陳若蟬(CHEN Ruo-chan),劉振國(LIU Zhen-guo), 2,范學(xué)工(FAN Xue-gong)

(1 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 病毒性肝炎湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖南 長沙 410008； 2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院, 湖南 長沙 410013)

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)的慢性感染已成為備受全球關(guān)注的重要公共健康問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，全世界HCV的感染率約為2.8%，共1.85億例，由其導(dǎo)致的死亡病例約35萬/年。我國2006年全國血清流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計顯示，中國大陸約有560萬慢性HCV感染者。然而，考慮到高危人群和高發(fā)地區(qū)的更多感染者，中國慢性HCV的感染人數(shù)預(yù)估可能為1 000萬例。在慢性HCV感染的情況下，每年肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的發(fā)病率隨著肝纖維化的進(jìn)程而顯著升高，未經(jīng)治療的肝硬化患者HCC的發(fā)病率為2%～8%[1]。而HCV陽性患者20年內(nèi)發(fā)生肝硬化風(fēng)險至少為10%～20%[2]。因此，對于慢性丙型肝炎患者而言，抗病毒治療十分關(guān)鍵，可以減少并發(fā)癥，提高患者生存率。

數(shù)十年以來，以干擾素(interferon，IFN)為基礎(chǔ)的治療方案是慢性HCV感染的標(biāo)準(zhǔn)療法，約50%～60%的患者可以經(jīng)此獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virological response，SVR)。干擾素誘導(dǎo)的SVR可以降低患者罹患HCC風(fēng)險約四倍[3-4]。近五年來，丙型肝炎治療取得了重大突破，采用新的直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral agent,DAA)治療可以在很短的時間內(nèi)(一般為12周)有效清除HCV，有效率高達(dá)95%～99%。該結(jié)果已經(jīng)在大樣本的真實(shí)世界研究(real world evidence, RWE)中得到證實(shí)。隨著DAA在美國、歐洲以及我國的陸續(xù)上市，慢性丙型肝炎的治愈變得觸手可及。因此我們會產(chǎn)生基于總體人群的長期預(yù)期：慢性丙型肝炎進(jìn)展至肝硬化的比例以及需要肝移植的患者數(shù)量將大幅度下降，并且由于病毒感染所致的HCC發(fā)病率也會明顯下降。

然而，近年來陸續(xù)有一些關(guān)于DAA治療丙型肝炎的隊列研究，在觀察藥物療效和不良反應(yīng)的隨訪過程中出乎意料地發(fā)現(xiàn)，DAA治療增加了患者HCC的發(fā)病率，包括原發(fā)性HCC以及復(fù)發(fā)性HCC，但同時另一批研究則報道了相反的結(jié)果[5-10]。目前，學(xué)術(shù)界關(guān)于DAA藥物治療對于肝硬化患者HCC的發(fā)病率，尤其是對HCC的復(fù)發(fā)所產(chǎn)生的影響仍然存在廣泛爭議，對該問題的探討具有重要的臨床意義。

