謝朝云, 熊 蕓, 覃家露, 楊忠玲, 楊 懷

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558000； 2 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣患者，通氣48 h后至停止機(jī)械通氣48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是機(jī)械通氣危害較大的并發(fā)癥[1]，一旦發(fā)生VAP常會(huì)造成患者住院時(shí)間延長、脫機(jī)困難、住院費(fèi)用增加，甚至死亡，Pinciroli等[2]報(bào)道機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生VAP，其病死率增加3～5倍。特別是老年患者由于器官老化、基礎(chǔ)疾病多、免疫力低，采取機(jī)械通氣治療可導(dǎo)致下呼吸道直接與外界相通，破壞呼吸道正常生理屏障，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，更易發(fā)生VAP，且病死率高[3]。因此，了解VAP患者死亡的相關(guān)因素，有效減少VAP病死率顯得至關(guān)重要。本文旨在探討老年患者VAP死亡相關(guān)因素，為臨床預(yù)防治療老年患者VAP，降低其病死率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年4月—2017年2月某院年齡≥60歲且發(fā)生VAP的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)機(jī)械通氣后48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染者；(3)入院之前已出現(xiàn)肺部感染者；(4)診斷為肺水腫、肺不張、肺結(jié)核與肺部腫瘤等肺部疾病者。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行診斷：(1)使用呼吸機(jī)治療48 h后發(fā)生的肺部感染；(2)與機(jī)械通氣治療前胸片進(jìn)行比較，肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤陰影或出現(xiàn)新的炎性病變；(3)出現(xiàn)肺部實(shí)變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，并同時(shí)具有下列條件之一者：①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L；②體溫>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；③發(fā)病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 研究方法 收集納入病例的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、器官損傷數(shù)目、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、吸煙史、慢性心肺基礎(chǔ)疾病史、糖尿病史、是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、是否深靜脈置管、感染類型、機(jī)械通氣時(shí)間、是否有多重耐藥菌感染、是否有真菌感染、是否預(yù)防性使用抗菌藥物、是否聯(lián)用抗菌藥物、是否使用糖皮質(zhì)激素、血清清蛋白濃度、血糖、血紅蛋白濃度、治療結(jié)果是否死亡等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2013對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2011年4月—2017年2月共有老年VAP患者682例，其中男性416例，女性266例；年齡60～83歲，平均年齡(70.60±7.00)歲。682例老年VAP患者中198例患者死亡，病死率為29.03%。

2.2 VAP患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，除性別和預(yù)防使用抗菌藥物外，年齡≥70歲、APACHEⅡ評(píng)分>15分、GCS評(píng)分<7分、吸煙、有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、入住ICU、深靜脈置管、感染類型為遲發(fā)型、機(jī)械通氣時(shí)間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、聯(lián)用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數(shù)目≥3個(gè)、血糖≥10 mmol/L、血紅蛋白濃度<90g/L等18個(gè)因素均是老年VAP患者死亡的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表1。

2.2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的18個(gè)變量納入logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分>15分、機(jī)械通氣時(shí)間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、使用糖皮質(zhì)激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數(shù)目≥3個(gè)、血糖≥10 mmol/L等8個(gè)因素是老年VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 老年VAP患者死亡的單因素分析結(jié)果

因素病例數(shù)死亡例數(shù)病死率(%)χ2P機(jī)械通氣時(shí)間(d)23．161<0．001 >152068641．75 ≤1547611223．53多重耐藥菌感染39．423<0．001 有2159745．12 無46710121．63真菌感染13．675<0．001 有713447．89 無61116426．84預(yù)防使用抗菌藥物0．2930．588 是892831．46 否59317028．67聯(lián)用抗菌藥物4．3570．037 是2458333．88 否43711526．32使用糖皮質(zhì)激素14．526<0．001 是1175143．59 否56514726．02血清清蛋白濃度(g/L)15．163<0．001 <352068139．32 ≥3547611724．58器官損傷數(shù)目(個(gè))41．591<0．001 ≥31668148．80 <351611722．67血紅蛋白濃度(g/L)4．9040．027 <90963738．54 ≥9058616127．47血糖(mmol/L)4．1160．042 ≥101746135．06 <1050813726．97

