王小江，李承紅

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430015)

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病多繼發(fā)于支氣管阻塞、肺部感染等因素。支氣管壁肌肉、彈性組織破壞引起管腔不可逆性擴(kuò)張，氣道纖毛功能受損，痰液排除困難，易反復(fù)感染，此外支氣管擴(kuò)張患者免疫力低下也是容易感染的因素之一。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)亦是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，該病的主要特征是慢性氣流受限、肺功能呈進(jìn)行性下降，病程較長(zhǎng)且復(fù)雜，具有比較高的發(fā)病率及病死率[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)COPD患者現(xiàn)有2 530萬例，其病死率達(dá)4%～5.5%，且有約50%的重度COPD患者合并有支氣管擴(kuò)張，二者均屬于一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常相互作用，相互影響，形成惡性循環(huán)[2]。

支氣管擴(kuò)張和COPD急性加重的臨床癥狀主要包括呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰[3]，以往臨床常規(guī)抗感染、解痙化痰、抗炎平喘、物理排痰、吸氧等治療，但患者的痰液不易清除，肺功能改善緩慢，且長(zhǎng)期使用抗菌藥物易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用支氣管鏡肺泡灌洗并局部使用阿米卡星治療支氣管擴(kuò)張合并COPD，以探討其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月1日—12月31日某院就診的支氣管擴(kuò)張合并COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；年齡>18周歲；理解并能完成整個(gè)研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：咯血；合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；基礎(chǔ)狀態(tài)差，不能耐受支氣管鏡檢查者；既往對(duì)阿米卡星過敏者；合并明確的其他系統(tǒng)感染患者。研究納入患者均自愿參與研究并簽署知情同意書，研究征得本單位醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)倫理管理委員會(huì)審批同意。

1.2 研究方法 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性研究。按照患者就診順序?qū)⑵漭斎隕xcel 2013，并采用RAND函數(shù)為每位患者生成一隨機(jī)數(shù)，然后將隨機(jī)數(shù)按照升序排序，分為對(duì)照組與試驗(yàn)組。

1.3 治療方法 兩組患者入院時(shí)均行肺部高分辨CT檢查，確定感染部位及范圍，同時(shí)行肺功能、血?dú)夥治?、血常?guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等檢查，并予以靜脈滴注抗感染、抗炎平喘、解痙化痰、體位引流、吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等常規(guī)治療。選用Olympus-BF260型電子支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，按常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備麻醉和吸氧，同時(shí)進(jìn)行心電、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。灌洗前充分吸凈氣道內(nèi)的痰液和分泌物，留取痰做病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏，然后根據(jù)胸部CT及鏡下所見確定感染肺葉、段或亞段，將支氣管鏡前端嵌入病變的段或亞段支氣管開口處進(jìn)行灌洗，分次注入0.9%氯化鈉注射液，每次約10 mL，反復(fù)灌洗、抽吸，總量約80 mL左右，灌洗液盡量抽盡。試驗(yàn)組灌洗完后，再向病變的段或亞段支氣管內(nèi)注入含阿米卡星(規(guī)格：200 mg/支；生產(chǎn)廠家：齊魯制藥；批號(hào)：6E0723C24、6E0623C24及5121603FA)200 mg的生理鹽水10 mL，阿米卡星每次最大用量不超過400 mg，3次/周，觀察并記錄患者癥狀體征變化情況。7 d后復(fù)查肺部CT、肺功能、血?dú)夥治?、血常?guī)、hs-CRP、PCT。

