效，并在治療前、治療1周和治療2周由主治醫(yī)師對(duì)兩組患者簡(jiǎn)式Fugl-Meyer法運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）、Ashworth痙攣評(píng)分、上肢關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、腦梗死專用生活質(zhì)量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)。治療結(jié)束當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士采用電子滿意度調(diào)查表（分非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)按鍵）評(píng)價(jià)患者滿意度。患者自行獨(dú)立完成滿意度評(píng)價(jià)選擇，其中非常滿意和滿意均計(jì)入總體滿意度計(jì)算，并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)方法

臨床療效參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)和治療》[8]進(jìn)行評(píng)定。顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動(dòng)功能無(wú)受限，手部小肌肉無(wú)萎縮；有效：關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉不萎縮；無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。FMA[9]：采用坐姿評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括上肢反射活動(dòng)、屈肌和伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)及脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直和肩前屈30°情況下活動(dòng)、手指活動(dòng)等。各項(xiàng)目分值0～3分，分值越低，運(yùn)動(dòng)功能越差。Ashworth痙攣評(píng)分[10]：根據(jù)肌張力變化和受累部位屈伸情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～3分：0分：肌張力無(wú)增加；1分：肌張力輕度增加且受累部位移動(dòng)出現(xiàn)阻力或卡??；2分：肌張力增加且受累部位可移動(dòng)；3分：肌張力嚴(yán)重增高且受累部位僵硬不能動(dòng)。分值越高，肌張力增高越嚴(yán)重且受累部位屈伸越困難。VAS[10]：采用VAS進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)，患者在10 cm刻度游標(biāo)卡尺中選擇一處代表其疼痛狀況，刻度值即為分值，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。SS-QOL[10]：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括12個(gè)領(lǐng)域的49個(gè)項(xiàng)目，為自評(píng)量表，各項(xiàng)目分值1～5分，分值越低則生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

與對(duì)照組比較，聯(lián)合組治療有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評(píng)分比較

兩組治療前后的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評(píng)分有差異（F=5.351、14.518、5.725和15.113，P=0.031、0.000、0.029和0.000）；②兩組間的FMA、SSQOL、VAS及Ashworth痙攣評(píng)分有差異（F=4.882、8.962、4.987和 9.268，P=0.046、0.000、0.041和0.000）；③兩組的FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=5.215、12.715、5.056和13.852，P=0.036、0.000、0.038和0.000）。與對(duì)照組比較，聯(lián)合組治療1和2周FMA評(píng)分與SS-QOL評(píng)分均提高，治療1和2周Ashworth痙攣評(píng)分與VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，聯(lián)合組治療1和2周FMA與SS-QOL均提高，治療1和2周Ashworth痙攣評(píng)分與VAS降低；對(duì)照組治療2周FMA和SS-QOL均提高，治療2周Ashworth痙攣評(píng)分與VAS降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組療效比較 [n =32，例（%）]

表3 兩組治療前后FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評(píng)分比較 [n =32，分，±s]

表3 兩組治療前后FMA、SS-QOL、VAS及Ashworth痙攣評(píng)分比較 [n =32，分，±s]

注：1）與同組治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05

時(shí)間 組別 FMA SS-QOL VAS Ashworth痙攣評(píng)分治療前 聯(lián)合組 24.13±6.91 115.75±17.88 6.68±2.75 2.52±0.38對(duì)照組 24.22±6.82 116.36±18.26 6.79±2.48 2.55±0.41治療 1周 聯(lián)合組 37.45±8.441）2） 193.45±22.371）2） 3.52±1.351）2） 1.23±0.211）2）對(duì)照組 26.63±7.25 118.72±16.58 6.35±2.86 2.48±0.35治療 2周 聯(lián)合組 42.11±10.361）2） 216.68±25.781）2） 2.26±1.051）2） 1.06±0.111）2）對(duì)照組 34.62±7.851） 175.53±17.891） 3.89±1.221） 1.46±0.161）

2.3 兩組滿意度比較

與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患者滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組消化道反應(yīng)、嗜睡及燙傷等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組滿意度比較 [n =32，例（%）]

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =32，例（%）]

3 討論

腦梗死為臨床常見(jiàn)腦出血疾病，其起病急、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、致殘率和致死率高，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全[11]。在腦梗死相關(guān)并發(fā)癥中，SHS為其常見(jiàn)并發(fā)疾病，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、過(guò)度牽拉、壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈、輸液滲出及手意外傷害等均可導(dǎo)致SHS發(fā)生，其在腦梗死后患者中的發(fā)病率和致殘率較高[12]。SHS患者肢體腫脹、肩部肌肉痙攣疼痛，血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮膚腺體功能紊亂，嚴(yán)重影響患者的肢體功能康復(fù)和生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，患者有疼痛癥狀，肌張力增加，肢體活動(dòng)受限，影響患者正常生活，降低其生存質(zhì)量。因此，對(duì)SHS患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治以改善治療效果和生存質(zhì)量是目前急需解決的問(wèn)題。