1 DAA對HCC發(fā)病率的影響

由于DAA臨床使用時間較短，目前僅有十余篇關(guān)于DAA對既往無HCC病史的肝硬化患者HCC發(fā)病率的影響的研究報道[5, 6, 10-11]。這些研究大部分為觀察性[11]或回顧性研究[5]，隨訪時間均較短(<1年)，樣本量較小，因此研究結(jié)論的準(zhǔn)確性亟待商榷。其中部分研究[5, 11]報道，DAA治療成功后，HCC的年發(fā)病率約為3%～5%，與未經(jīng)治療的患者HCC發(fā)病率相近[11-12]，但高于干擾素治療人群[3]。然而值得注意的是，由于干擾素本身的藥物副作用，能夠采用干擾素治療的人群肝纖維化程度明顯低于可以使用DAA治療的人群，也就是說，使用DAA治療的患者可能肝纖維化程度及病情更重。同時，也陸續(xù)有一些文獻(xiàn)報道了相反的結(jié)論。來自日本的一項回顧性研究[13]，調(diào)查了77例DAA治療的丙型肝炎患者，平均隨訪年限為4年，發(fā)現(xiàn)DAA組與干擾素組HCC的5年發(fā)病率分別為3.03%和2.19%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認(rèn)為，DAA并不會增加HCC的發(fā)病率。美國華盛頓大學(xué)Kristin教授課題組也報道了相似的結(jié)果，從1999年1月1日—2015年12月31日調(diào)查62 354例患者，分別采用干擾素(58%)、DAA聯(lián)合干擾素(7.2%)，以及單獨(dú)DAA(35%)進(jìn)行治療；研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用干擾素相比，DAA聯(lián)合干擾素或者單獨(dú)使用DAA進(jìn)行治療并不會增加HCC的發(fā)病率[14]。但是，由于這些研究具有樣本量相對較小，隨訪時間較短，基線不平衡，方法學(xué)欠佳等缺陷，對于這些數(shù)據(jù)和結(jié)論應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待。為了深入研究DAA與HCC發(fā)病率之間的關(guān)系，美國麻省總醫(yī)院在全國退伍軍人中開展了一項龐大的隊列研究。這項大型回顧性研究是基于ERCHIVE電子數(shù)據(jù)庫做出的。整個隊列共收入17 836例患者，干擾素組和DAA組患者的SVR分別達(dá)到66.6%和96.2%。在所有接受治療的患者中，DAA組的HCC風(fēng)險并未高于干擾素組[HR1.07；(95%CI：0.55, 2.08)]。在獲得SVR的肝硬化患者中，HCC發(fā)病率、生存率在DAA組和干擾素組無統(tǒng)計學(xué)差異(21.2/1 000人年 vs 22.8/1 000人年，P=0.78，log rankP=0.17)，而未經(jīng)治療的肝硬化患者HCC發(fā)病率增高(45.3/1 000人年)。兩個不同方案的治療組HCC進(jìn)展的可能性低于未治療組(log rankP=0.0004)[15]。此研究同時發(fā)現(xiàn)，DAA一般用于難治性丙型肝炎患者(其中包括干擾素治療失敗或不適宜采用干擾素治療的患者)，該類人群多具有HCC的高危因素，如年齡偏大，肝纖維化嚴(yán)重，高基線水平的甲胎蛋白(AFP)等等，可能導(dǎo)致基線偏差，因此造成部分研究得出DAA組HCC發(fā)病率更高的結(jié)論。文章最后總結(jié)，短期內(nèi)DAA治療與慢性HCV感染的肝硬化患者肝癌發(fā)生風(fēng)險無關(guān)。之前報道的與DAA治療相關(guān)的HCC發(fā)病率較高可能是由于接受DAA治療的患者基線肝癌危險因素較多造成，換言之，DAA方案被更多用于治療肝癌風(fēng)險較高的人群。該研究具有相對充足的樣本量，大量基線特征的長期測量，以及對于HCC基線危險因素的良好控制(如肝硬化，Child-Pugh分期、年齡、糖尿病、酒精濫用史、基線AFP水平)，這些都是上述其它研究所不具備的優(yōu)點(diǎn)，大大增強(qiáng)了結(jié)論的可靠性。但是，此研究也存在一些缺陷，作為一項回顧性研究，隨訪時間相對較短，隨訪人群受限(主要是退伍的男性軍人)。因此，DAA治療對于HCC發(fā)病率的影響仍未有明確的結(jié)論，我們需要一個大型的、前瞻性、長期、多中心研究來判斷使用DAA達(dá)到SVR后的肝硬化患者發(fā)生HCC的真實(shí)風(fēng)險。DAA藥物影響原發(fā)性HCC發(fā)病率的相關(guān)研究匯總見表1。