1.4 觀察指標(biāo) 治療有效率、肺功能、外周血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、hs-CRP、PCT、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：痰量明顯減少，咳嗽、胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失或減少，體溫、WBC正常，胸部CT示炎癥基本吸收，痰培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)陰性。有效：痰量減少，肺部啰音減少，體溫下降，胸部CT示炎癥部分吸收。無效：治療后無變化或惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類資料采用率(構(gòu)成比)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。研究結(jié)果以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究最終納入患者47例，其中試驗(yàn)組24例，男性18例，女性6例，年齡(67.8±19.3)歲；對(duì)照組23例，其中男性15例，女性8例，年齡(66.4±20.7)歲。兩組患者的性別、年齡、肺功能等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2 兩組患者治療有效率比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病情緩解快，復(fù)發(fā)癥狀輕。治療后試驗(yàn)組總有效率(95.83%)高于對(duì)照組(69.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.03，P=0.04)。見表3。

表1 兩組支氣管擴(kuò)張合并COPD患者一般資料比較

表2兩組支氣管擴(kuò)張合并COPD患者治療前肺功能比較

Table2Comparison of pulmonary function between two groups of patients with bronchiectasis and COPD before treatment

組別VC(L)FEV1(L)FEV1/FVC(%)試驗(yàn)組(n=24)2．42±0．871．15±0．4551．20±11．40對(duì)照組(n=23)2．39±0．841．17±0．4452．30±11．10t1．681．681．67P0．900．880．74

VC：肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值。

表3兩組支氣管擴(kuò)張合并COPD患者治療有效率比較[例(%)]

Table3Comparison of efficacy rate of treatment between two groups of patients with bronchiectasis and COPD (No. of cases[%])

組別顯效有效無效總有效率試驗(yàn)組(n=24)15(62．50)8(33．33)1(4．17)23(95．83)對(duì)照組(n=23)9(39．14)7(30．43)7(30．43)16(69．57)

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)比較 治療后兩組患者肺功能、WBC、N%、hs-CRP、PCT水平較治療前改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組肺功能改善優(yōu)于對(duì)照組，WBC、N%、hs-CRP、PCT低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、表5。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 納入研究患者均能按照要求完成檢查治療，灌洗過程中有15例出現(xiàn)血氧飽和度下降至85%，其中試驗(yàn)組7例，對(duì)照組8例；9例心率>130次/分，其中試驗(yàn)組5例，對(duì)照組4例。經(jīng)暫停操作、給予純氧吸入、提高麻醉效果后，患者的血氧飽和度均上升至90%以上。未出現(xiàn)喉痙攣、出血、嚴(yán)重心律失常、窒息、氣胸等并發(fā)癥。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.090，P=0.956)。

表4兩組支氣管擴(kuò)張合并COPD患者治療前后肺功能比較

Table4Comparison of pulmonary function between two groups of patients with bronchiectasis and COPD before and after treatment

組別VC(L)治療前治療后FEV1(L)治療前治療后FEV1/FVC(%)治療前治療后試驗(yàn)組(n=24)2．42±0．873．18±0．821．15±0．451．78±0．4751．20±11．4066．30±12．40對(duì)照組(n=23)2．39±0．842．64±0．791．17±0．441．47±0．5152．30±11．1058．40±13．50t1．682．301．682．171．672．09P0．9000．0260．8800．0350．7400．042

組別WBC(×109/L)治療前治療后N%治療前治療后hs?CRP(mg/L)治療前治療后PCT(ng/mL)治療前治療后試驗(yàn)組(n=24)14．2±1．66．6±1．283．0±9．261．0±9．342．4±8．69．4±3．01．50±0．120．33±0．10對(duì)照組(n=23)13．9±1．79．2±1．882．0±8．978．0±9．444．3±8．116．3±4．81．44±0．110．67±0．23t0．625．800．386．230．785．881．796．77P0．540．000．710．000．440．000．080．00

