余 紅,楊惠英,劉銀梅

(上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072)

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP )是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。有效預防與治療VAP成為重癥醫(yī)學領域最受關注的問題之一。VAP在國內外的發(fā)病率、病死率均較高，其可以導致患者ICU留治時間與機械通氣時間延長，住院費用增加。國外研究[1-4]報道，VAP發(fā)病率為6%～52%或(1.6～52.7)例/1 000機械通氣日，病死率為14%～50%。VAP導致患者機械通氣時間延長 5.4～14.5 d，ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d[3, 5- 6]。本研究針對ICU機械通氣患者采取干預措施，觀察并探討其對預防VAP的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院感染數(shù)據(jù)資料來源于神經外科ICU目標性監(jiān)測數(shù)據(jù)；干預前時間為2013年1—12月，干預后第1階段時間為2014年1—12月，干預后第2階段為2015年1—12月。病例納入標準：入住神經外科ICU有創(chuàng)機械通氣>48 h。排除標準：入住神經外科ICU前已行機械通氣超過48 h及確診VAP、機械通氣前確診肺炎、氣管插管前有其他部位感染再次行氣管插管、細胞毒藥物引起白細胞和中性粒細胞減少者等。 干預前后3組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分、氣管插管/氣管切開方式和入住ICU時間上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。干預前后3組患者呼吸機使用率分別為85.17%、86.52%和86.37%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.469，P=0.177)。

表1 神經外科ICU 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 采用氯己定(1.80%～2.20%葡萄糖酸氯己定皮膚消毒濕巾，上海利康消毒高科技有限公司生產)進行皮膚擦浴，每天1次。擦浴方法、部位及順序：(1)臉部、脖子和前胸，避免接觸眼睛；(2)右臂及右腋下；(3)左臂及左腋下；(4)會陰；(5)右腿；(6)左腿，后將患者翻至側臥；(7)后背；(8)臀部及肛門。一步使用一片消毒濕巾，不可重復使用，作用1.5 min，待患者身體自然干燥后，穿著干凈衣服。VAP防控措施按照常規(guī)執(zhí)行，主要包括：床頭抬高30°～45°、氯己定口腔護理、聲門下分泌物吸引、深靜脈血栓預防、消化性潰瘍預防、每日評估及早拔管、氣囊壓力保持在20～30 cm H2O、手衛(wèi)生等。干預前進行相關人員培訓，包括神經外科ICU醫(yī)生、護士、護工等，強調干預措施執(zhí)行內容和頻次。感染控制專職人員不定期抽查干預措施執(zhí)行情況、提問、發(fā)現(xiàn)問題當場反饋并督促改進；定期召開醫(yī)院感染持續(xù)質量改進會議，將結果反饋到病區(qū)，對存在的問題進行告知、提醒；不定期現(xiàn)場督導并反饋，建立有效的監(jiān)督管理體制。

1.2.2 干預措施依從性觀察方法 對執(zhí)行皮膚擦浴的護理人員進行統(tǒng)一培訓。每位患者皮膚擦浴的執(zhí)行者、執(zhí)行時間等信息均登記在皮膚擦浴執(zhí)行核查登記表上，由科室護士長、感染監(jiān)控護士監(jiān)督擦浴和登記過程。

1.2.3 病例監(jiān)測內容 采用上海市感染控制質量控制中心統(tǒng)一下發(fā)的ICU前瞻性目標性監(jiān)測調查表，對入住神經外科ICU患者記錄基本資料、原發(fā)疾病、住院時間、入住ICU時間、置管時間、導管留置時間、APACHEⅡ評分、醫(yī)院感染發(fā)生情況、預后和實驗室檢查結果等指標。

1.3 VAP判斷標準 參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會VAP診斷標準[7]：機械通氣48 h以上，且胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影，無法以其他原因解釋，如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管、支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.4 VAP監(jiān)測方法 采用目標性監(jiān)測方法，按照VAP診斷標準，由醫(yī)院感染管理專職人員每日對神經外科ICU患者進行主動監(jiān)測，每日查看患者、查閱病歷，對轉出ICU的患者隨診48 h；凡是發(fā)生VAP的病例，均按照要求填寫醫(yī)院感染個案登記表，內網上報至醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)。

