姜顧禮，湯 慧，2，王一任 ，劉鶴群， 牟 菁 ，彭小寧 ，曾小敏

(1 中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院 ，湖南 長(zhǎng)沙 410078； 2 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410004； 3 湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，是全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。中國(guó)是30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2015年中國(guó)約有91.8萬(wàn)結(jié)核病新發(fā)病例及35萬(wàn)死亡病例，中國(guó)在結(jié)核病的防治上面臨著諸多挑戰(zhàn)[1]。在結(jié)核病的治療中，患者易因疾病治療周期長(zhǎng)和藥物的嚴(yán)重副作用拒絕持續(xù)治療而導(dǎo)致治療失敗[2]，這也是疾病復(fù)發(fā)及耐藥結(jié)核病出現(xiàn)及流行的主要原因[3-4]，結(jié)核病患者服藥依從性也受患者應(yīng)對(duì)方式的影響，積極應(yīng)對(duì)疾病的患者服藥依從性更高[5]。在面對(duì)疾病治療難度大的同時(shí)，結(jié)核病患者還因結(jié)核病的傳染性遭受到不同程度的歧視和排斥[6]，患者常有負(fù)性情緒體驗(yàn)。因此，結(jié)核病患者如何應(yīng)對(duì)疾病以利于疾病控制和減輕心理不適是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。應(yīng)對(duì)是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)潛在壓力事件時(shí)所做出的認(rèn)知、情感及行為反應(yīng)[7]。Feifel等[8]認(rèn)為個(gè)體在面對(duì)疾病時(shí)的應(yīng)對(duì)方式主要有三種，即面對(duì)、回避、屈服。應(yīng)對(duì)作為調(diào)節(jié)應(yīng)激事件結(jié)果的中介變量，患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式可影響疾病的控制與治療進(jìn)程，良好應(yīng)對(duì)方式有利于提高患者的心理承受能力和生活質(zhì)量[9]?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的研究多針對(duì)慢性非傳染性疾病患者，而對(duì)傳染性疾病患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的研究較少，國(guó)外對(duì)結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的研究甚少，且多研究患者的應(yīng)對(duì)模式與患者生活質(zhì)量、社會(huì)支持、焦慮等因素的關(guān)聯(lián)，較少探討患者應(yīng)對(duì)方式的影響因素。本研究對(duì)結(jié)核病患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并探討其影響因素，以期在結(jié)核病患者臨床護(hù)理中尋找可行、有效的方法，幫助結(jié)核病患者建立有效的應(yīng)對(duì)方式，幫助疾病的控制和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 長(zhǎng)沙市某三甲綜合醫(yī)院結(jié)核病區(qū)的結(jié)核病患者，調(diào)查時(shí)間為2014年11月1日—12月31日。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷確診為結(jié)核病患者[10]，并在醫(yī)院進(jìn)行住院治療；意識(shí)清楚，活動(dòng)自如，填表配合。排除標(biāo)準(zhǔn)為：意識(shí)不清，合并其他嚴(yán)重疾病，生命體征不穩(wěn)定。