表2 老年VAP患者死亡的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

VAP是最常見和最重要的醫(yī)院獲得性肺炎之一，國際醫(yī)源性感染控制組織(INICC)報(bào)道[5]，對(duì)43個(gè)國家調(diào)查發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)病密度為16.8‰ 左右，尤其是老年患者發(fā)病率和病死率較高。同時(shí)隨著社會(huì)老齡化程度加重，老年住院患者不斷增多，老年VAP患者發(fā)病率也呈持續(xù)上升趨勢(shì)，研究[6-7]顯示，VAP患者的病死率為15%～70%，最高可達(dá)76%；由于老年患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，組織器官功能退化，免疫力下降，支氣管和肺泡功能下降，呼吸道分泌物不易排出，成為VAP高發(fā)人群，而一旦發(fā)生VAP將會(huì)使患者病情加重，病死率升高。本研究顯示，在682例老年VAP患者中死亡198例，病死率高達(dá)29.03%，與Delle等[8]研究結(jié)果相似，提示老年VAP患者病死率較高。

單因素回歸分析顯示，除性別和預(yù)防使用抗菌藥物外，年齡≥70歲、APACHE Ⅱ評(píng)分>15分、GCS評(píng)分<7分、吸煙、有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、入住ICU、深靜脈置管、感染類型為遲發(fā)型、機(jī)械通氣時(shí)間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、聯(lián)用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數(shù)目≥3個(gè)、血糖≥10 mmol/L、血紅蛋白濃度<90 g/L等18個(gè)因素均可能是老年VAP患者死亡的危險(xiǎn)因素；多因素logistic回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分>15分、機(jī)械通氣時(shí)間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、使用糖皮質(zhì)激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數(shù)目≥3個(gè)、血糖≥10 mmol/L等8個(gè)因素均為老年VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)果顯示，從病史看，吸煙史、慢性心肺基礎(chǔ)疾病史與糖尿病史均是老年VAP患者死亡的危險(xiǎn)因素，長期吸煙、糖尿病高血糖或相對(duì)胰島素的缺乏可導(dǎo)致患者免疫功能下降[9]，而伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病等多種合并癥的患者病情較為復(fù)雜而嚴(yán)重，需要采取機(jī)械通氣、深靜脈置管等創(chuàng)傷性診療措施，能為患者治療爭取到寶貴時(shí)間，但創(chuàng)傷性診療措施僅是一種支持手段，并未治療原發(fā)病，同時(shí)帶來VAP等多種并發(fā)癥，將增加病死率，使患者治療更為困難，降低藥物治療效果[10]。從使用抗菌藥物情況看，預(yù)防使用抗菌藥物并未減少老年患者VAP的發(fā)病率與病死率，特別是不合理聯(lián)合使用抗菌藥物可能誘導(dǎo)病原菌耐藥性增加，多重耐藥菌感染與真菌二重感染上升，而后者反而引起患者病情進(jìn)一步惡化，隨后即使糾正抗菌藥物的使用也無法扭轉(zhuǎn)治療效果，是VAP患者病死率高的危險(xiǎn)因素[11]。不同類型VAP患者感染的病原菌及其耐藥性不同，以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，耐藥性較高，更易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、多重耐藥菌感染與二重感染概率較高[12]，ICU環(huán)境多重耐藥菌定植較多，加上入住ICU患者病情較重、接受機(jī)械通氣、抗菌藥物暴露是多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素[13]，后者同樣是VAP患者死亡的危險(xiǎn)因素。使用糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、貧血等可使患者免疫功能下降，是VAP易感因素[14]。此外，機(jī)械通氣時(shí)間長可增加VAP發(fā)病率與病死率[15]。

因此，應(yīng)采取以干預(yù)主要危險(xiǎn)因素為主的綜合措施減少老年VAP患者的病死率。首先，合理選用抗菌藥物，減少多重耐藥菌感染，避免二重感染；其次，評(píng)估APACHE Ⅱ評(píng)分與器官損傷情況，重點(diǎn)關(guān)注APACHE Ⅱ評(píng)分高與多器官功能損傷的患者；再次，及時(shí)對(duì)機(jī)械通氣治療患者進(jìn)行評(píng)估并及時(shí)撤管，減少糖皮質(zhì)激素的使用，糾正低蛋白血癥，控制血糖。

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