2 結果

2.1 氯己定皮膚擦浴執(zhí)行率 氯己定皮膚擦浴執(zhí)行率由干預前的0，提高至55.36%(干預后第1階段)、88.49%(干預后第2階段)，上升趨勢具有統(tǒng)計學意義(rs=1.00,P<0.001)。

2.2 VAP發(fā)生率 VAP日發(fā)生率由干預前的9.21‰下降至7.67‰(干預后第1階段)、4.77‰(干預后第2階段)，干預后VAP發(fā)生率下降，與干預措施執(zhí)行率的推進程度呈負相關關系(rs=-1.00,P<0.001)。見表2。

2.3 氯己定擦浴執(zhí)行率和VAP日發(fā)生率相關性分析 兩組數(shù)據(jù)進行相關分析，結果顯示，VAP日發(fā)生率與干預措施執(zhí)行率呈負相關關系(rs=-1.00,P<0.001)。見表3。

表2 干預前后神經外科ICU患者VAP發(fā)生情況

表3神經外科ICU氯己定擦浴執(zhí)行率和VAP日發(fā)生率相關性分析

Table3Correlation between implementation rate of chlorhexidine bathing and incidence of VAP per 1 000 ventilator days in neurosurgical ICU

組別氯己定擦浴執(zhí)行率(%)VAP日發(fā)生率(‰)干預前0．009．21干預后第1階段55．367．67干預后第1階段88．494．77

3 討論

VAP是指氣管插管或氣管切開并行機械通氣48 h后，發(fā)生新的感染性肺實質炎癥。機械通氣時人工氣道的建立破壞了呼吸道原有的生理功能和防御功能，且危重癥患者自身免疫功能低，機體更易于發(fā)生感染。

集束化措施干預VAP的發(fā)生最初由美國健康研究所提出，具體包括抬高床頭30°～45°、預防消化性潰瘍、間歇鎮(zhèn)靜與脫管評估、預防深靜脈血栓四個元素[8]。一個集束化干預策略通常包括3～6個元素，每個元素的可行性、安全性及有效性都有循證醫(yī)學證據(jù)支持。目前集束化干預在國內外已逐步普及[9-11]，各醫(yī)院依據(jù)各執(zhí)行元素的推薦等級、患者的病情、醫(yī)院環(huán)境條件等進行增減，如加入氣囊壓力在20～30 cm H2O、聲門下分泌物吸引、手衛(wèi)生、口腔護理等。

本院預防VAP集束化干預措施已經推行數(shù)年，各ICU均作為常規(guī)防控措施在執(zhí)行，為進一步降低VAP發(fā)生率，增加氯己定皮膚擦浴干預措施，并監(jiān)測措施執(zhí)行率，發(fā)現(xiàn)干預后VAP日發(fā)生率隨措施執(zhí)行率的提高而降低(由干預前9.21‰ 降低至4.77‰)，下降趨勢明顯，與Martínez-Reséndez等[12]報道一致，危重患者氯己定沐浴能夠顯著降低VAP (P=0.036)和導尿管相關尿路感染 (P<0.001)發(fā)病率。最新的Meta分析[13]也證實，氯己定沐浴能夠降低VAP的發(fā)生風險(RR=0.73, 95%CI= 0.57～0.92,I2=0%)。

在ICU環(huán)境和設備污染的細菌中，革蘭陰性菌比革蘭陽性菌更普遍，且極易造成患者細菌定植，氯己定沐浴/擦浴可以減少細菌定植，從而減少隨后與之相關聯(lián)的設備污染和設備相關的醫(yī)院內感染風險，進而降低感染發(fā)生率[13]。

本研究所采取的干預措施可操作性強，反復強化干預后執(zhí)行率高，能降低VAP發(fā)病率，進而減少患者住院費用和天數(shù)，提高其滿意度，值得臨床推廣應用。但本干預研究為單中心前后對照，由于導致VAP發(fā)生的環(huán)節(jié)較多，研究中可能存在較多的干擾因素，因此，仍需多中心隨機對照試驗進一步驗證。

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