3 討論

在支氣管擴(kuò)張的形成機(jī)制中，支氣管的阻塞、感染和牽拉是三個(gè)主要因素，其中感染是最重要的因素[6-8]。支氣管擴(kuò)張通常伴有慢性細(xì)菌感染[9]，感染或定植的細(xì)菌觸發(fā)氣道上皮的炎性反應(yīng)，釋放多種炎性介質(zhì)和酶，持續(xù)的炎性反應(yīng)引起支氣管壁和肺部組織的損傷，破壞纖毛上皮的清潔功能，進(jìn)一步加重感染和細(xì)菌定植，造成惡性循環(huán)。目前抗感染是主要的治療措施，但反復(fù)應(yīng)用多種抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥菌株增加，感染不易控制，故選擇有效的治療方案，對(duì)快速控制感染，改善癥狀有積極意義[10-11]。

COPD是以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，可釋放多種介質(zhì)破壞肺的結(jié)構(gòu)并促進(jìn)炎性反應(yīng)，故可并發(fā)支氣管擴(kuò)張[12]，而另一方面COPD患者晚期出現(xiàn)黏膜萎縮性病變導(dǎo)致支氣管周圍組織增生、擴(kuò)張[13]。據(jù)有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性支氣管炎患者早期杯狀細(xì)胞易呈增多趨勢(shì)，易脫失纖毛，發(fā)生黏連，且黏液腺往往呈增生(或肥大)狀，分泌較為旺盛，容易形成大量黏液潴留情況；就病情嚴(yán)重者而言，黏膜處炎性細(xì)胞易出現(xiàn)浸潤(rùn)、支氣管壁擴(kuò)張?jiān)龃筮_(dá)周圍組織，黏膜下層平滑肌容易顯現(xiàn)斷裂或萎縮等情況[14-15]。

支氣管擴(kuò)張和COPD均屬于一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，當(dāng)二者同時(shí)存在時(shí)，常相互作用，相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀更重，常規(guī)治療難度增加，且治療效果不佳。

阿米卡星是半合成的氨基糖苷類抗生素，具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥率低等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上常用的抗菌藥物之一。阿米卡星對(duì)許多腸道革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌所產(chǎn)生的鈍化酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶等作用穩(wěn)定，價(jià)格低廉。研究[16]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)阿米卡星的血藥濃度>30 μg/mL時(shí)，療效提高，并且耐藥率降低，但是阿米卡星組織穿透力低，靜脈使用難以在肺泡內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，而靜脈大劑量使用，耳、腎毒性又在所難免。

本研究中，支氣管肺泡灌洗可以直接清洗分泌物后吸出分泌物，并且可刺激分泌物的排出，有利于肺不張的恢復(fù)，提高血氧飽和度，改善肺功能，緩解患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。經(jīng)支氣管鏡局部使用阿米卡星提高了肺部的藥物濃度峰值，增強(qiáng)了療效，降低了耐藥率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用；同時(shí)，因?yàn)槭蔷植坑盟?，減少了其毒副作用，特別是腎毒性、耳毒性[17]。

支氣管擴(kuò)張急性加重時(shí)常存在痰液堵塞氣道，導(dǎo)致肺通氣功能下降；合并COPD時(shí)，肺功能較單純支氣管擴(kuò)張患者更差，行支氣管鏡檢查時(shí)，可引起患者的咳嗽、氣道痙攣加重，更易導(dǎo)致血氧飽和度的下降[18-19]，這對(duì)支氣管鏡操作者的技術(shù)水平提出了更高要求，并且每次灌洗量不宜過多，負(fù)壓吸引不宜過大[19]，同時(shí)也要求麻醉更充分。在本研究中有15例出現(xiàn)血氧飽和度下降至85%，經(jīng)暫停操作、給予純氧吸入、提高麻醉效果后，血氧飽和度下降得以改善，順利完成操作，其嚴(yán)重并發(fā)癥是可控的。

因此，筆者認(rèn)為支氣管擴(kuò)張、COPD二者存在重疊可能，可稱之為支氣管擴(kuò)張并慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合支氣管肺泡灌洗并局部使用阿米卡星治療支氣管擴(kuò)張合并COPD，可以更有效地控制感染、改善臨床癥狀，實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)患者損傷小，嚴(yán)重并發(fā)癥少見，安全性好，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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