腦梗死后SHS的診治研究取得較大進(jìn)展，療效得到一定的改善，但仍有部分患者療效欠佳，生活質(zhì)量差，其治療效果仍需進(jìn)一步提高。有研究者將腦梗死后SHS的治療視角轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥治療[14]。在中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)SHS，但存在類似SHS表現(xiàn)的描述，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“不可以顧，肩似拔，臑似折，頸、肩、臑、臂外后廉痛”；《針灸大成》云：“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”等。SHS屬中醫(yī)學(xué)痿證、痹證及中風(fēng)病范疇，中風(fēng)病以肝腎陰虛、氣血不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)；中風(fēng)后患者因正氣未復(fù)，邪氣獨(dú)留，氣血、津液不能周流，淤滯體內(nèi)而變生痰濁、瘀血；痰、瘀留滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而致肢體痿廢、屈伸不利；氣血凝滯，樞機(jī)不利，血脈不通，不通則痛，血不利則為水，水性趨下，泛溢肌膚而致手部腫脹，患手腫脹屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)停為標(biāo)[15]，痰瘀久而化熱，則手部熱痛不適。因此，對(duì)SHS患者，治療當(dāng)予清熱活血、通絡(luò)止痛為大法，兼顧扶正補(bǔ)虛，乳香外洗方為原則組方。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用乳香外洗方熏蒸治療聯(lián)合肢體功能鍛煉對(duì)腦梗死后SHS進(jìn)行治療，觀察其對(duì)患者疼痛、肢體功能及滿意度等影響并分析其治療安全性。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用乳香外洗方熏蒸治療聯(lián)合肢體功能鍛煉治療的腦梗死后SHS患者，其療效得到有效改善，疼痛和肌張力增高癥狀均得到緩解，患者肢體功能恢復(fù)快，且治療期間消化道反應(yīng)、嗜睡及燙傷等不良反應(yīng)發(fā)生少，治療安全性良好，在常規(guī)西醫(yī)改善血脂和血循環(huán)的基礎(chǔ)上，通過(guò)中醫(yī)藥活血化瘀、通絡(luò)止痛而促進(jìn)血液循環(huán)的改善，為肢體功能恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)，同時(shí)積極進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)肢體功能鍛煉更進(jìn)一步促進(jìn)疼痛和肢體功能的改善，減輕疼痛和肢體功能受限對(duì)患者身心健康造成的影響，改善患者生存質(zhì)量，提高其對(duì)治療效果的滿意度。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用乳香外洗方聯(lián)合肢體功能鍛煉治療腦梗死后SHS可取得良好效果，有助于臨床快速有效地緩解患者疼痛、改善其肢體功能和生存質(zhì)量并具有良好的安全性，有助于提高腦梗死后SHS治療水平。是治療腦梗死后SHS的可靠方法。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1] 賈磊. 中藥泡洗結(jié)合針灸推拿康復(fù)治療腦梗死后肩手綜合征62例[J]. 雙足與保健, 2017, 26(2): 73-74.

[2] KIM Y W, KIM Y, KIM J M, et al. Is poststroke complex regional pain syndrome the combination of shoulder pain and soft tissue injury of the wrist: a prospective observational study: STROBE of ultrasonographic findings in complex regional pain syndrome[J].Medicine, 2016, 95(31): e4388.

[3] HARTWIG M, GELBRICH G, GRIEWING B. Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischaemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand syndrome: a randomized clinical trial[J]. Clin Rehabil, 2012, 26(9): 807-816.

[4] 張敏, 李文英. 針刺人迎聯(lián)合刺絡(luò)對(duì)腦梗死肩手綜合征治療的臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2016, 35(9): 117.

[5] 郭瑞, 黃霞, 商世杰, 等. 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后肩手綜合征患者生活質(zhì)量及心理影響分析[J]. 世界中醫(yī)藥, 2016, 11(8): 1471-1473.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2): 146-153.

[7] 盧金, 胡國(guó)寶. 針刺配合運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后遺癥40例[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2014, 49(4): 282.

[8] 王茂斌. 偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療[M]. 北京: 華夏出版社, 1990:132.

[9] PERVANE VURAL S, NAKIPOGLU YUZER G F, et al. Sezgin ozcan D, effects of mirror therapy in stroke patients with complex regional pain syndrome type 1: a randomized controlled study[J].Arch Phys Med Rehabil, 2016, 97(4): 575-581.

[10] 李樂(lè)軍, 陳麗萍, 劉曉麗, 等. 中藥泡洗結(jié)合針灸推拿康復(fù)治療腦梗死后肩手綜合征62例[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013,29(3): 283-286.

[11] ANANDKUMAR S, MANIVASAGAM M. Multimodal physical therapy management of a 48-year-old female with post-stroke complex regional pain syndrome[J]. Physiother Theory Pract,2014, 30(1): 38-48.

[12] 馬婕, 曾令丹, 張艷, 等. 綜合康復(fù)干預(yù)防治腦梗死后肩手綜合征的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2015, 37(5):373-375.

[13] 葉青青. 中藥泡洗結(jié)合針灸推拿治療腦梗死后肩手綜合征效果觀察[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2017, 24(4): 51-52.

[14] 安小濤. 中藥泡洗結(jié)合針灸推拿康復(fù)治療腦梗死后肩手綜合征效果觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志, 2016, 4(28): 162-163.

[15] 李新洲, 陸蘭芬. 腦卒中后肩手綜合征治療進(jìn)展[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 36(2): 273-275.