表1 DAA藥物影響原發(fā)性HCC發(fā)病率的相關(guān)研究匯總

*：單位為‰

2 DAA對HCC復(fù)發(fā)率的影響

除了上述關(guān)于DAA對HCC發(fā)病率的影響外，目前學(xué)術(shù)界還存在一個更有爭議的話題，是基于DAA對已治愈HCC復(fù)發(fā)率的影響。我們將相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)和歸納，見表2。迄今為止，沒有任何的輔助治療手段(包括干擾素治療方案)被證實(shí)可以防止肝癌復(fù)發(fā)，因此，臨床指南中并不推薦某一特定的治療方法用于預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)[12]。目前至少已有三項研究發(fā)現(xiàn)(共包括約140例患者)，HCC患者采用DAA治療后6個月復(fù)發(fā)率高達(dá)25%～30%，這些患者之前通過手術(shù)切除、局部消融、化學(xué)栓塞或肝移植的治療手段均已達(dá)到肝癌的完全治愈[5, 7, 9]。研究觀察發(fā)現(xiàn)，DAA治療后6個月肝癌復(fù)發(fā)率高于預(yù)期的手術(shù)切除復(fù)發(fā)率(≤20%)或化學(xué)消融復(fù)發(fā)率(1年約32%)以及肝移植復(fù)發(fā)率(≤5%)[12, 17]。這些意料之外的結(jié)果為學(xué)術(shù)界對于DAA可能導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險的增加敲響了警鐘，同時也促進(jìn)了大型的前瞻性研究的開展來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的真實(shí)性。部分研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，DAA并不增加HCC復(fù)發(fā)的比例。例如，來自一個法國的前瞻性隊列研究[8]報道，189例既往罹患肝癌患者接受DAA治療后，平均隨訪20個月后復(fù)發(fā)率約為12%。日本的一項研究[18]共納入1 191例HCC患者(其中大部分為肝硬化患者)，經(jīng)過放射治療HCC后，其中27例患者接受DAA治療，38例患者接受干擾素治療，861例患者未治療。其HCC的2年發(fā)病率分別為29.8%(DAA組)vs 52.9%(干擾素組)vs 61.0%(未治療組)，P=0.101，中位隨訪時間為15.6個月。

表2 DAA藥物影響HCC復(fù)發(fā)的相關(guān)研究匯總

N/A：文中無相關(guān)數(shù)據(jù)；*：使用DAA治療的患者中，5例患者中有4例HCC復(fù)發(fā)時間<6個月；#：未使用DAA治療的患者中，5例患者中僅有2例HCC復(fù)發(fā)時間<6個月

3 可能的機(jī)制

關(guān)于DAA影響HCC發(fā)生和復(fù)發(fā)的機(jī)制目前仍缺乏充分的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)。有少量研究認(rèn)為DAA可以影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能，從而減弱對腫瘤的免疫監(jiān)視和控制。由于機(jī)體有效免疫系統(tǒng)的存在，微小的腫瘤原發(fā)灶或不易察覺的復(fù)發(fā)灶一直都處于免疫系統(tǒng)的有力監(jiān)控之中，而HCV的快速根除可能導(dǎo)致機(jī)體免疫監(jiān)視突然減弱或退出，反而有利于孤立腫瘤細(xì)胞增殖生長。Serti等[21]報道DAA治療可以影響固有免疫系統(tǒng)的構(gòu)成，同時，Meissner等[22]也證實(shí)利用索非布韋+利巴韋林達(dá)到HCV清除后，肝內(nèi)II型及III型干擾素及其受體表達(dá)均明顯下調(diào)，這些都對機(jī)體的免疫監(jiān)控產(chǎn)生了負(fù)面影響。

4 小結(jié)

綜上所述，這些研究結(jié)果引發(fā)了學(xué)術(shù)界對于DAA所誘導(dǎo)的SVR對肝癌發(fā)生或復(fù)發(fā)存在潛在影響的密切關(guān)注及討論。我們將相關(guān)研究進(jìn)行歸納總結(jié)，如前所述，迄今為止報道的這些研究或多或少均存在一些影響結(jié)論可靠性的缺陷，包括樣本量較小(使結(jié)果受隨機(jī)誤差的影響)，對患者的隨訪時間較短以及納入研究的患者基線特征明顯偏差等，并且大量已知的報道均非前瞻性研究并缺乏合適的對照組。為了解決這些重要問題，我們需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)DAA對HCC的發(fā)病率或復(fù)發(fā)率的影響。首先，我們需要從大型臨床試驗(yàn)注冊機(jī)構(gòu)獲取大量最新的隨訪數(shù)據(jù)，并進(jìn)行長期追蹤及徹底分析，以監(jiān)測DAA對肝硬化患者肝癌發(fā)病率的影響。另外，研究DAA對肝癌復(fù)發(fā)的影響更為復(fù)雜，因?yàn)榇蟛糠值腄AA藥物試驗(yàn)已排除了肝癌患者的納入。因此，我們應(yīng)當(dāng)設(shè)計合適的大型前瞻性研究針對特定的目標(biāo)人群進(jìn)行監(jiān)測。目前，在得出更為確切的結(jié)論之前，我們認(rèn)為SVR仍然應(yīng)被視為HCV感染的肝硬化患者的首要治療目標(biāo)。

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