1.2 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表: 主要調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、結(jié)核病病程、因結(jié)核病住院次數(shù)等。(2)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(medical coping mode questionnaire，MCMQ)：采用最初由Feifel等[11]研制，后經(jīng)沈曉紅等[12]翻譯并修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷為自填問(wèn)卷，包含面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度共20個(gè)條目，問(wèn)卷各條目按1～4級(jí)計(jì)分，總分為20～80分，其中有8個(gè)條目需進(jìn)行反向計(jì)分。各維度得分為各維度所包含條目的累計(jì)得分，其中“面對(duì)”維度8個(gè)條目，總分為8～32分；“回避”維度7個(gè)條目，總分為7～28分；“屈服”維度5個(gè)條目，總分為5～20分。根據(jù)患者的三個(gè)維度的得分進(jìn)行判斷，某個(gè)維度得分越高，患者越傾向于采取這種應(yīng)對(duì)方式。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷的國(guó)內(nèi)常模：常模是由標(biāo)準(zhǔn)化樣本測(cè)試得到的可供比較的標(biāo)準(zhǔn)量數(shù)，是心理學(xué)測(cè)評(píng)中用于比較和解釋測(cè)量結(jié)果的參照標(biāo)準(zhǔn)。本文中的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式國(guó)內(nèi)常模是沈曉紅等[12]以癌癥、糖尿病、心腦血管疾病等各類慢性病患者701例為研究對(duì)象，采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷測(cè)量得出的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 共調(diào)查402例結(jié)核病患者，其中男性、女性分別為262例(65.2%)、140例(34.8%)，平均年齡(44.2±17.7)歲?；颊咧?5例(13.7%)有結(jié)核病家族史，46例近一年有負(fù)性生活事件，已婚者262例(65.2%)，未婚者124例(30.8%)，離異、喪偶及再婚者16例(4.0%)?；颊呒彝ト司率杖?元)<1 000、1 000～、2 000～及≥5 000分別為96例(23.9%)、120例(29.8%)、135例(33.6%)、51例(12.7%)?；颊咧谐擎?zhèn)居住者占59.2%，文化程度為大專及以上者29.4%，獨(dú)居者占11.7%，對(duì)自己病情不了解者占18.2%，醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付者占91.0%，結(jié)核病病程(年)<1、1～、5～及≥10的分別為260例(64.7%)、109例(27.1%)、17例(4.2%)、16例(4.0%)，有11.9%的患者參加了結(jié)核病教育講座，21.4%的患者有并發(fā)癥，78.6%患者合并其他慢性疾病，因結(jié)核病住院次數(shù)最多為15次，≥2次者占51.0%。

2.2 結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式國(guó)內(nèi)常模比較 結(jié)核病患者應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)、回避、屈服三個(gè)維度的得分分別為(18.91±3.05)、(15.49±2.62)、(10.00±3.01)分，與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷的國(guó)內(nèi)常模相比，結(jié)核病患者“面對(duì)”維度得分低于常模(P<0.05)，回避、屈服兩個(gè)維度得分均高于常模(P<0.01)。見(jiàn)表1。

組別面對(duì)回避屈服結(jié)核病患者18．91±3．0515．49±2．6210．00±3．01國(guó)內(nèi)常模19．48±3．8114．44±2．978．81±3．17t2．565．89 6．11P0．01<0．01 <0．01

2.3 結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 分別分析年齡、性別、結(jié)核病病程、因結(jié)核病住院次數(shù)等因素對(duì)結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)、回避、屈服三個(gè)維度得分的影響。

2.3.1.1 面對(duì)維度影響因素分析 結(jié)果顯示，性別、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否參加結(jié)核病教育講座、職業(yè)、病情了解程度、因結(jié)核病住院次數(shù)7個(gè)因素對(duì)面對(duì)維度得分有影響(均P<0.05)。其中女性患者得分高于男性(P=0.016)，城鎮(zhèn)居住患者得分高于農(nóng)村(P<0.001)，參加結(jié)核病教育者得分高于不參加者的得分(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核病患者面對(duì)維度得分單因素分析結(jié)果(n=402)

注：該表僅列出結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式面對(duì)維度單因素分析P<0.05的因素

2.3.1.2 回避維度影響因素分析 回避維度的影響因素為居住方式，獨(dú)居者得分高于合住者得分(P=0.004)。見(jiàn)表3。

2.3.1.3 屈服維度影響因素分析 單因素分析結(jié)果表明年齡、文化程度、病情了解程度、是否有并發(fā)癥、因結(jié)核病住院次數(shù)、結(jié)核病病程、是否參加結(jié)核病教育講座、是否合并其他慢性疾病8個(gè)因素對(duì)患者的屈服維度得分有影響(P<0.05)，其中參加結(jié)核病教育講座者得分較高(P=0.001)，有并發(fā)癥患者得分較高(P=0.007)，合并其他慢病者得分較高(P=0.003)。見(jiàn)表4。

2.3.2 多因素分析 分別以面對(duì)、回避、屈服三個(gè)維度得分為因變量，以各維度單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.05)作為自變量，做逐步多元線性回歸分析，變量賦值情況見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，居住地(b=1.01，P=0.036)、病情了解程度(b=0.55，P<0.001)、是否參加結(jié)核病教育講座(b=1.71，P=0.001)是面對(duì)維度得分的正向影響因素(回歸模型檢驗(yàn)F=12.26，P<0.001)，居住于城鎮(zhèn)、參加結(jié)核病教育講座、對(duì)病情了解程度高會(huì)增加面對(duì)維度得分。居住方式(b=1.06，P=0.008)是影響回避維度得分的主要影響因素(回歸模型檢驗(yàn)F=8.63，P<0.004)，居住方式為獨(dú)居會(huì)增加回避維度得分。屈服維度的主要影響因素有6項(xiàng)(回歸模型檢驗(yàn)F=12.11，P<0.001)，其中因結(jié)核病住院次數(shù)多、病程長(zhǎng)、參加結(jié)核病教育講座、合并其他慢性病會(huì)增加屈服維度得分，病情了解程度高以及文化程度高會(huì)降低屈服維度得分。見(jiàn)表6。

表3結(jié)核病患者回避維度得分單因素分析結(jié)果(n=402)

Table3Univariate analysis on avoidance dimension scores in TB patients (n=402)

因素例數(shù)得分(x±s)FP居住方式 獨(dú)居4716．53±2．258．630．004 合住33515．35±2．64

注：該表僅列出結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式屈服維度單因素分析P<0.05的因素

表4 結(jié)核病患者屈服維度得分單因素分析結(jié)果(n=402)

注：該表僅列出結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式屈服維度單因素分析P<0.05的因素

表5結(jié)核病患者多因素分析變量賦值表

Table5Multivariate analysis variable assignment for TB patients

因素賦值居住地1=城鎮(zhèn)，0=農(nóng)村文化程度1=小學(xué)及初中，2=高中及中專，3=大專及以上居住方式1=獨(dú)居，2=合住是否參加結(jié)核病教育講座1=是，0=否病情了解程度1=不了解，2=部分了解，3=完全了解是否合并其他慢性病1=是，0=否結(jié)核病病程(年)1=<1，2=1～，3=5～，4=≥10

注：僅列出進(jìn)入回歸模型的變量的賦值情況

3 討論

3.1 結(jié)核病患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式 結(jié)核病患者在診斷為結(jié)核病后，會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生不同的心理認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)行為，其應(yīng)對(duì)方式往往會(huì)影響治療效果，因此，了解其應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)況及影響因素對(duì)制定結(jié)核病患者的臨床護(hù)理策略和提升疾病治療效果有重要意義。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核病患者面對(duì)維度得分低于常模，回避、屈服維度得分均高于常模，表明結(jié)核病患者較少采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，而傾向于采用回避、屈服這兩種應(yīng)對(duì)方式?？赡艿脑蚴且环矫姹狙芯恐醒芯繉?duì)象均為住院患者，且有51.0%的患者為多次住院患者，有21.4%的患者合并有其他慢性病，患者病癥多較重，治療難度大，患者對(duì)疾病治愈的期望降低；另一方面由于社會(huì)公眾對(duì)結(jié)核病患者的歧視心理，結(jié)核病患者有較強(qiáng)的病恥感[13]，一定程度上影響了患者的正常社會(huì)生活，而疾病治療也給患者帶來(lái)了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，結(jié)核病患者更傾向于選擇屈服和回避應(yīng)對(duì)方式。

表6 影響結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的多因素分析結(jié)果

3.2 結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的影響因素 Feifel等[11]在研究致命性疾病和非致命性慢性疾病患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式時(shí)，發(fā)現(xiàn)面對(duì)、回避、屈服三種應(yīng)對(duì)策略受疾病種類和患者人口學(xué)因素、心理學(xué)變量的影響。本研究結(jié)果與之相似，結(jié)核病患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式受患者人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素的影響。

3.2.1 結(jié)核病患者人口學(xué)因素對(duì)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式影響 結(jié)核病患者的應(yīng)對(duì)方式受患者居住地、文化程度、居住方式的影響。相比農(nóng)村居住患者，城鎮(zhèn)居住的患者傾向于選擇面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，城鎮(zhèn)居住患者就醫(yī)條件較優(yōu)越，患者對(duì)疾病的治療和護(hù)理持更加積極的態(tài)度。文化程度高的患者，較少選擇屈服應(yīng)對(duì)方式，與莊榮珍等[14]研究結(jié)果一致，文化程度高的患者多能正確認(rèn)識(shí)疾病，對(duì)治療依從性好，且有較好的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，在就醫(yī)和經(jīng)濟(jì)上有更多保障。居住方式主要影響回避維度，獨(dú)居者相比與配偶子女合住的患者獲得的家庭關(guān)懷和支持少，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感和消極情緒，傾向于選擇回避應(yīng)對(duì)方式。提示在臨床護(hù)理中應(yīng)給予患者更多關(guān)懷，建立良好醫(yī)患關(guān)系，對(duì)文化程度低的患者進(jìn)行宣教，普及相關(guān)疾病知識(shí)。

3.2.2 疾病相關(guān)因素對(duì)結(jié)核病患者應(yīng)對(duì)方式的影響 結(jié)核病病程、因結(jié)核病住院次數(shù)、是否合并其他慢性疾病是屈服維度的影響因素。結(jié)核病病程越長(zhǎng)、因結(jié)核病住院次數(shù)越多、合并其他慢性疾病的患者傾向于選擇屈服應(yīng)對(duì)方式，此類患者共同特點(diǎn)是病癥重，治療周期長(zhǎng)，治療難度大，患者長(zhǎng)期受到病痛折磨，生活質(zhì)量較低，導(dǎo)致患者對(duì)疾病治愈的期望降低，并認(rèn)為給家人帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病采取放縱的態(tài)度，此類患者往往對(duì)治療依從性差，不利于結(jié)核病控制和治療。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尤其關(guān)注此類患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，減輕患者負(fù)性情緒，提升患者面對(duì)疾病的勇氣和信心，幫助患者積極應(yīng)對(duì)疾病。

在本研究中，患者對(duì)病情了解程度、是否參加結(jié)核病教育講座對(duì)結(jié)核病患者應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)和屈服維度的影響較大。對(duì)病情了解程度越高，結(jié)核病患者面對(duì)維度得分越高，同時(shí)屈服維度得分越低，表明充分了解自身病情有利于患者采取積極應(yīng)對(duì)的方式。李莉等[15]研究結(jié)果表明，肺結(jié)核患者參加健康教育項(xiàng)目后，面對(duì)維度得分提高，屈服維度得分降低。本研究結(jié)果與此不同，本研究中參加了結(jié)核病教育講座的患者傾向于采用面對(duì)和屈服兩種應(yīng)對(duì)方式?？赡艿脑蚴遣糠只颊邊⒓又v座后，增加了相關(guān)知識(shí)，提高了對(duì)疾病治愈的信心；但由于結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)缺乏正確認(rèn)知，知曉率偏低[16]，部分患者參加講座后可能會(huì)認(rèn)為自身病癥較重，治愈難，這反映了結(jié)核病患者既希望通過(guò)講座來(lái)主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，又可能因病癥重而對(duì)疾病治愈缺乏信心的矛盾心態(tài)。對(duì)此建議有關(guān)的教育講座在內(nèi)容、形式等方面不拘泥于結(jié)核病疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)要注意鼓勵(lì)患者用積極心態(tài)去面對(duì)疾病和生活，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，本研究中結(jié)核病患者傾向于選擇回避、屈服兩種應(yīng)對(duì)方式，較少選擇面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，其應(yīng)對(duì)方式受多種因素的影響。面對(duì)是一種積極的應(yīng)對(duì)方式，有利于患者心理健康和疾病治療，而回避和屈服應(yīng)對(duì)方式均不利于疾病的治療[17]，因而在臨床護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有意識(shí)地幫助患者建立積極應(yīng)對(duì)方式，提升對(duì)治療的依從性，以幫助疾病的控制和治療。本文的局限性主要表現(xiàn)在：(1)本研究?jī)H探討了相關(guān)人口學(xué)因素和疾病因素對(duì)結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的影響，而未涉及心理學(xué)相關(guān)變量，因而不能完整的概括結(jié)核病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的影響因素。(2)研究對(duì)象均為醫(yī)院住院患者，不包含結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和社區(qū)的患者，而住院患者病情多較重，導(dǎo)致結(jié)論外推時(shí)可能受到局限。在今后研究中應(yīng)加強(qiáng)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及社區(qū)的合作，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者病恥感、焦慮等心理學(xué)因素與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式關(guān)系的探討，以幫助結(jié)核病患者應(yīng)對(duì)疾病。

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